紀(jì)久雨，魯學(xué)文，楊小亮，何小紅，徐秋貞，劉月江

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 麻醉科，江蘇 南京 210044

胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)具有鎮(zhèn)痛效果佳、可單側(cè)阻滯等優(yōu)勢(shì)，近年來被廣泛用于胸腔鏡手術(shù)麻醉[1]。有研究顯示，TPVB鎮(zhèn)痛效果與胸部硬膜外阻滯接近，胸椎旁神經(jīng)阻滯輔助用于全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)患者有助于降低阿片類藥物用量，抑制術(shù)后痛敏反應(yīng)[2]。TPVB僅阻滯單側(cè)交感神經(jīng)，理論上術(shù)中加用血管活性藥物使用比例較低。臨床實(shí)踐中應(yīng)用TPVB后，部分患者需給予血管活性藥物干預(yù)低血壓[3]。術(shù)中低血壓是全身麻醉后主要不良反應(yīng)，可誘發(fā)術(shù)后心肌缺血、腎損傷甚至腦血管缺血性病變，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4]。本研究旨在探討羅哌卡因聯(lián)合地塞米松TPVB對(duì)全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中升壓及阿片類藥物使用的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)自2020年1月至2021年5月收治的107例全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成胸腔鏡手術(shù)治療；年齡≥18歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受其他類型神經(jīng)阻滯；術(shù)后接受TPVB；神經(jīng)阻滯平面未達(dá)T2/T3與T8/T9；精神系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾??；慢性疼痛病史；酗酒或藥物濫用；麻醉藥物過敏史。根據(jù)不同的麻醉方法將其分為A組(n=53)與B組(n=54)。A組：男性22例，女性31例；平均年齡(58.78±6.10)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.70±2.09)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)43例，Ⅲ級(jí)2例。B組：男性20例，女性34例；平均年齡(58.09±6.52)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.53±2.56)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h。麻醉前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg；開放外周靜脈通路，給予復(fù)方林格氏液10 ml/(kg·h)，監(jiān)測(cè)患者血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiograph，ECG)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)水平。靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)2 mg，側(cè)臥位保證患側(cè)在上。B組在低頻超聲探頭長(zhǎng)軸平面外技術(shù)指導(dǎo)下，完成T3/T4與T6/T7雙位點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯，每點(diǎn)注入麻醉混合液15 ml，組成成分包括0.5%羅哌卡因(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163174)與地塞米松(成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020514)2.5 mg。注射15 min后，針刺確定阻滯平面。麻醉誘導(dǎo)方案：舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203652)0.2～0.5 μg/kg+丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163405)1.5～2.0 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090198)0.15～0.30 mg/kg+艾司洛爾(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093381)1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后，接受雙腔氣管插管。麻醉維持方案：舒芬太尼5～10 μg+丙泊酚3～6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.02～0.60 μg/(kg·min)輸注，保證BIS值維持在40～60范圍內(nèi)；順苯磺酸阿曲庫(kù)銨2～4 mg間斷靜注，右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)0.4 μg/(kg·h)靜注，直至手術(shù)結(jié)束前40 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)。術(shù)式包括肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)及肺葉切除術(shù)；阿片類藥物包括舒芬太尼和瑞芬太尼；升壓藥包括麻黃堿和去氧腎上腺素。術(shù)中升壓藥物使用標(biāo)準(zhǔn)[5]：平均動(dòng)脈壓下降超過麻醉誘導(dǎo)前水平30%，給予麻黃堿(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020544)6 mg靜脈輸注，如無改善再次給藥；麻黃堿給藥2次后，未見明顯改善時(shí)，再給予去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175)50 μg靜脈輸注。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 B組患者術(shù)中尿量、術(shù)中輸液量、切皮后升壓藥物使用比例均顯著高于A組，術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼用量均顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、丙泊酚用量及切皮前升壓藥物使用比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 未追加舒芬太尼亞組與追加舒芬太尼亞組患者傾向性匹配后分析 將性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)式、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量、切皮前后升壓藥使用情況、切皮前舒芬太尼用量、術(shù)中丙泊酚用量及術(shù)中瑞芬太尼用量作為變量進(jìn)行傾向性匹配，將B組患者分為未追加舒芬太尼亞組(n=27)與追加舒芬太尼亞組(n=27)。追加舒芬太尼亞組切皮后升壓藥使用比例顯著高于未追加舒芬太尼亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 未追加舒芬太尼亞組與追加舒芬太尼亞組患者傾向性匹配后分析/例(百分率/%)

3 討論

既往研究顯示，氣管插管后患者低血壓發(fā)生受復(fù)雜因素影響，如年齡、基礎(chǔ)血壓水平及合并基礎(chǔ)疾病等[6]。另有報(bào)道證實(shí)，麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)中早期低血壓可能與年齡、性別、ASA分級(jí)、基線收縮壓水平及椎管內(nèi)麻醉情況有關(guān)[7-8]。此外，是否接受丙泊酚誘導(dǎo)和芬太尼用量均為影響氣管插管后早期低血壓發(fā)生潛在影響因素[9]。本研究結(jié)果顯示，B組切皮后升壓藥物使用比例顯著高于A組，術(shù)中瑞芬太尼用量顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，接受TPVB后全身麻醉胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)中低血壓發(fā)生率顯著增加。胸椎旁間隙位于脊柱兩側(cè)，呈楔形結(jié)構(gòu)，其內(nèi)走行胸神經(jīng)及分支、交感神經(jīng)干等；局部麻醉藥物在此間隙內(nèi)注射能夠有效阻斷上述神經(jīng)[10]。已有研究顯示，TPVB相較于胸段硬膜外阻滯可有效降低全身麻醉患者術(shù)后低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與TPVB單側(cè)阻滯有關(guān)[11]。但本次研究中，接受TPVB的全身麻醉胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低血壓發(fā)生率升高，形成這一現(xiàn)象可能原因?yàn)門PVB能夠同時(shí)阻斷胸神經(jīng)和支配心臟的交感神經(jīng)；交感神經(jīng)被抑制后，患者心肌收縮力及心率顯著下降，同時(shí)交感神經(jīng)受抑制還能夠降低外周血管阻力，進(jìn)而引起血壓下降[12-13]。

切皮前追加舒芬太尼被證實(shí)能夠有效降低手術(shù)操作導(dǎo)致傷害性刺激對(duì)于機(jī)體不利影響[14]。采用TPVB干預(yù)后患者因手術(shù)造成傷害性刺激已得到緩解，切皮前追加舒芬太尼價(jià)值明顯降低；此時(shí)增加阿片類藥物使用僅能提高迷走神經(jīng)張力，無法減輕傷害性刺激對(duì)交感神經(jīng)興奮作用，低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[15-16]。本研究將性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)式、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量、切皮前后升壓藥使用情況、切皮前舒芬太尼用量、術(shù)中丙泊酚用量及術(shù)中瑞芬太尼用量作為變量進(jìn)行傾向性匹配后，亞組分析顯示，追加舒芬太尼亞組切皮后升壓藥使用比例顯著高于未追加舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。舒芬太尼具有直接擴(kuò)張外周血管的效應(yīng)，而TPVB導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制、舒芬太尼輸注誘發(fā)迷走神經(jīng)張力升高及外周血管擴(kuò)張協(xié)同導(dǎo)致術(shù)中升壓藥物使用率增加[17-18]。對(duì)于術(shù)中低血壓臨床處理多通過加快輸液速度補(bǔ)充容量完成[19]。有研究顯示，調(diào)整輸液速率可糾正95%以上低血壓，同時(shí)輸液量增加可導(dǎo)致術(shù)中尿量增加[20-21]。本研究存在一定局限：屬于單中心回顧性研究，無法避免選擇偏倚，還需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究加以確證；以升壓藥物使用反映術(shù)中低血壓發(fā)生情況，但有部分患者通過減淺麻醉等方式完成低血壓干預(yù)，存在術(shù)中低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低估可能。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合地塞米松TPVB用于全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)患者可顯著降低阿片類藥物用量，但術(shù)中低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與TPVB對(duì)于交感神經(jīng)抑制效應(yīng)有關(guān)。