孔令永，陳 雷，陳 焰，張 明，丁 闖，陳騰飛

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院) 1.普外科；2.腫瘤科，江蘇 宿遷 223800

近年來(lái)，直腸癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。因解剖位置較低，70%以上的直腸癌患者為中低位直腸癌，早期常無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)消瘦、便秘，甚至惡病質(zhì)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前，臨床上主要通過(guò)手術(shù)治療低位直腸癌。其中，傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(laparoscopic radical resection of rectal cancer，LS)選擇根部高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)，術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)，以達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)和微小病灶的目的，但也會(huì)破壞近端腸管和吻合口正常血供，出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。近年來(lái)，選擇低位結(jié)扎IMA，即保留LCA的結(jié)腸癌根治術(shù)在臨床得到推廣，因其保留LCA，減輕對(duì)近端結(jié)腸和吻合口血供影響，發(fā)生吻合口瘺等的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。有研究報(bào)道，LS選擇保留或不保留LCA在圍術(shù)期手術(shù)效果、術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率和生存期等方面比較，均未見(jiàn)明顯差異[4]；但兩種術(shù)式在手術(shù)安全性和腫瘤根治性方面仍無(wú)確切定論，國(guó)內(nèi)也缺乏足量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過(guò)比較LS中保留和不保留LCA兩種術(shù)式的近遠(yuǎn)期手術(shù)效果及安全性，旨在為中低位直腸癌術(shù)式選擇提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院自2015年1月至2017年6月收治的行LS的97例中低位直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理活檢證實(shí)為中低位直腸腺癌；(2)均為首次接受手術(shù)治療且符合手術(shù)指征；(3)未合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾病[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前接受過(guò)新輔助放化療或其他腫瘤治療；(2)已出現(xiàn)廣泛腹腔轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(3)既往進(jìn)行急性胃腸疾病手術(shù)；(4)術(shù)后失訪或臨床資料不全。根據(jù)術(shù)中是否保留LCA，將患者分為A組(不保留LCA，n=41)和B組(保留LCA，n=56)。A組中，男性24例，女性17例；平均年齡(57.26±8.70)歲；平均腫瘤長(zhǎng)徑(4.19±1.52)cm；平均距肛緣距離(5.82±2.59)cm；腫瘤類型：隆起型11例、浸潤(rùn)型7例、潰瘍型23例；TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期20例、Ⅲ期8例；病理類型：管狀腺癌26例、乳頭狀腺癌7例、黏液腺癌5例、其他3例。B組中，男性32例，女性24例；平均年齡(58.12±8.83)歲；平均腫瘤長(zhǎng)徑(4.23±1.46)cm；平均距肛緣距離(5.91±2.64)cm；腫瘤類型：隆起型16例、浸潤(rùn)型11例、潰瘍型29例；TNM分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期27例、Ⅲ期12例；病理類型：管狀腺癌36例、乳頭狀腺癌9例、黏液腺癌6例、其他5例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前12 h均禁飲禁食，同時(shí)口服聚乙二醇電解質(zhì)導(dǎo)瀉液和清潔灌腸，于術(shù)前1 h口服抗生素預(yù)防感染。兩組患者均接受全身麻醉處理，常規(guī)氣管插管后取膀胱結(jié)石位，保持患者頭低腳高位于20°～30°。采用“5孔法”操作，操作孔分別位于臍上、兩側(cè)下腹部及兩側(cè)臍旁，長(zhǎng)度分別為1 cm、1 cm及5 mm。穿刺建立12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右氣腹壓力，腹腔鏡全面探查腹腔內(nèi)情況，包括直腸癌大小、部位及浸潤(rùn)范圍等，所有患者均行全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)，所有步驟均參考《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)》進(jìn)行[6]。其中，B組患者保留LCA，于乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)位置，打開(kāi)漿膜并分離至腎前間隙，分別向左側(cè)、頭側(cè)及尾側(cè)繼續(xù)游離擴(kuò)大間隙，期間注意顯露和保護(hù)左側(cè)輸尿管、生殖部位血管及自主神經(jīng)等重要組織，解剖出IMA走向，并徹底清理其根部淋巴和脂肪組織，將血管脈絡(luò)化并充分顯露于術(shù)野，明確LCA走向和位置，于LCA交叉處下方結(jié)扎和切斷IMA，同時(shí)清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)(No.253組)至LCA分叉位置。A組患者不保留LCA，于IMA根部位置直接結(jié)扎并切斷，全面清掃No.253組淋巴結(jié)。切除腫瘤后需重建腸管，保證近端腸管于自然松垂?fàn)顟B(tài)，采用管狀吻合器進(jìn)行端端吻合，吻合術(shù)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)中適當(dāng)游離結(jié)腸脾曲；(2)若吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口血運(yùn)不良，需及時(shí)行臨時(shí)雙腔造口；(3)術(shù)后經(jīng)肛門注氣確保無(wú)吻合口漏。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、游離脾曲率和回腸造口率、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間等圍術(shù)期情況。(2)比較兩組患者的吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄及術(shù)后排尿及性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)、No.253組淋巴結(jié)清掃數(shù)、腸管近端切緣長(zhǎng)度及腸管遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度等術(shù)后病理指標(biāo)。(4)術(shù)后隨訪3年，比較兩組患者術(shù)后1、2、3年的總存活率和無(wú)瘤存活率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者的游離脾曲率和回腸造口率均明顯低于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者的吻合口出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者的吻合口漏、吻合口狹窄、術(shù)后排尿及性功能障礙發(fā)生率均明顯低于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者術(shù)后病理指標(biāo)比較 兩組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)、No.253組淋巴結(jié)清掃數(shù)、腸管近端切緣長(zhǎng)度及腸管遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后病理指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后比較 B組患者術(shù)后1年、2年、3年的無(wú)瘤存活率分別為89.29%(50/56)、78.57%(44/56)、58.93%(33/56)，總存活率分別為94.64%(53/56)、85.71%(48/56)、69.64%(39/56)。A組患者術(shù)后1年、2年、3年的無(wú)瘤存活率分別為90.24%(27/41)、75.61%(31/41)、56.10%(23/41)，總存活率分別為95.12%(39/41)、87.81%(36/41)、73.17%(30/41)。兩組患者的無(wú)瘤存活率、總存活率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1、2。

圖1 兩組患者的無(wú)瘤生存曲線

圖2 兩組患者的生存曲線

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸規(guī)范成熟，TME相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)野更清晰，有利于識(shí)別和保護(hù)血管和盆腔神經(jīng)，提高其有效性和安全性，已成為治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。目前，術(shù)中是否保留LCA是TME治療中低位直腸癌的主要爭(zhēng)議點(diǎn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍是影響惡性腫瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其清掃徹底與否是評(píng)價(jià)腫瘤根治性的重要指標(biāo)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，No.253組淋巴結(jié)作為直腸癌淋巴引流的第3站淋巴結(jié)，研究證實(shí)，隨著直腸癌轉(zhuǎn)移侵襲程度增高，No.253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯提升，其轉(zhuǎn)移也是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素[8-10]。以往高位結(jié)扎IMA不保留LCA能更好地清掃淋巴結(jié)，尤其可整塊清掃No.253組淋巴結(jié)，以提高腫瘤根治效果，且手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單。但李心翔等[11]研究指出，腹腔鏡下低位結(jié)扎IMA保留LCA，術(shù)中視野放大可保證IMA及分支血管裸化，通過(guò)對(duì)IMA與LCA兩血管起始部間淋巴脂肪組織剔除，同樣可達(dá)到徹底清掃No.253組淋巴結(jié)的目的。本研究中兩組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)、No.253組淋巴結(jié)清掃數(shù)、腸管近端切緣長(zhǎng)度及腸管遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度比較，無(wú)顯著差異，提示保留LCA同樣可徹底清掃淋巴結(jié)組織，這可能也與筆者團(tuán)隊(duì)術(shù)中有意識(shí)清掃可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)有關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式圍術(shù)期效果相當(dāng)。同時(shí)，Cirocchi等[12]Meta分析結(jié)果顯示，保留與不保留LCA直腸癌患者的5年存活率比較，無(wú)明顯差異。本研究中，兩組患者的術(shù)后1、2、3年的無(wú)瘤存活率及總存活率比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種術(shù)式術(shù)后預(yù)后效果相似，可能與No.253組淋巴結(jié)本身轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)。

吻合口瘺是TME術(shù)后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，可繼發(fā)腹腔感染、糞性腹膜炎，是患者短期死亡的重要因素，而吻合口血供與張力是吻合口瘺發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)是指橫結(jié)腸與降結(jié)腸相應(yīng)的邊緣動(dòng)脈弓在脾曲的吻合點(diǎn)。有研究報(bào)道，Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)薄弱類患者術(shù)中如不保留LCA，將嚴(yán)重影響近端腸管血供，增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。人群中存在Riolan弓比例僅占40.0%左右，高位結(jié)扎IMA不保留LCA，將切斷LCA及其上升支，嚴(yán)重削弱其所支配的降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲血供，影響吻合口愈合；而低位結(jié)扎IMA保留LCA，同時(shí)保留了LCA上升支，有利于保證近端結(jié)腸殘端血供。Komen等[14]研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA組的結(jié)腸灌注情況更好，能保證近端結(jié)腸更多血供，保留足夠長(zhǎng)度近端結(jié)腸，有利于降低吻合口張力，實(shí)現(xiàn)無(wú)張力吻合。本研究結(jié)果顯示，B組患者的吻合口漏和吻合口狹窄發(fā)生率均低于A組，證實(shí)保留LCA手術(shù)的安全性更高，與Komen等[14]報(bào)道結(jié)果基本一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，B組患者的游離脾曲率和回腸造口率均明顯低于A組，這與保留LCA患者保留了更長(zhǎng)近端結(jié)腸，減輕吻合口張力，保證了近端結(jié)腸血供有關(guān)。李兆朋等[15]研究指出，TME術(shù)后3個(gè)月約有18.7%～46.2%的患者存在射精功能障礙，約12.5%～42.3%患者出現(xiàn)排尿障礙。本研究中，B組患者的術(shù)后排尿及性功能障礙發(fā)生率明顯低于A組，提示保留LCA手術(shù)安全性更高，考慮與IMA血管鞘內(nèi)無(wú)自主神經(jīng)，而保留LCA手術(shù)沿IMA根部血管鞘內(nèi)解剖，從而更好保護(hù)周圍神經(jīng)免受損傷有關(guān)。

綜上所述，LS中保留LCA，不僅可到達(dá)與切除LCA相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期手術(shù)效果，同時(shí)，更有利于保證近端腸管和吻合口血供，減少吻合口瘺、排尿及性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。