苗家園，劉 強(qiáng)，張成虎，趙曉波，徐渭賢，鄭志遠(yuǎn)

唐山市婦幼保健院 小兒外科，河北 唐山 063000

急性闌尾炎為外科常見(jiàn)急腹癥之一，兒童因解剖生理特征導(dǎo)致更易出現(xiàn)急性感染發(fā)作，且以6～12歲較為多見(jiàn)，發(fā)病率隨年齡增加而升高[1]。急性胰腺炎患兒因年齡較小、病史難以準(zhǔn)確采集、臨床表現(xiàn)不典型及體格檢查配合度差，導(dǎo)致臨床誤診率較高[2]；對(duì)于該類患者應(yīng)盡早行急診手術(shù)切除闌尾。既往研究顯示，急性闌尾炎急診術(shù)后切口感染發(fā)生率可達(dá)8%～30%，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后[3]。但對(duì)于導(dǎo)致兒童急性闌尾炎急診手術(shù)切口感染發(fā)生潛在危險(xiǎn)因素尚無(wú)定論[4]。本研究回顧性分析了自2017年1月至2020年12月唐山市婦幼保健院收治的行急診手術(shù)治療兒童急性闌尾炎患兒的臨床資料，旨在探討兒童急性闌尾炎急診手術(shù)切口感染發(fā)生危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取唐山市婦幼保健院自2017年1月至2020年12月收治的382例接受急診手術(shù)治療的急性闌尾炎患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診急性闌尾炎；年齡≤14歲；行急診手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前合并其他類型感染；先天畸形；近4周內(nèi)服用抗感染藥物。根據(jù)患兒住院期間是否發(fā)生切口感染將其分為感染組(n=22)與非感染組(n=360)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采集切口感染區(qū)域分泌物，根據(jù)相關(guān)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程完成病原菌分離及培養(yǎng)鑒定。切口感染判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]：術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫熱痛，且局部皮膚溫度升高，早期產(chǎn)生硬結(jié)觸痛，繼而出現(xiàn)波動(dòng)感，后出現(xiàn)破潰溢膿，并伴有切口延期愈合。記錄并比較兩組患兒年齡、性別、病程、術(shù)前使用抗生素情況、合并闌尾穿孔情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)式、切口探查情況、切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及腹腔引流管留置情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口感染區(qū)域病原菌培養(yǎng)資料分析 382例接受急診手術(shù)治療的急性闌尾炎患兒中，切口感染發(fā)生率為5.76%(22/382)。切口分泌物分離培養(yǎng)病原菌共27株：革蘭氏陰性菌21株(大腸埃希菌17例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，鮑氏不動(dòng)桿菌1例)；革蘭氏陽(yáng)性菌6株(金黃色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌1例)。

2.2 兩組患者一般資料與術(shù)前情況比較 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、病程、術(shù)前使用抗生素、合并闌尾穿孔均與兒童急性闌尾炎急診手術(shù)切口感染發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料與術(shù)前情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)式、切口探查情況、切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流管留置情況均與兒童急性闌尾炎急診手術(shù)切口感染發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析/例(百分率/%)

2.4 多因素Logistic回歸分析 病程>24 h、手術(shù)操作時(shí)間>1 h、術(shù)中出血量>30 ml、術(shù)后腹腔引流管留置、合并闌尾穿孔、術(shù)前使用抗生素均為兒童急性闌尾炎急診手術(shù)切口感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.5 相關(guān)因素對(duì)兒童急性闌尾炎急診手術(shù)切口感染預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)危險(xiǎn)因素的權(quán)重進(jìn)行賦值：病程>24 h、手術(shù)操作時(shí)間>1 h、術(shù)前使用抗生素分別對(duì)應(yīng)1分；術(shù)中出血量>30 ml、術(shù)后腹腔引流管留置、合并闌尾穿孔分別對(duì)應(yīng)2分?？偡譃?分。繪制賦值評(píng)分預(yù)測(cè)切口感染的ROC曲線見(jiàn)圖1。ROC曲線下面積為0.898(95%可信區(qū)間0.430～0.952)，以7分為截?cái)嘀档拿舾卸?、特異度分別為0.901、0.804。

圖1 相關(guān)因素預(yù)測(cè)兒童急性闌尾炎急診手術(shù)切口感染的ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果中，382例患兒急診手術(shù)切口感染發(fā)生22例，發(fā)生率為5.76%，與既往報(bào)道結(jié)果基本一致[6]。進(jìn)一步進(jìn)行單因素和多因素分析結(jié)果證實(shí)，病程>24 h、手術(shù)操作時(shí)間>1 h、術(shù)中出血量>30 ml、術(shù)后腹腔引流管留置及合并闌尾穿孔是兒童急性闌尾炎急診手術(shù)切口感染發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。急性闌尾炎患兒病程越長(zhǎng)，出現(xiàn)細(xì)菌感染概率越高，腹腔甚至全身感染加重風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后切口感染發(fā)生率增加[7]。另外，病程越長(zhǎng)，患兒的病情越嚴(yán)重，病理變化越明顯，促進(jìn)了細(xì)菌繁殖，腹腔壓力增大，增加了治療難度，也會(huì)提高術(shù)后切口感染發(fā)生率[8]。手術(shù)切割范圍擴(kuò)大及術(shù)中牽拉可導(dǎo)致局部組織抵抗力下降，導(dǎo)致局部壞死液化風(fēng)險(xiǎn)升高，進(jìn)而造成切口感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)一方面使得手術(shù)部位組織缺血缺氧損傷加重，另一方面會(huì)增加外界病原菌侵入切口可能。有研究顯示，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)有更多的空氣中細(xì)菌和切口附近毛囊內(nèi)細(xì)菌隨汗液排入切口，增加了術(shù)后切口感染發(fā)生概率[10]。術(shù)中出血量增加可造成局部缺血和液化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，同時(shí)血液為病原菌最佳培養(yǎng)基之一[11]。術(shù)后腹腔引流管留置可導(dǎo)致引流液經(jīng)腹壁組織間隙侵入切口風(fēng)險(xiǎn)升高，而切口敷料更換次數(shù)增加會(huì)使得切口感染更易發(fā)生[12-13]。闌尾穿孔發(fā)生后大量病原菌進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染加重，切口污染概率隨之升高，同時(shí)感染加重和手術(shù)導(dǎo)致免疫力下降增加切口感染發(fā)生可能[14-15]?；颊咝g(shù)前使用抗生素易引起病原菌耐藥，從而影響術(shù)后抗生素的使用效果，無(wú)法起到有效的抗感染效果，因此造成切口感染風(fēng)險(xiǎn)增大。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生切口感染患兒切口分泌物分離培養(yǎng)病原菌共27株，包括革蘭氏陰性菌21株與革蘭氏陽(yáng)性菌6株。這提示，兒童急性闌尾炎術(shù)后切口感染主要為革蘭氏陰性菌導(dǎo)致。筆者認(rèn)為，在治療時(shí)應(yīng)首選針對(duì)革蘭氏陰性菌廣譜抗生素，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。本研究結(jié)果中大腸桿菌感染比例較高，這可能與研究中收治患兒接受手術(shù)時(shí)病程較長(zhǎng)，且均為開放手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中污染切口可能性較高有關(guān)[16-17]。有研究顯示，因相對(duì)特殊解剖生理特點(diǎn)及臨床癥狀表現(xiàn)，兒童急性闌尾炎患兒往往病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早行手術(shù)治療[18-19]。急性闌尾炎手術(shù)主要分為開腹與腹腔鏡切除術(shù)兩類。本研究結(jié)果顯示，接受腹腔鏡手術(shù)治療患兒術(shù)后切口感染率顯著低于開放手術(shù)，與既往報(bào)道結(jié)果相符[20-23]。對(duì)于急性闌尾炎患兒采用急診腹腔鏡手術(shù)治療可在保證手術(shù)視野滿意和緩解醫(yī)源性疼痛基礎(chǔ)上，避免粘連性腸梗阻和腹腔殘余感染發(fā)生。盡管未證實(shí)術(shù)式對(duì)于兒童急性闌尾炎患者急診手術(shù)后切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響，但在手術(shù)操作技巧熟練和經(jīng)濟(jì)條件允許情況下，對(duì)于急性闌尾炎患兒應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)治療。此外，繪制賦值評(píng)分預(yù)測(cè)切口感染的ROC曲線下面積為0.898(95%可信區(qū)間0.430～0.952)，以7分為截?cái)嘀档拿舾卸?、特異度分別為0.901、0.804。這提示，結(jié)合患者實(shí)際情況依據(jù)賦分標(biāo)準(zhǔn)得到的評(píng)分對(duì)切口感染有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，病程>24 h、手術(shù)操作時(shí)間>1 h、術(shù)中出血量>30 ml、術(shù)后腹腔引流管留置、合并闌尾穿孔及術(shù)前使用抗生素的兒童更易在急性闌尾炎急診手術(shù)后出現(xiàn)切口感染。但本研究納入樣本量較少，且屬于單中心回顧性報(bào)道，無(wú)法完全排除混雜因素影響，仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步確證。