吳玲 王冬女 朱華勇 李楊飛 李欣 龐堅(jiān)信 鄭珂 胡安夏 季文斌*

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤［1］，高級別膠質(zhì)瘤（HGG）是成人腦內(nèi)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，二者在影像學(xué)上有較多相似點(diǎn)［2］，由于治療方案差異較大，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷PCNSL和HGG至關(guān)重要。本文回顧性分析二者常規(guī)MRI平掃、增強(qiáng)、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）特點(diǎn)，并測量腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)的ADC值進(jìn)行定量分析，為HGG與PCNSL的鑒別診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年12月本院放射科圖片存檔及通信系統(tǒng)（PACS）中經(jīng)手術(shù)、病理或穿刺證實(shí)的PCNSL和HGG的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無任何免疫系統(tǒng)疾病；（2）掃描前未經(jīng)過放療、化療等治療；（3）術(shù)后病理診斷HGG或PCNSL。排除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有其他系統(tǒng)淋巴瘤。最終納入10例HGG［男4例，女6例；年齡（58.70±12.26）］和10例PCNSL［男7例，女3例；年齡（56.60±9.02）歲］。

1.2 方法 （1）檢查方法：采用美國GE 3.0T Discovery 750 MR機(jī)器，8通道頭線圈，對所有患者行常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及增強(qiáng)掃描。參數(shù)如下：T1WI，TR 1750 ms，TE 24 ms，矩陣 320×256；T2WI，TR 4600 ms，TE 110 ms，矩陣320×320；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列，TR10000 ms，TE70 ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV24 cm×24 cm；DWI序列，b=1000，TR6265 ms，TE101.6 ms，NSA1，矩陣100×100；增強(qiáng)掃描注射造影劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射；以上序列層厚5 mm，層間距1 mm。（2）數(shù)據(jù)測量和分析：應(yīng)用高級圖像后處理工作站GE ADW4.4，使用FunctionTool6.3軟件對所掃描的DWI原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，由經(jīng)過培訓(xùn)的住院醫(yī)師在工作站得到ADC圖，選取病灶最大層面，在病灶強(qiáng)化的實(shí)質(zhì)部分及對側(cè)正常區(qū)域（若對側(cè)無正常腦實(shí)質(zhì)，選取遠(yuǎn)離病灶水腫區(qū)的正常腦組織作為正常對照區(qū)域）分別放置感興趣區(qū)（ROI=32 mm2）測量ADC值的大小，且每次放置時(shí)ROI的大小以及形狀保持一致，放置時(shí)應(yīng)盡量避開出血、壞死、腦溝、腦室以及鄰近的血管等結(jié)構(gòu)，每個(gè)位置的ADC值均測量3次取平均值，以減小隨機(jī)誤差。（3）圖像資料分析：所有患者均由2名主治醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下，通過PACS系統(tǒng)依靠以下定性指標(biāo)進(jìn)行診斷：①病灶數(shù)量；②腫瘤的部位；③腫瘤形態(tài)，有無囊變、壞死、出血、鈣化；④瘤周水腫；⑤信號特點(diǎn)；⑥強(qiáng)化特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床資料

2.2 兩組常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)圖像特點(diǎn) 10例GBM患者共12個(gè)病灶，病灶分布位置主要為額顳頂葉，其中2個(gè)病灶發(fā)生跨中線生長，以中重度水腫為主，12個(gè)病灶均發(fā)生囊變，以內(nèi)部囊變?yōu)橹鳎?個(gè)病灶出現(xiàn)點(diǎn)狀或片子出血，強(qiáng)化特點(diǎn)以花環(huán)樣強(qiáng)化為主，部分呈輕度線樣強(qiáng)化。10例PCNSL組共20個(gè)病灶，病灶分布位置以基底節(jié)區(qū)、丘腦、枕葉等靠近中線區(qū)的位置為主，1個(gè)病灶累及胼胝體、扣帶回跨中線生長，水腫程度多為輕度水腫，3個(gè)病灶出現(xiàn)囊變，未見出血病灶，強(qiáng)化以明顯均勻強(qiáng)化為主，部分出現(xiàn)“握拳征”。見圖1、2。

圖1 左側(cè)海馬膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

2.3 兩組患者DWI信號、ADC值比較 見表2、3。

表2 兩組患者DWI信號比較（n）

圖2 胼胝體壓部淋巴瘤

表3 兩組患者ADC值比較

2.4 病理結(jié)果 HGG鏡下見異型細(xì)胞排列密集，彌漫性分布，見多灶性壞死，周邊腫瘤細(xì)胞放射狀排列，見多量瘤巨細(xì)胞，間質(zhì)血管增生，部分區(qū)出血；僅有3例做基因檢測，其中2例IDH野生型，1例ATRX野生型，TERT 突變型。PCNSL10例均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，鏡下顯示：淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤性生長，細(xì)胞體積大，胞漿較豐富，核大圓形，卵圓形，腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)均勻，核仁明顯，核分裂易見，見大片凝固性壞死組織。

3 討論

本資料顯示，PCNSL與HGG患者平均年齡和性別特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即二者從發(fā)病年齡和性別上很難進(jìn)行鑒別。由于二者的治療方案不同，因此影像學(xué)診斷對于患者的診斷及鑒別診斷尤為重要。PCNSL是指局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和/ 或眼內(nèi)的淋巴瘤。PCNSL占原發(fā)腦腫瘤 3%～6%，＞95%的PCNSL為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，本研究排除系統(tǒng)性淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和AIDS相關(guān)缺陷淋巴瘤［3］。其發(fā)病部位多以中線為主，研究報(bào)道60%～70%為雙側(cè)對稱室管膜下多發(fā)病變，30%～40%為單發(fā)病灶，可位于大腦半球深部、腦室周圍、蛛網(wǎng)膜下腔、胼胝體或小腦，也可累及腦膜［4］。本研究共10例PCNSL患者，有5例患者多發(fā)病變，分布位置以中線為主，與之相符。MRI圖像上，PCNSL具有一定的特征：T1WI呈稍低、T2WI稍高信號，周圍水腫輕，囊變、壞死少見，DWI呈稍高信號，增強(qiáng)后大部分呈明顯均勻強(qiáng)化，可見“握拳征”。病理上PCNSL是乏血供腫瘤，但由于腫瘤呈血管中心型生長方式，腫瘤細(xì)胞侵蝕破壞固有血管，并于血管壁和血管周圍呈袖套狀生長，導(dǎo)致血腦屏障破壞，對比劑滲透入病灶，出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。MILLS等［5］研究表明腦淋巴瘤在組織學(xué)上無明顯的血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、缺乏新生血管生成，血流灌注量也較低。有研究表明［6］，PCNSL增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，可出現(xiàn)臍凹征、握拳征、馬蹄征、尖角征、蝶翼征等多種強(qiáng)化方式，這可能與腫瘤內(nèi)部呈多中心生長相關(guān)。HGG病灶多單發(fā)，部分可跨中線生長，囊變、壞死多見，MRI多表現(xiàn)為信號不均勻，增強(qiáng)后多呈花環(huán)樣強(qiáng)化［7］。本研究10例HGG患者共12個(gè)病灶，2個(gè)病灶跨中線生長，12個(gè)病灶均發(fā)生囊變，以內(nèi)部囊變?yōu)橹鳎?個(gè)病灶出現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀出血，強(qiáng)化以花環(huán)強(qiáng)化為主。與之符合。HGG多呈浸潤性生長，新生腫瘤血管豐富，因此隨著腫瘤的生長內(nèi)部血管不能供應(yīng)增殖的腫瘤細(xì)胞，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)囊變壞死。但當(dāng)腫瘤未發(fā)生壞死、囊變時(shí)，常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)鑒別二者有一定困難。

擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）已被廣泛用于腦腫瘤評估，被認(rèn)為是檢測活組織水分子擴(kuò)散差異的最敏感方法。而DWI所測量的分子運(yùn)動(dòng)是以ADC來表達(dá)，ADC值與腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)密度呈負(fù)相關(guān)［8］。本資料中兩組ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與文獻(xiàn)報(bào)道相似。腫瘤細(xì)胞異型性越高，細(xì)胞越豐富，細(xì)胞體積越大，細(xì)胞間隙變小，則彌散受限。PCNSL的腫瘤細(xì)胞比HGG的排列更密集、核漿比例高、細(xì)胞體積大、細(xì)胞間質(zhì)減少、細(xì)胞外間隙小，導(dǎo)致PCNSL的腫瘤細(xì)胞水分子彌散受限更強(qiáng)，在DWI上信號更高，ADC值低，而HGG的腫瘤呈浸潤性生長，新生腫瘤血管豐富，易出現(xiàn)囊變和壞死，導(dǎo)致DWI信號不均勻，內(nèi)部可見含鐵血黃素沉積，導(dǎo)致信號降低。