朱曉明，錢中良，邱潔瑜，王 薇，黃勇先，紀(jì)木火

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院 心內(nèi)科，江蘇 無錫 214000；2.無錫市第九人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214000

近年來，以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)為代表的介入手術(shù)在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的治療中獲得廣泛應(yīng)用，并取得了令人滿意的治療效果，但患者術(shù)后主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)的發(fā)生已成為影響整體臨床獲益的關(guān)鍵原因[1-2]。有研究報(bào)道，復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌改變廣泛參與到AMI的發(fā)生發(fā)展中，其中，發(fā)病后血壓水平異常往往是機(jī)體心血管及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變直接導(dǎo)致的結(jié)果[3]。還有研究提示，AMI患者PCI前的收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)水平可能影響患者住院期間死亡率及全因死亡率[4-5]。本研究旨在探討AMI患者介入術(shù)后MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與基礎(chǔ)血壓之間的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院自2018年8月至2020年6月收治的97例接受PCI的AMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為AMI；順利完成PCI；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期腎??；凝血功能障礙；惡性腫瘤；全身嚴(yán)重感染無法控制。根據(jù)基線SBP和舒張壓(diastolicbloodpressure，DBP)水平，將患者五分位分組：SBP五分位1～5組分別對應(yīng)水平為血壓≤107 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(A組)、108～113 mmHg(B組)、114～124 mmHg(C組)、125～147 mmHg(D組)、血壓≥148 mmHg(E組)；DBP五分位1～5組分別對應(yīng)水平為血壓≤62 mmHg(a組)、63～69 mmHg(b組)、70～76 mmHg(c組)、77～83 mmHg(d組)、血壓≥84 mmHg(e組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 查閱病歷，記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史、接受治療情況、心臟功能指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。術(shù)后隨訪以電話、微信或門診復(fù)查等方式完成，中位隨訪時(shí)間為36(13～87)個(gè)月，記錄全因死亡、再次血運(yùn)重建、卒中、因心力衰竭入院、再發(fā)心絞痛及再發(fā)心肌梗死[6]。

2 結(jié)果

2.1 血壓五分位亞組臨床資料比較 SBP和DBP五分位亞組的體質(zhì)量指數(shù)、既往原發(fā)性高血壓比例、基線心率、高密度脂蛋白膽固醇水平、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～2。

表1 SBP五分位亞組臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 血壓五分位亞組MACCE發(fā)生情況比較 A組、E組的MACCE總發(fā)生率高于B組、C組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。a組、e組的MACCE總發(fā)生率高于b組、c組、d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 SBP五分位亞組MACCE發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

表4 DBP五分位亞組MACCE發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 AMI患者介入術(shù)后MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Cox回歸分析 基線SBP≤107 mmHg或≥148 mmHg、基線DBP≤62 mmHg或≥84 mmHg是AMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

2.4 基礎(chǔ)血壓水平對AMI患者介入術(shù)后MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值 E組(SBP≥148 mmHg)預(yù)測AMI患者介入術(shù)后MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積最高，為0.850(95%可信區(qū)間0.773～0.928)，最佳截?cái)嘀禐?53 mmHg時(shí)的敏感度和特異度分別為0.907和0.711；A組(SBP≤107 mmHg)和a組(DBP≤62 mmHg)預(yù)測AMI患者介入術(shù)后MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積分別為0.804(95%可信區(qū)間0.708～0.885)、0.766(95%可信區(qū)間0.662～0.859)，最佳截?cái)嘀禐?01 mmHg、58 mmHg時(shí)的敏感度分別為0.866、0.835，特異度分別為0.732、0.753；e組(DBP≥84 mmHg)預(yù)測AMI患者介入術(shù)后MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積最低，為0.722(95%可信區(qū)間0.624～0.821)，最佳截?cái)嘀禐?9 mmHg時(shí)的敏感度和特異度分別為0.804和0.773。見圖1。

表2 DBP五分位亞組臨床資料比較/例(百分率/%)

圖1 基礎(chǔ)血壓水平預(yù)測AMI患者介入術(shù)后MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線

3 討論

AMI發(fā)病后，機(jī)體因病理性應(yīng)激反應(yīng)引起交感神經(jīng)亢奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高，這是AMI后心輸岀量下降的代償改變[7]。有研究證實(shí)，SBP水平升高可在一定程度上改善心功能，但如果交感神經(jīng)長期處于異常激活狀態(tài)，則可能導(dǎo)致室壁張力升高，加重心律失常；此外，AMI患者術(shù)前血壓水平降低還能夠有效減輕心臟后負(fù)荷，促進(jìn)心功能恢復(fù)，但下降幅度過大會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血流灌注[8-9]。AMI患者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備水平相較于正常健康人群下降明顯，即使血運(yùn)重建成功后仍可因其他因素造成冠狀動(dòng)脈缺血[10-11]。

本研究結(jié)果顯示：SBP和DBP五分位亞組的體質(zhì)量指數(shù)、既往原發(fā)性高血壓比例、基線心率、高密度脂蛋白膽固醇水平、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、E組的MACCE總發(fā)生率高于B組、C組、D組，a組、e組的MACCE總發(fā)生率高于b組、c組、d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，基線SBP和DBP過低或過高均會(huì)增加AMI患者介入術(shù)后MACCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SBP是反映人體心輸出量及全身外周阻力水平的重要指標(biāo)，低SBP水平往往預(yù)示心源性休克患者心輸出量和介入術(shù)前心肌灌注儲(chǔ)備能力不佳，進(jìn)而導(dǎo)致住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)上升[12-13]；而高SBP水平則易引起外周血管及心臟壓力增加，AMI可反饋性刺激血壓升高[14]。DBP水平是決定冠狀動(dòng)脈血流灌注的關(guān)鍵因素，其中，脈壓增寬和冠狀動(dòng)脈血流灌注下降時(shí)，收縮末期逆行主動(dòng)脈波恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致DBP水平異常，增加MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。既往研究顯示，接受過介入手術(shù)治療的AMI患者發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)與血壓水平具有相關(guān)性[16-17]；其中，AMI患者基線SBP水平維持在141～159 mmHg時(shí)整體死亡率及MACCE發(fā)生率更低，且SBP>130 mmHg者預(yù)后優(yōu)于SBP<120 mmHg[14]。本研究結(jié)果顯示：基線SBP≤107 mmHg或≥148 mmHg、基線DBP≤62 mmHg或≥84 mmHg是AMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；E組(SBP≥148 mmHg)預(yù)測AMI患者介入術(shù)后MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積最高，為0.850，A組(SBP≤107 mmHg)、a組(DBP≤62 mmHg)ROC曲線下面積分別為0.804、0.766，e組(DBP≥84 mmHg)ROC曲線下面積最低，為0.722。即基線SBP≤107 mmHg或≥148 mmHg、基線DBP≤62 mmHg或≥84 mmHg均對AMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACCE具有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，基線SBP≤107 mmHg或≥148 mmHg、基線DBP≤62 mmHg或≥84 mmHg是AMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素，具有較高的預(yù)測價(jià)值。