胡 強(qiáng)，韓雪松，李智佳，吳春柳，王艷霞，張權(quán)宇

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 心血管內(nèi)科，陜西 西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 學(xué)員一大隊(duì)，陜西 西安 710032

近年來，我國(guó)冠心病的發(fā)病率與病死率逐年升高，其中，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的病死率仍居首位[1-2]。青年人群急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率也在逐年增加，且住院率的相對(duì)變化在各年齡段中最大[3-4]。住院時(shí)間可以較好地反映患者住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且可以間接地反映醫(yī)療綜合水平。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來，不同冠心病類型患者住院時(shí)間均在逐年減少[5]。但是，影響青年AMI患者住院時(shí)間的因素目前尚不明確。本研究旨在探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary interventio，PCI)治療后青年AMI患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2016年3月至2019年3月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的418例行PCI治療的AMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～40歲；(2)入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)或急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)[6]；(3)接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間>48 h；(2)拒絕PCI治療或進(jìn)行外科搭橋。本研究納入患者住院時(shí)間的中位數(shù)為6(4～8)d，因此，將住院時(shí)間>6 d定義為住院時(shí)間延長(zhǎng)。根據(jù)住院時(shí)間是否延長(zhǎng)將患者分為住院時(shí)間≤6 d組(n=233)與住院時(shí)間>6 d組(n=185)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 收集患者的性別、年齡、既往疾病史(高血壓[7]、糖尿病[8]、心肌梗死及卒中病史、既往PCI)、吸煙史、收縮壓、舒張壓、實(shí)驗(yàn)室及超聲檢查指標(biāo)(腎小球?yàn)V過率、左室射血分?jǐn)?shù)、Killip分級(jí)、GRACE評(píng)分)、用藥情況、導(dǎo)管室介入情況。GRACE評(píng)分為年齡、心率、收縮壓、ST段變化、血清肌酐、心肌酶標(biāo)志物、Killip分級(jí)、是否有已知心臟事件發(fā)生8個(gè)因素的積分之和[9]。住院時(shí)間根據(jù)患者出院及入院時(shí)間進(jìn)行計(jì)算，住院未滿1 d的患者按照1 d計(jì)算，患者出院后當(dāng)天又再次入院視為1次住院記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、男性比例、高血壓、糖尿病、既往心肌梗死、既往PCI、收縮壓、舒張壓、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者既往卒中、腎小球?yàn)V過率、左室射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死類型、GRACE評(píng)分、Killip分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者住院用藥及介入治療情況比較 兩組患者應(yīng)用氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林、比伐蘆定、替羅非班、他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑比例及SYNTAX評(píng)分、靶血管、支架總長(zhǎng)度、平均支架直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院時(shí)間≤6 d組患者橈動(dòng)脈入路比例高于住院時(shí)間>6 d組，支架個(gè)數(shù)多于住院時(shí)間>6 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院用藥及介入治療情況比較/例(百分率/%)

2.3 多因素Logistic回歸分析 以住院時(shí)間≤6 d為參考，多因素Logistic回歸分析表明，年齡、高血壓、Killip分級(jí)、橈動(dòng)脈入路是青年AMI患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，AMI患者的住院時(shí)間在各類冠心病患者中最長(zhǎng)[5]。有研究表明，伴有糖尿病、腦血管疾病、休克、呼吸系統(tǒng)感染、肺水腫或心律失常等疾病，年齡≥69歲，氧分壓異常，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞數(shù)量異常均是AMI患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素[10]。本研究中，住院時(shí)間延長(zhǎng)的青年AMI患者具有既往卒中比例高，腎小球?yàn)V過率低，左室射血分?jǐn)?shù)低，GRACE評(píng)分高，STEMI比例高，Killip等級(jí)高，橈動(dòng)脈入路比例少，支架個(gè)數(shù)較少的特點(diǎn)，該類患者住院時(shí)間較長(zhǎng)原因可能為患者的心腎功能較差，需增加住院時(shí)間進(jìn)而增加更多的醫(yī)學(xué)關(guān)注，減少患者不良預(yù)后的發(fā)生。本研究多因素回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、Killip分級(jí)、年齡、非橈動(dòng)脈入路是青年AMI患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。高血壓、Killip分級(jí)與AMI患者院內(nèi)不良事件發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)[11-12]，因此，需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間，調(diào)整患者血壓，改善心功能。Wasfy等[13]研究結(jié)果表明，入院時(shí)收縮壓>150 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)是AMI患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，提示伴有高血壓可以增加AMI患者住院時(shí)間。Magalhaes等[10]研究表明，年齡≥69歲是AMI患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。Wasfy等[13]研究也表明，年齡每增加10歲，AMI患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.15倍。但本研究中，低齡是青年AMI患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，原因可能為在青年人群中，年齡越低，血脂異常、吸煙比例越高，AMI的發(fā)生率也越高，需要通過延長(zhǎng)住院時(shí)間達(dá)到較好的疾病控制和管理[14-15]。此外，有研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈入路可以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[16-17]，與本研究結(jié)果一致，提示采用橈動(dòng)脈入路可以減少青年AMI患者的住院時(shí)間。本研究尚存在不足。首先，本研究為單中心回顧性研究，只收集了我院的PCI術(shù)后青年AMI患者，研究對(duì)象選擇可能存在一定的偏倚。其次，本研究的信息主要源于病歷系統(tǒng)，缺少納入如康復(fù)、情緒、心理等可能與患者住院時(shí)間相關(guān)的指標(biāo)。

綜上所述，低齡、高Killip等級(jí)、罹患高血壓及非經(jīng)橈動(dòng)脈入路的手術(shù)方式是PCI術(shù)后青年AMI患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。針對(duì)青年AMI患者，臨床需要在PCI術(shù)前行控制血壓等針對(duì)性治療措施，術(shù)中采用橈動(dòng)脈入路作為手術(shù)入路，進(jìn)而減少患者住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源利用率。