趙 輝，靳凱鋒，張振華，季 祥，陳渲宇，仲偉濤，張黎明，杜明奎，劉欣偉

1.北京電力醫(yī)院 骨二科，北京 100073；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

掌骨骨折為骨科較為常見的疾病之一，其中第五掌骨基底部骨折約占手部骨折的20%[1]。如果不給予及時有效的治療，可能會對患者的手部功能恢復產(chǎn)生負面影響，甚至可能導致手部畸形的發(fā)生[2]。目前，臨床上針對第五掌骨基底部骨折的治療方式包括保守治療與外科手術治療兩類。因第五掌骨富含小指伸肌、小指展肌、小指短屈肌、小指淺屈肌、第四蚓狀肌等肌肉組織，僅實施石膏外固定極易引起骨折端不穩(wěn)定及骨折再移位等，進而影響手術功能[3-4]。因此，患者往往需進行手術內(nèi)固定治療。克氏針內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定均為臨床應用較為廣泛的內(nèi)固定方式，何種固定方案效果最佳，國內(nèi)外尚存爭議。本研究旨在探討交叉克氏針內(nèi)固定治療第五掌骨基底部骨折的臨床效果，以期為該類骨折患者提供一種更為安全有效的治療方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京電力醫(yī)院自2013年1月至2020年12月收治的108例第五掌骨基底部骨折患者為研究對象。納入標準：均經(jīng)相關影像學檢查確診；均為單側非粉碎性骨折[5]；無手術禁忌證。排除標準：多發(fā)性骨折或開放性骨折；意識障礙或因故無法完成相關治療者。采用隨機數(shù)字表法將其分為克氏針組與鋼板組，每組各54例?？耸厢樈M：男性31例，女性23例；年齡20～59歲，平均年齡(31.28±3.81)歲；骨折分型：斜形骨折27例，橫形骨折27例；傷后至手術時長2～7 d，平均(3.45±1.02)d；致傷原因：摔傷20例，機械傷26例，拳擊傷8例。鋼板組：男性32例，女性22例；年齡19～59歲，平均年齡(31.34±3.82)歲；骨折分型：斜形骨折29例，橫形骨折25例；傷后至手術時長2～7 d，平均(3.47±1.01)d；致傷原因：摔傷19例，機械傷25例，拳擊傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 克氏針組患者開展交叉克氏針內(nèi)固定治療。術前對患者實施臂叢麻醉處理，取仰臥位，患肢外展。取掌骨基底部背側切口，顯露骨折斷端，注意保護伸肌腱，徒手牽引掌骨遠端，然后將掌指關節(jié)屈曲至90°左右，保證掌指關節(jié)側副韌帶處于緊繃狀態(tài)，視骨折復位情況，必要時行剝離子翹撥復位，復位滿意后以1.0 mm的克氏針距離骨折端3.0 mm處，同掌骨軸線約成45°角經(jīng)皮交叉打入2枚克氏針，實施雙皮質(zhì)固定，透視并活動腕掌關節(jié)，確定骨折未進入關節(jié)。鋼板組患者開展鋼板內(nèi)固定治療。術前麻醉、體位、切口以及復位骨折方式均與克氏針組一致，可行徒手維持復位或交叉克氏針臨時固定，然后取掌骨T型鋼板放置于背側，依次打入螺釘，保證骨折線兩端均有至少3枚螺釘固定，透視確認骨折解剖復位良好后，沖洗，縫合，包扎傷口。術后所有受試者均常規(guī)予以抗生素預防感染，適當抬高患肢，鼓勵受試者進行早期手指、腕部活動。分別以術前1 d、術后7 d為標本獲取時機，采集所有受試者的晨起靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，獲取血清，保存至-70℃冰箱中備用待檢。

1.3 觀察指標 所有患者均進行6個月的隨訪。記錄并比較兩組患者手功能恢復情況、各項手術指標、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及手術前后應激指標水平變化情況。手術功能恢復情況評估參照《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[6]：掌關節(jié)活動度70°～90°，局部傷口無炎癥反應即為優(yōu)；掌關節(jié)活動度50°～69°，局部傷口無炎癥反應即為良；掌關節(jié)活動度<50°，局部傷口炎癥反應表現(xiàn)為紅腫熱痛即為差。術后并發(fā)癥囊括感染、局部疼痛以及骨折延遲愈合。應激指標包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)以及血管緊張素-2(angiotensin-2，Ang-Ⅱ)。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結果

2.1 兩組患者手功能恢復情況比較 克氏針組手功能恢復優(yōu)良率高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手功能恢復情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者各項手術指標比較 克氏針組手術時長、骨折愈合時間、住院時間、術中失血量均低于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各項手術指標比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 克氏針組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者手術前后應激指標水平變化情況比較 術前，兩組患者SOD、Cor、NE、Ang-Ⅱ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。克氏針組術后7 d的SOD水平高于鋼板組，Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均低于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后應激指標水平變化情況比較

3 討論

手掌主要由多個骨與關節(jié)共同組成，掌骨骨折患者若無法得到及時有效的治療，可能出現(xiàn)畸形愈合，繼而對手掌功能產(chǎn)生極大的影響[7-9]。因此，及時促進掌骨解剖學位置的恢復，對其術后手部功能的恢復尤為重要。相關研究表明，針對第五掌骨基底部骨折患者而言，無論采取何種治療手段，其主要目標是骨折的解剖復位、穩(wěn)定固定以及關節(jié)功能的恢復[10-12]。目前，臨床上針對第五掌骨基底部骨折的治療方式包括保守治療、鋼板及克氏針等，保守治療因效果不佳，加之手部固定周期較長，極易導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應用存在一定的局限性。鋼板內(nèi)固定屬于微小骨折治療手段，具有組織相容性好、安全性高等優(yōu)勢，有利于患者的術后功能鍛煉[13-14]。克氏針內(nèi)固定具有操作簡便以及對組織影響較小等優(yōu)勢[15-17]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，克氏針組手功能恢復優(yōu)良率高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，克氏針組治療方式可有效促進患者手功能的恢復，療效相對更佳。主要是因為交叉克氏針內(nèi)固定不會損傷肌腱、腱膜組織以及關節(jié)附件，對患者術后功能鍛煉的影響較小，有利于患者術后早期開展相關功能鍛煉，繼而促進手功能的恢復。本研究結果還顯示，克氏針組手術時長、骨折愈合時間及住院時間均低于鋼板組，術中失血量少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這反映出克氏針組治療方式手術時間較短，且有效促進患者的骨折愈合，減少術中失血量。主要原因可能為：交叉克氏針內(nèi)固定操作相對簡單，可在一定程度上簡化手術操作。同時，交叉克氏針內(nèi)固定術式的手術切口相對較小，有利于減少術中失血量。而克氏針交叉放置固定骨折可在一定程度上增強固定效果，患者術后即可進行功能鍛煉，繼而為患者的骨折愈合起到促進作用[18-19]。另外，克氏針組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，克氏針組治療方式可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風險，具有較高的安全性。原因可能為該內(nèi)固定方式可為患者提供更為理想的骨折固定作用有關。應激指標是臨床手術圍術期過程中對患者機體狀況進行監(jiān)測的重要指標，接受手術的患者在術后機體由于傷口或者創(chuàng)面的刺激，容易產(chǎn)生較大程度的氧化應激反應，尤其是骨折患者，由于創(chuàng)傷相對而言較大，機體的應激狀態(tài)被激活地也更加全面，而SOD、Cor、NE、Ang-Ⅱ等指標可客觀而明顯地呈現(xiàn)出此種狀態(tài)的基本情況，術后SOD水平會隨著氧化應激反應的加劇而增高，而Cor、NE、Ang-Ⅱ三者水平會明顯下降。本研究結果顯示，克氏針組術后7 d的SOD水平高于鋼板組，Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均低于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明，克氏針組治療方式對患者造成的應激程度較小。分析原因，可能是交叉克氏針內(nèi)固定對機體造成的刺激相對較小，繼而可明顯減輕機體應激程度，最終導致上述相關應激指標水平發(fā)生改變[20]。

綜上所述，交叉克氏針內(nèi)固定應用于第五掌骨基底部骨折的治療中，有助于患者手功能的早日恢復，同時可在一定程度上減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕機體應激反應程度。