孫愛嬌，汪衛(wèi)兵，陳 靜，陳海燕，劉 凱，徐 宣

安慶市立醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.麻醉科，安徽 安慶 246000

心臟重癥監(jiān)護(hù)室(cardiac intensive care unit，CCU)行無創(chuàng)通氣的患者常需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。右美托咪定為選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，因其具有易喚醒、無認(rèn)知功能損害及呼吸抑制發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于CCU患者的鎮(zhèn)靜。有研究證實，與咪達(dá)唑侖、丙泊酚相比，右美托咪定能為CCU機(jī)械通氣患者提供良好的輕到中度鎮(zhèn)靜，而且能縮短機(jī)械通氣時間，但右美托咪定的不良反應(yīng)如心動過緩、低血壓等明顯增加[1]，且呈劑量依賴性[2-3]，對于CCU患者非常不利。右美托咪定適合的鎮(zhèn)靜劑量尚未達(dá)成共識，不同的研究提供了不同的劑量參考[4-5]。本研究采用Dixon序貫法測定右美托咪定預(yù)防CCU患者行無創(chuàng)通氣時躁動的平均有效劑量(median effective dose，ED50)及95%有效量(ED95)，旨在為CCU患者的無創(chuàng)通氣提供適合的鎮(zhèn)靜劑量。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安慶市立醫(yī)院自2019年4月至2020年3月收治的60例擬行無創(chuàng)通氣的CCU患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭或呼吸衰竭擬行無創(chuàng)通氣者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、顯著心動過緩或三度房室傳導(dǎo)阻滯者；大面積腦梗死者；嚴(yán)重腎功能不全者。根據(jù)是否發(fā)生鎮(zhèn)靜期躁動將其分為A組(發(fā)生鎮(zhèn)靜期躁動組，n=29)與B組(未發(fā)生鎮(zhèn)靜期躁動組，n=31)。A組：男性18例，女性11例；平均年齡(55±8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(62±7)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級7例。B組：男性22例，女性9例；平均年齡(61±12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(65±8)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均行多功能監(jiān)護(hù)儀(MP40，Philips公司，荷蘭)連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)及血氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)。右美托咪定輸注方法：右美托咪定0.2 mg用0.9%生理鹽水稀釋至50 ml。第1例患者采用右美托咪定0.8 μg/(kg·h)恒速輸注，其后各患者的右美托咪定的劑量依序貫法進(jìn)行選擇。右美托咪定輸注60 min后，如果患者的鎮(zhèn)靜躁動評分(riker sedation-agitation score，RSAS)<5分為有效劑量，下一位患者取低一級劑量。如果患者的RSAS>5分為無效劑量，下一位患者取高一級劑量，相鄰級別的藥物劑量差為0.1 μg。RSAS評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 RSAS評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo) 以實施鎮(zhèn)靜前的MAP、HR作為基礎(chǔ)值，記錄鎮(zhèn)靜開始后60 min內(nèi)的MAP及HR的變化，并記錄所有患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、低血壓及心動過緩發(fā)生比例。

2 結(jié)果

2.1 右美托咪定的Dixon序貫劑量 根據(jù) Dixon-Massey公式計算，CCU患者行無創(chuàng)通氣右美托咪定預(yù)防其躁動的ED50為0.51 μg/(kg·h)(95%可信區(qū)間0.39～0.63)。所有患者右美托咪定的Dixon序貫劑量見圖1。

圖1 右美托咪定的Dixon序貫法劑量圖

2.2 右美托咪定預(yù)測CCU患者無創(chuàng)通氣躁動的劑量反應(yīng)曲線 CCU患者行無創(chuàng)通氣時，利用Probit回歸預(yù)測右美托咪定預(yù)防其躁動的ED95為0.84 μg/(kg·h)(95%可信區(qū)間0.69～1.68)。右美托咪定的劑量反應(yīng)曲線見圖2。

圖2 右美托咪定預(yù)測CCU患者無創(chuàng)通氣躁動的劑量反應(yīng)曲線

2.3 兩組患者行無創(chuàng)通氣后各時間點(diǎn)的MAP、HR、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 B組患者通氣后30、45、60 min的MAP、HR均低于A組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者行無創(chuàng)通氣后各時間點(diǎn)的MAP、HR、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制等并發(fā)癥。B組心動過緩發(fā)生率分別為61.3%(19/31)，顯著高于A組的20.7%(6/29)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

右美托咪定靜脈注藥后，一般起效時間為10～15 min，達(dá)峰時間25～30 min，因此30 min內(nèi)不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮(zhèn)靜過度，從而產(chǎn)生呼吸抑制[7]。本研究觀察兩個峰效時間(60 min)，右美托咪定足夠起效,此時如果患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜躁動則為無效劑量，根據(jù)序貫法則下一例患者采用高一級的劑量，如果患者并未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜躁動則為有效劑量，下一例患者采用低一級的劑量。有研究證實，右美托咪定能提供良好的的鎮(zhèn)靜，并且縮短總體CCU的停留時間[8]，縮短氣管插管帶管時間，但右美托咪定引起的心動過緩是否增加患者整體病死率還需進(jìn)一步研究[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，與咪達(dá)唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜相比，右美托咪定的相關(guān)病死率更低[10-11]。

大量研究證實，無論是小手術(shù)或有創(chuàng)操作，右美托咪定均能提供良好的鎮(zhèn)靜水平，但會增加與劑量相關(guān)的并發(fā)癥如心動過緩及低血壓等[12-14]。右美托咪定引起的心動過緩是血管舒縮中樞受體被激活，去甲腎上腺素合成減少，引起副交感效應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示，B組心動過緩發(fā)生率分別為61.3%(19/31)，顯著高于A組的20.7%(6/29)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明，右美托咪定可有效預(yù)防CCU患者行無創(chuàng)呼吸時的躁動但常伴隨心動過緩發(fā)生，圍鎮(zhèn)靜期要加強(qiáng)監(jiān)測以防止患者心動過緩的發(fā)生。利用Dixon序貫法測定ED50具有樣本量小且結(jié)果確切等優(yōu)點(diǎn)，其初始劑量和相鄰間隔劑量是影響結(jié)果的重要因素。Kang等[16]研究證實，右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)持續(xù)輸注，能明顯降低蘇醒期躁動發(fā)生率。右美托咪定是選擇性ɑ2腎上腺素能受體激動劑，具“可喚醒的鎮(zhèn)靜”及較少的呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)[17-18]，被推薦為CCU患者鎮(zhèn)靜的首選藥物[19]。右美托咪定的輸注劑量是影響MAP與HR的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者通氣后30、45、60 min的MAP、HR均低于A組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，ED50不僅有效預(yù)防CCU患者行無創(chuàng)通氣的躁動，而且可維持患者圍鎮(zhèn)靜期MAP與HR穩(wěn)定，并增加Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

本研究不足之處在于利用Probit回歸預(yù)測ED95，根據(jù)Dixon序貫法，只有較少的樣本量出現(xiàn)在95%有效量上，如0.8 μg的劑量點(diǎn)僅有4個，所以其預(yù)測的數(shù)值會有偏差。盡管如此，Probit回歸仍為預(yù)測ED95最有效的方法之一[20-21]。此外，在統(tǒng)計心動過緩的發(fā)生率并沒有設(shè)置對照組，樣本量較小，統(tǒng)計結(jié)果會有偏差。

綜上所述，右美托咪定可有效預(yù)防CCU患者行無創(chuàng)通氣時的躁動，心動過緩是圍鎮(zhèn)靜期的主要并發(fā)癥。本研究提供的ED50和ED95，均可有效預(yù)防CCU患者行無創(chuàng)通氣時的躁動，但也要警惕圍鎮(zhèn)靜期心動過緩的發(fā)生。