廖開森 蔡琦 曹俊杰 陳靜 任黎剛

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，常見治療方法有保守排石、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開放取石、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCN）。輸尿管鏡碎石術(shù)因創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作等優(yōu)點被患者所廣泛接受。輸尿管鏡分為輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡，對于輸尿管上段及腎結(jié)石則需選擇輸尿管軟鏡碎石。由于輸尿管軟鏡置入前需放置輸尿管軟鏡鞘，大部分患者因輸尿管較窄需Ⅰ期留置雙J管2周預(yù)先擴張輸尿管，再行Ⅱ期輸尿管鏡碎石術(shù)。隨著輸尿管鏡手術(shù)越來越成熟，醫(yī)師的手術(shù)技巧不斷提高，可直接行Ⅰ期輸尿管軟鏡碎石術(shù)，提高患者的滿意度。本文探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)（f-URL）Ⅰ期治療上尿路結(jié)石的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月本院402例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，其中237例患者行Ⅰ期碎石，165例患者行Ⅱ期碎石。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前B超、CT等影像學(xué)檢查確診為腎、輸尿管上段結(jié)石；（2）1.0 cm≤結(jié)石長徑≤2.0 cm；（3）無發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)；（4）尿白細胞及尿培養(yǎng)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中導(dǎo)絲進入輸尿管后即見膿性尿液涌出；（2）嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變，完全無法擺截石位；（3）嚴(yán)重尿道狹窄或輸尿管狹窄；（4）存在嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病等明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 所有患者入院后予抗炎、解痙等對癥治療，并完善B超、CT檢查及術(shù)前腎功能評估。Ⅰ期碎石組：氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，輸尿管硬鏡監(jiān)視下找到輸尿管開口，導(dǎo)絲進入輸尿管內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管硬鏡進入輸尿管上段，如為輸尿管上段結(jié)石，盡量將結(jié)石推入腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡，循導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡鞘（12/14F），換電子輸尿管軟鏡通過軟鏡鞘進入輸尿管上段及腎盂，尋找到結(jié)石，予鈥激光擊碎結(jié)石，套石網(wǎng)籃套取較大結(jié)石碎片，退出軟鏡，沿鞘放置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在位后退出軟鏡鞘，沿導(dǎo)絲常規(guī)留置F6雙J管1根。手術(shù)時間嚴(yán)格控制在2 h內(nèi)，術(shù)后第1天拍臥位腹平片查看雙J管位置，術(shù)后2周拔除雙J管，術(shù)后2個月復(fù)查泌尿系CT。Ⅱ期碎石組：氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，輸尿管硬鏡監(jiān)視下找到輸尿管開口，導(dǎo)絲進入輸尿管內(nèi)，沿導(dǎo)絲常規(guī)留置F6雙J管1根。術(shù)后拍臥位腹平片查看雙J管位置。2周后行Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石，碎石方法同Ⅰ期碎石組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)時間、碎石成功率、凈石率、并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時間、總住院費用等。其中并發(fā)癥包括感染性發(fā)熱、輸尿管損傷、石街形成、輸尿管狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各指標(biāo)比較 Ⅰ期碎石組中老年患者、有生育史女性、有排石史及輸尿管鏡手術(shù)史的患者Ⅰ期碎石成功率較高，而＜30歲年輕患者特別是肥胖患者Ⅰ期碎石率成功率較低。見表1。

表1 兩組患者各指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

隨著臨床手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，越來越多的泌尿外科醫(yī)師能夠熟練掌握輸尿管軟鏡技術(shù)，可以從容施行Ⅰ期輸尿管軟鏡碎石術(shù)，從而省掉預(yù)留雙J管這一步驟。一般情況下，7-8/9.5-12F輸尿管硬鏡如能順利進入輸尿管上段，輸尿管軟鏡操作鞘也能置入成功，輸尿管軟鏡碎石術(shù)便可進行。2016年AUA 指南并不推薦術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管，證據(jù)水平為 B 級，因術(shù)前留置雙J 管會增加手術(shù)費用以及降低生活質(zhì)量。Ⅰ期雙J管預(yù)留期間較多患者會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括肉眼血尿、尿路刺激征等，甚至個別患者會出現(xiàn)發(fā)熱［1-2］，Ⅱ期碎石過程中在輸尿管軟鏡下可見腎盂內(nèi)血凝塊、黏膜水腫等影響視野。MADEC等［3］研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可簡化術(shù)前操作，無需常規(guī)放置雙J管，Ⅰ期手術(shù)的成功率及結(jié)石清除率并無明顯下降，臨床效果肯定。

本資料結(jié)果顯示，Ⅰ期碎石組和Ⅱ期碎石組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。導(dǎo)致手術(shù)時間較長的患者主要集中在結(jié)石負荷大、質(zhì)地硬。腎盂-腎下盞漏斗部夾角（IPA）較小的患者碎石成功率低。JESSEN等［4］發(fā)現(xiàn) IPA＜30°不利于對腎下盞結(jié)石的操作，最終延長該例患者手術(shù)時間甚至碎石失敗。Ⅰ期碎石組因輸尿管偏窄置入輸尿管鏡鞘失敗導(dǎo)致Ⅰ期碎石失敗，需置入雙J管準(zhǔn)備Ⅱ期碎石。還有進輸尿管口也需要一定的技巧，部分醫(yī)師在這一步發(fā)現(xiàn)輸尿管口偏窄，輸尿管硬鏡無法進入輸尿管就直接沿導(dǎo)絲留置輸尿管雙J管擬Ⅱ期碎石，有較多患者僅輸尿管口狹窄，輸尿管硬鏡突破輸尿管口后見輸尿管腔增粗，輸尿管硬鏡可順利到達輸尿管上段，從而判斷可以放置輸尿管軟鏡鞘實施Ⅰ期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。只要導(dǎo)絲留置到位，可以嘗試突破輸尿管口，通過旋轉(zhuǎn)、倒置輸尿管硬鏡頭端，多次進鏡失敗再考慮Ⅱ期碎石，有時進輸尿管口需要技巧。如輸尿管末端角度太大，導(dǎo)絲也無法拐彎置入輸尿管內(nèi)，多次導(dǎo)絲試探后輸尿管口有撕裂、黏膜夾層、穿孔等，導(dǎo)絲仍不在位，這個時候要沉著冷靜，可以用電切鏡電切，每一刀要切薄一點，見到凸起紅潤的管狀小孔，一般是正常輸尿管腔道，導(dǎo)絲可順利進入從而成功進行Ⅰ期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。同時，從Ⅰ期置入軟鏡鞘成功并完成碎石的患者中發(fā)現(xiàn)，其中部分患者Ⅰ期碎石成功率較高，分析原因可能與長期排尿阻力增加致輸尿管慢性擴張管腔增粗有關(guān)。有生育史女性，輸尿管管腔較粗，可能與孕激素擴張松弛輸尿管平滑肌有關(guān)。Ⅰ期碎石未成功的31例患者中，＜30歲年輕患者占81%，特別是肥胖患者Ⅰ期碎石率成功率較低。主要是輸尿管偏細無法置入輸尿管軟鏡鞘。兩組凈石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未完全排凈的結(jié)石主要集中在腎下盞，腎盂-腎下盞漏斗部夾角（IPA）較小的患者。李武學(xué)等［5］研究報道腎盞與腎盂長軸的最小夾角（IPA）對 f-URL 清石成功率有影響。輸尿管硬鏡直視下發(fā)現(xiàn)局部明顯狹窄，旋轉(zhuǎn)推進過程仍然困難，表明患側(cè)輸尿管內(nèi)腔細小或有“抱鏡”情況出現(xiàn)，不可暴力推進，否則有可能導(dǎo)致輸尿管撕脫。術(shù)中水壓管理也非常重要，視野清晰的情況下進水量可調(diào)小，術(shù)中關(guān)注軟鏡鞘出水是否通暢，如無出水則盡早結(jié)束手術(shù)，腎盂內(nèi)壓過高則術(shù)后感染性發(fā)熱可能性增加。輸尿管狹窄與置鞘損傷輸尿管、激光燒灼有關(guān)，還與結(jié)石梗阻時間長，長時間局部刺激引起息肉增生有關(guān)。激光碎石時要保證有進出水，良好水循環(huán)可降低局部溫度，從而減少激光熱損傷導(dǎo)致的輸尿管狹窄，同時輸尿管上段結(jié)石最好推入腎盂后行鈥激光碎石術(shù)。如有狹窄可能，則雙J管留置時間應(yīng)延長，甚至3個月，拔管后告知患者每3個月至泌尿科門診復(fù)查B超，防止輸尿管狹窄導(dǎo)致慢性腎積水最終致慢性腎功能衰竭。由于尿石癥10年復(fù)發(fā)率達50%，因此定期復(fù)查非常重要。石街的形成與結(jié)石負荷有關(guān)，結(jié)石負荷越大形成石街可能性越大，結(jié)石負荷大的患者拔管前應(yīng)做CT平掃，查看結(jié)石殘留情況，如有石街形成可能，則可在拔管時清除結(jié)石。總住院時間及住院費用Ⅰ期碎石組較Ⅱ期碎石組有優(yōu)勢，因Ⅱ期碎石組需Ⅰ期留置雙J管，部分患者Ⅰ期行無痛雙J管留置，則需住院1～2 d，2周后Ⅱ期碎石，增加住院時間及費用。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)Ⅰ期治療上尿路結(jié)石的療效可靠，通過術(shù)前分析，有選擇的對患者進行Ⅰ期碎石，既減少患者留置雙J管的時間，又縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用。