葉亞麗 潘連連 包丹妮 朱鳳嬌 林雪丹 胡艷芳 曾萬里

隨著肥胖、Ⅱ型糖尿病、高血壓及代謝綜合征的發(fā)病率增多，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的發(fā)病率持續(xù)上升，已成為第二大慢性肝?。?］，被公認為是隱蔽性肝硬化的常見原因。肝纖維化是機體對各種病因所致反復或持續(xù)肝損傷的一種修復過程，表現為以膠原為主的肝細胞為基質在肝內過多的沉積［2］。如不予有效治療，肝纖維化可進展為肝硬化、肝癌、肝衰竭等終末期肝病。研究報道，血清GP73對不同病因慢性肝病所致的肝纖維化、肝硬化均有更好的診斷價值［3］。FIB4指數能準確預測NAFLD肝纖維化進展程度，可以判斷患者發(fā)生嚴重肝硬化的風險［4］。本文探討血清GP73水平和FIB4指數對NAFLD肝硬化的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2020年9月三門縣人民醫(yī)院經B超診斷為非酒精性脂肪性肝病患者168例，經臨床確診為NAFLD肝硬化46例，男31例，女15例；年齡33～79歲，NAFLD非肝硬化122例，男94例，女28例；年齡29～77歲。同期隨機抽取的體檢健康者200例為對照組，男153例，女47例；年齡28～72歲。NAFLD肝硬化組、NAFLD非肝硬化組與對照組間性別、年齡等比較差異無統計學意義。脂肪肝診斷標準依照2012年中華醫(yī)學會肝臟病學分會發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［5］：具備以下3項腹部超聲表現中的兩項者即可診斷為脂肪肝：（1）肝臟近場場回聲彌漫性增強（“明亮肝”），回聲強于腎臟：（2）肝內管道結構顯示不清：（3）肝臟遠場回聲逐漸衰減。肝纖維化程度診斷：采用肝穿刺活檢將非酒精性脂肪性肝分為無/輕度肝纖維化（F0，F1）為NAFLD非肝硬化組，進展期肝纖維化（F3，F4）為NAFLD肝硬化組。排除標準：①特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病、Ⅰ型糖尿病及其他分型不詳的糖尿病患者；②酒精攝入量男性＞140 g/周，女性＞70 g/周；③ALD、病毒性肝炎、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等導致脂肪肝的特定疾?。虎芩幬?、全胃腸外營養(yǎng)、炎性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肢端肥大癥以及一些與IR相關的綜合征（Mauriac綜合征）等可導致脂肪肝的特殊情況。

1.2 方法 （1）人體學參數測量：所有受試者身高、體重參數均采用同一全自動測量儀。血壓采用全自動血壓測量儀進行測量。（2）B超檢測：由專業(yè)的超聲影像醫(yī)師采用同一超聲診斷儀與3.5 MHz的B超探頭進行上腹部B超檢查，并出具統一的診斷報告。（3）實驗室各指標檢測：清晨空腹采集EDTA-K2抗凝靜脈血2 mL，采用希森美康XE-2100血液分析及配套試劑檢測白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hgb）、血小板（PLT）。采集無抗凝血3 mL，分離血清，采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀及配套試劑檢測總蛋白（TP）、白蛋白（Ab）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血糖（GIU）、谷氨酰酰基轉移酶（GGT）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（Tch）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）。采集無抗凝血3 mL，分離血清，采用新產業(yè)MAGLUMI 2000全自動化學發(fā)光分析儀及相應試劑檢測肝纖維化指標HA、LN、CⅣ、PⅢNP。采集無抗凝血3 mL，分離血清，采用酶聯免疫比色法（ELISA）檢測血清GP73水平。所有項目操作步驟嚴格按照儀器及試劑盒的說明書進行。FIB4指數=年齡×AST/血小板計數×ALT。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計數資料用%表示，用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，多組間比較用方差分析；非正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，用Mann-Whitney U檢驗。采用 Spearman相關性分析GP73和FIB4指數與其他因素的相關性。采用Logistic回歸分析對NAFLD的相關因素進行風險分析。采用ROC曲線分析GP73和FIB4指數對NAFLD肝硬化的診斷效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線特征比較 見表1。

表1 三組基線特征比較

2.2 NAFLD肝硬化相關危險因素分析 通過單因素和多因素Logistic回歸分析結果顯示：血清GP73、FIB4、BMI、ALT和HA、LN、CⅣ、PⅢNP均是NAFLD肝硬化發(fā)生的獨立危險因素（P均＜0.001）。血清GP73的OR 2.982（95%CI 2.450～4.705）；FIB4指數的 OR 2.024（95%CI 1.892～2.247），P＜0.001。

2.3 GP73與FIB4指數及其他相關指標的相關性分析 Spearman相關分析顯示GP73與FIB4指數間呈高度相關（r=0.892，P＜0.001），GP73與 BMI、ALT 和 HA、CⅣ呈均中度正相關（P＜0.05），與LN和PⅢNP無相關性（P＞0.05）。

2.4 NAFLD肝硬化組各項指標的診斷效能 血清GP73水平的AUC為0.894，FIB4指數為0.882。血清GP73水平的最佳cut-off值為136.2 ng/mL時，其敏感性為83%，特異性為92%；FIB4指數最佳cut-off值為1.5時，其敏感性為76%，特異性為92%。見圖1。

圖1 NAFLD肝硬化組的各項指標的ROC曲線

2.5 不同水平的GP73、FIB4指數對NAFLD的風險性分析 依據ROC曲線得出cut-off值分別將GP73、FIB4指數分為兩組，當GP73＜136.2 ng/mL，NAFLD的患病率為16.18%，當GP73≥136.2 ng/mL，NAFLD的患病率可高達83.32%。當FIB4＜1.5，NAFLD的患病率為23.53%，當FIB4≥1.5，NAFLD的患病率可高達76.47%。見圖2。

圖2 不同水平的GP73、FIB4指數對NAFLD的風險性分析

3 討論

NAFLD是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷［6］。其疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝細胞癌［7］。盡管肝活檢組織檢查是診斷肝硬化的金標準，但因其有創(chuàng)性，臨床應用受限。因此，無創(chuàng)診斷肝硬化指標如血清GP73和FIB-4指數等在早期肝硬化診斷中的應用逐漸受到關注。

GP73在正常肝組織中主要表達在膽管上皮細胞，在肝細胞內幾乎不表達。臨床曾將GP73作為原發(fā)性肝癌的診斷指標，但有文獻報道顯示肝硬化患者血清GP73水平也明顯升高［8］。為明確GP73與肝硬化、肝癌的關系，北京大學基礎醫(yī)學院魯鳳民教授團隊將肝細胞癌患者分為合并肝硬化和無肝硬化2組，發(fā)現肝硬化HCC患者血清GP73升高明顯；同時研究發(fā)現，GP73對不同病因所致的肝硬化均有較好的診斷價值［9］。本資料結果顯示：NAFLD肝硬化組患者的血清GP73的結果明顯高于NAFLD非肝硬化組和正常對照組水平，提示血清GP73可能是潛在的診斷肝硬化的良好指標。

在一項有541例NAFLD患者的隊列研究中發(fā)現，與其他非侵入性指標相比較，FIB4指數優(yōu)于NFS和BARD，而且FIB4指數=2.67的陽性預測值為80%，及FIB4指數=1.30有90%的陰性預測值來診斷進展期纖維化［9］。FIB4指數能準確預測NAFLD肝纖維化進展程度，是評估肝纖維化進展的較好指標。本研究結果顯示，NAFLD肝硬化組患者的FIB4指數的結果明顯高于NAFLD非肝硬化組和正常對照組水平，提示FIB4指數可能與NAFLD肝硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關。

多因素Logistic回歸分析中顯示：血清GP73、FIB4、BMI、ALT和肝纖維四項HA、LN、CⅣ、PⅢNP是NAFLD肝纖維化發(fā)生的獨立危險因素，GP73 OR值最高為2.982，其次是FIB4指數，為2.024，均高于其余各指標。表明GP73和FIB4指數是預測NAFLD肝硬化的獨立危險因子。而GP73水平與FIB4指數呈高度的相關，進一步表明這兩指標在NAFLD肝硬化診斷中具有重要意義，從而可能有助于其診斷、預測和病情評估。

為了進一步評估風險指標在NAFLD肝硬化的預測中的作用，ROC曲線結果顯示，血清 GP73水平AUC為0.894，高于其他指標，GP73水平最佳cut-off值為136.2ng/ml時，其診斷NAFLD肝硬化均具有較高的敏感性和特異性，分別達到83.0%和92.0%。其次為FIB4指數，AUC的0.882，最佳cut-off值為1.5。因此，以GP73水平和FIB4指數的cut-off值作為醫(yī)學決定水平用于預測NAFLD肝硬化診斷具有實用價值。綜上所述，血清GP73水平和FIB4指數升高是NAFLD患者發(fā)生肝硬化的獨立風險因子，且對NAFLD肝硬化的早期診斷均具有較高的預測價值。