彭文清，徐月文，唐良霞，邵衛(wèi)衛(wèi)，胡雪松，張麗麗，吳 勇

宣城市中心醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 宣城 242000

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)患者中，約30%可能出現(xiàn)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，一般伴隨多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1-2]。膿毒癥屬于AKI最常見(jiàn)原因之一，可對(duì)ICU患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[3]。當(dāng)前，臨床主要采取連續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)方式治療AKI，其基本原理為過(guò)濾液體溶質(zhì)。相較于常規(guī)血液透析治療，CRRT提供了良好的心血管耐受性，可通過(guò)最小血漿滲透壓水平變化，更好控制機(jī)體代謝情況，對(duì)電解質(zhì)紊亂、水分與酸堿平衡進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，同時(shí)緩慢清除流體，予以更好營(yíng)養(yǎng)支持[4]。CRRT劑量主要指單位時(shí)間之內(nèi)應(yīng)用置換液的量[5]。現(xiàn)階段臨床尚未明確 CRRT濾過(guò)劑量標(biāo)準(zhǔn)，其最佳劑量一直存在爭(zhēng)議。尋找最佳劑量對(duì)改善患者預(yù)后以及提升資源利用率具有重要意義。本研究主要探討CRRT不同濾過(guò)劑量在重癥合并AKI患者治療中的應(yīng)用效果，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宣城市中心醫(yī)院ICU自2019年4月至2020年9月收治的84例重癥合并AKI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受機(jī)械通氣治療；符合AKI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；具有CRRT適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙或者活動(dòng)性出血；由于血管原因不能建立較為合適血管通路；既往有腎替代治療史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為低劑量組、中劑量組與高劑量組，每組各28例。低劑量組：男性16例，女性12例；平均年齡(60.78±8.92)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.35±2.34)kg/m2。中劑量組：男性15例，女性13例；平均年齡(59.94±8.63)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.47±2.36)kg/m2。高劑量組：男性18例，女性10例；平均年齡(61.35±9.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.68±2.32)kg/m2。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 患者CRRT治療選擇連續(xù)性血液靜-靜脈透析法，連續(xù)治療12 h。在股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管(購(gòu)自廣東百合醫(yī)療)；采取連續(xù)血液凈化機(jī)(購(gòu)自安徽百特醫(yī)療)與配套血管通路、AN69血液濾過(guò)器(購(gòu)自濟(jì)南佰源醫(yī)療設(shè)備有限公司)，其中血液濾過(guò)器聚丙烯腈膜2.0 m2；均使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。大劑量組控制劑量為70 ml/(kg·h)，中劑量組控制為45 ml/(kg·h)，小劑量組控制為25 ml/(kg·h)。采取前后稀釋結(jié)合模式輸入，同時(shí)以普通肝素進(jìn)行抗凝，對(duì)于有出血傾向者，需采取無(wú)肝素抗凝方法。每次CRRT持續(xù)時(shí)間12～36 h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較3組患者治療前后腎功能、炎癥因子、免疫功能、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分。腎功能包括血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、24 h尿量，利用生化分析儀(型號(hào)：日立7600-020)進(jìn)行檢測(cè)。炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，均使用生化分析儀測(cè)定血清表達(dá)水平。免疫功能包括外周血樣本CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，使用流式細(xì)胞儀(型號(hào)：邁瑞E60)進(jìn)行測(cè)定。記錄3組患者28 d病死率。

2 結(jié)果

2.1 3組患者腎功能指標(biāo)比較 治療前，3組患者腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，高劑量組患者的BUN、Scr水平均明顯低于低劑量組、中劑量組，24 h尿量明顯高于低劑量組、中劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者腎功能比較

2.2 3組患者炎癥因子比較 治療前，3組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，中劑量組、高劑量組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，高劑量組患者血清IL-6水平明顯低于中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者炎癥因子比較

2.3 3組患者免疫功能指標(biāo)比較 治療前，3組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，高劑量組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于低劑量組、中劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，中劑量組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.4 3組患者LVEF與APACHE Ⅱ評(píng)分比較 治療前，3組患者LVEF與APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，高劑量組患者的LVEF明顯高于中劑量組、低劑量組，APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于中劑量組、低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者LVEF與APACHE Ⅱ評(píng)分比較

2.5 3組患者28 d病死率比較 低劑量組、中劑量組、高劑量組患者28 d病死率分別為14.29%(4/28)、7.14%(2/28)、3.57%(1/28)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

既往研究指出，20～35 ml/(kg·h)屬于CRRT傳統(tǒng)治療過(guò)程中最低有效劑量，采取超濾量，即劑量>70 ml/(kg·h)，能夠更有效清除細(xì)胞因子[7]。不同原因所致AKI均能導(dǎo)致炎癥因子增加，人體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)過(guò)程中，促炎以及抗炎因子發(fā)揮著重要作用，可以介導(dǎo)患者疾病程度[8]。相關(guān)研究指出，高水平促炎細(xì)胞因子能夠提高AKI患者病死風(fēng)險(xiǎn)[9]。TNF-α具有較強(qiáng)促炎癥作用，可用于多種疾病臨床診斷與預(yù)后評(píng)估。CRP屬于急性時(shí)相蛋白，人體CRP持續(xù)處于高水平狀態(tài)提示預(yù)后不良[10]。IL-6能夠?qū)RP的合成與分泌起到誘導(dǎo)作用[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，中劑量組、高劑量組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，高劑量組患者血清IL-6水平明顯低于中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，高劑量能夠更有效降低重癥合并AKI患者炎癥因子表達(dá)水平，減輕機(jī)體炎癥[12]。重癥合并AKI者免疫功能紊亂通常以細(xì)胞免疫功能障礙為主，人體T淋巴細(xì)胞屬于細(xì)胞免疫過(guò)程核心細(xì)胞，包括CD4+與CD8+。CD3+、CD4+以及CD8+的組成情況可影響細(xì)胞免疫功能，一般情況下，CD4+/CD8+處于穩(wěn)定水平[13]。重癥合并AKI患者因?yàn)榱馨图?xì)胞存在大量凋亡現(xiàn)象，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)目組成失衡，引起免疫功能障礙[14]。有報(bào)道稱，高劑量置換液可以更好調(diào)節(jié)患者免疫功能[15]。本研究中，治療后，高劑量組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于低劑量組、中劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，中劑量組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，高劑量CRRT能夠更有效提高患者免疫功能，可能與炎癥介質(zhì)的減少有關(guān)。Scr為內(nèi)生肌酐，屬于肌肉代謝產(chǎn)物，能夠經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，然后隨尿液排出。BUN與Scr均為腎功能主要判定指標(biāo)，AKI可導(dǎo)致BUN與Scr水平升高[16]。本研究中，高劑量組BUN、Scr水平明顯低于低劑量組、中劑量組，24 h尿量明顯大于低劑量組、中劑量組。這表明，高劑量CRRT可產(chǎn)生更好提高腎功能效果。分析原因可能為，高通量CRRT能夠更好清除人體Scr、BUN等小分子物質(zhì)，同時(shí)也能更有效減少炎癥因子，降低炎癥反應(yīng)程度，在重癥疾病早期即開(kāi)始降低細(xì)胞因子對(duì)患者腎的損傷。本研究中，治療后，高劑量組患者的LVEF明顯高于中劑量組、低劑量組，APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于中劑量組、低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，高劑量CRRT更利于改善重癥合并AKI患者心功能，減輕病情。謝媛等[17]研究表明，高劑量CRRT可以提高患者重癥患者生存率。但本研究結(jié)果顯示，3組患者28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芤?yàn)橹匕Y合并AKI患者預(yù)后影響因素眾多，且本研究樣本量較少，為單中心研究，具有一定局限性。

綜上所述，對(duì)重癥合并AKI患者予以高劑量CRRT，能夠更好清除其體內(nèi)炎癥因子、Scr、BUN等，提高免疫功能，改善心功能與腎功能，有效減輕病情。