鄭 寧,沈 薇,施為為,羅曉怡

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

腦卒中是中國成人致死、致殘的首要病因,相關(guān)研究顯示我國每5個人中約2個人患腦卒中,每5位死亡者中至少有1人死于腦卒中[1]。每年全世界因腦卒中致殘者高達1.13億,死亡者約為650萬[2]。頑固性呃逆是腦卒中常發(fā)并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及恢復(fù)期的治療[3]。常規(guī)西藥治療呃逆療效不確切,且存在不良反應(yīng),因腦卒中患者多為老年人,基礎(chǔ)疾病較多,常規(guī)西藥可能并不適用[4]。作為中醫(yī)護理適宜技術(shù),耳穴貼壓在腦卒中后頑固性呃逆的治療上,具有起效快、療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[5],但因其舒適度欠佳,患者依從性較差,從而影響整體療效[6]。此外,受限于年齡及文化程度等因素[7],患者及陪護人員在理解、記憶護理知識上存在困難,導(dǎo)致干預(yù)效果不能達到預(yù)期。思維導(dǎo)圖是利用色彩、圖案、數(shù)字等形式展示發(fā)散性思維的可視化記憶工具,可調(diào)動患者及陪護人員學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性[8]。本研究采用耳穴貼壓聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育治療腦卒中后并發(fā)頑固性呃逆,取得了滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年6—10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病六科收治的腦卒中后頑固性呃逆患者68例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組34例。對照組男20例,女14例;年齡25～83歲,平均(60.82±13.63)歲;病程2.0～3.5d,平均(2.51±0.32)d;腦出血21例,腦梗死13例。觀察組男18例,女16例;年齡28～88歲,平均(66.09±13.68)歲;病程2.0～3.3d,平均(2.48±0.31)d;腦出血16例,腦梗死18例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?中呃逆的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主癥,其呃聲或高或低,或疏或密,間歇時間不定[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),呃逆超過48h,且經(jīng)C T、MRI等檢查確診為腦卒中后頑固性呃逆;經(jīng)藥物治療難以緩解;年齡＞18歲,性別不限;意識清醒,可自主交流;對本研究治療方案耐受;臨床資料完整,治療中途無退出;患者及其家屬知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 心、肝、腎等重要臟器存在嚴(yán)重疾病者;存在出血傾向或凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病者;全身重度感染或腫瘤患者;哺乳、妊娠、經(jīng)期患者;對耳穴貼或王不留行過敏者;治療部位皮膚有破損、硬結(jié)、感染、皮疹者;陪護人員不能配合操作者。

2 治療方法

兩組患者均進行積極的原發(fā)病治療與護理干預(yù)。實施內(nèi)科治療與康復(fù)鍛煉,如抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、降糖降壓等二級預(yù)防治療,偏癱肢體綜合訓(xùn)練,平衡功能訓(xùn)練等。護理干預(yù)主要為生活起居護理、飲食調(diào)節(jié)、情志護理等。

2.1 對照組 采用耳穴貼壓聯(lián)合口頭宣教。選取神門、耳中、胃、脾、皮質(zhì)下、交感等耳穴,隨癥加減取穴并依據(jù)患者耐受度,選擇單耳或雙耳貼壓,采用彈簧探筆以持筆式在耳穴區(qū)尋找壓痛點,使用75%酒精消毒耳郭后,將0.7cm×0.7cm王不留行子耳貼(上海泰成科技發(fā)展有限責(zé)任公司,滬徐械備20160002號)貼于穴位最強壓痛點處,并向患者及陪護人員口頭宣教按壓方法、程度及注意事項等,如按壓從輕到重,以患者感覺到疼痛、局部發(fā)熱為宜,每日按壓4～5次,每次每穴按壓1～2min。連續(xù)干預(yù)3d。

2.2 觀察組 采用耳穴貼壓聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育。思維導(dǎo)圖使用min dM a PPe r17.0軟件繪制,以耳穴貼壓為中心詞,發(fā)散為6個主題題目,包括耳郭結(jié)構(gòu)、禁忌證、穴位、手法、頻次、注意事項,每個主題再展開相關(guān)的分支內(nèi)容,見圖1。在耳穴貼壓基礎(chǔ)上,由護理專員對患者的陪護人員進行授課。①講解該病、耳穴貼壓、思維導(dǎo)圖及護理操作的相關(guān)知識點,理論知識講解完畢后,即刻安排陪護人員以單獨口頭問答的形式,按順序現(xiàn)場考試,重點考察呃逆誘因、護理措施、耳穴貼壓的按壓手法、頻次及注意事項等,共5題,滿分100分。由此檢驗陪護人員對后續(xù)操作與日常護理所需知識的掌握程度。②護理專員示范按壓手法,統(tǒng)一為對壓法,并嚴(yán)格依據(jù)院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)糾正陪護人員動作,以保證手法正確,培訓(xùn)合格的陪護人員可自主進行耳穴按壓。陪護人員第1次按思維導(dǎo)圖操作時,護理專員對其進行有效的指導(dǎo)、示范和演示,再由陪護人員復(fù)述及操作,護理專員糾正其未掌握之處,鼓勵患者與陪護人員使用思維導(dǎo)圖進行學(xué)習(xí)。每位患者第1次耳穴貼壓操作與耳穴貼的更換皆由護理專員進行,陪護人員則根據(jù)思維導(dǎo)圖提示進行后續(xù)的耳穴按壓,每日1次。連續(xù)干預(yù)3d。

圖1 腦卒中后頑固性呃逆患者耳穴貼壓思維導(dǎo)圖

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①呃逆頻率積分。以每小時最高呃逆頻率進行評分。正常:呃逆消失;輕度:每小時呃逆＜5次,且患者能耐受,不影響進食,計3分;中度:每小時呃逆6～10次,或每小時呃逆5次,但患者難以耐受,影響進食,計6分;重度:每小時呃逆＞10次,或每小時呃逆＜10次且不能進食或呃逆時伴有食管反流,計9分[10]。積分越高表明癥狀越嚴(yán)重。②復(fù)發(fā)率。治療結(jié)束4周后進行電話隨訪,調(diào)查患者呃逆復(fù)發(fā)情況,比較兩組患者復(fù)發(fā)率。③臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:呃逆癥狀完全消失;顯效:呃逆癥狀積分減少6分;有效:呃逆癥狀積分減少3分;無效:呃逆癥狀無明顯改善,甚至加重[11]?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,采用t檢驗,非正態(tài)分布采用中位數(shù)(下四分位間距,上四分位間距)[M(Q1,Q3)]表示,采用Wilcoxon秩和檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為97.06%(33/34),高于對照組的82.35%(28/34),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后頑固性呃逆患者臨床療效比較

(2)呃逆頻率積分比較 干預(yù)前,兩組患者呃逆頻率積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組患者呃逆頻率積分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后頑固性呃逆患者干預(yù)前后呃逆頻率積分比較[分,M(Q1,Q3)]

(3)復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)率為5.88%(2/34),低于對照組的20.59%(7/34),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

呃逆是由膈肌、肋間肌的不自覺痙攣性收縮引起的一種吞咽反射性吸氣運動,可分為急性(＜48h)或持續(xù)性(＞48h)兩種類型,后者又被稱為頑固性呃逆[12-13]。相關(guān)研究顯示,刺激或損害反射弧、中央核團、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)或其他自主神經(jīng)均可能引發(fā)呃逆[14],其中腦血管疾病與消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的呃逆較為常見。西醫(yī)物理療法常采用膈肌按摩、按壓眶上神經(jīng)、Valsalva動作、牽舌、壓迫頸動脈竇等方法進行治療,但療效并不理想。中醫(yī)稱呃逆為“噦”,可見于某些急慢性疾病。腦卒中患者多年老體虛,精血漸衰,脾胃失和,氣機升降失調(diào),上逆動膈,易引起頑固性呃逆。

中醫(yī)認(rèn)為,人作為一個整體,細(xì)微局部亦可反映全身狀況。?靈樞·邪氣臟腑病形?言:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò)……其別氣走于耳為聽。”耳部神經(jīng)、血管及淋巴管豐富,刺激耳部可使刺激信號傳至大腦,通過下丘腦交感神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸活動、血壓等,改善腦部血液循環(huán)[15]。因此,刺激耳穴可行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò),調(diào)理相應(yīng)臟腑[16]。研究表明,耳穴療法為主治療呃逆,臨床收效良好[17]。該病病位在膈,病機為胃氣逆膈,與心、腎、腦、肝等有關(guān)[18]。耳中穴又稱膈,能解痙止呃;脾耳穴可和胃通絡(luò);耳中胃穴主治呃逆、消化不良、胃痛等;神門穴可鎮(zhèn)靜止痛;交感穴主治自主神經(jīng)功能紊亂、胃痙攣等,可解痙鎮(zhèn)痛;皮質(zhì)下穴為高級神經(jīng)活動中樞,有抗炎鎮(zhèn)痛之功[19-20]。因此,本研究選用神門、耳中、交感、皮質(zhì)下、脾、胃等穴為基礎(chǔ)治療腦卒中后頑固性呃逆。

由于相關(guān)醫(yī)學(xué)知識難以理解,且患者與陪護人員對于護士口頭宣教內(nèi)容常不重視。同時,因穴位貼壓過程中會造成疼痛感,患者依從性相對較差,使臨床療效受到影響。思維導(dǎo)圖式健康教育是提高患者依從性的措施之一。相關(guān)研究表明,艾灸聯(lián)合思維導(dǎo)圖督導(dǎo)可協(xié)助患者增加健康教育的頻次,增強患者鍛煉的信心,提高主動鍛煉的信心和主觀能動性,達到盡早康復(fù)的目的[21]。因此,本研究用線條、圖框、色彩等,以耳穴貼壓為中心詞,發(fā)散出6個主題題目(耳郭結(jié)構(gòu)、禁忌證、穴位、手法、頻次、注意事項),再分出19個分支及3個下級分支,形成層次分明、重點清晰的思維導(dǎo)圖,幫助患者及陪護人員了解疾病的過程、干預(yù)措施的優(yōu)點及預(yù)后情況等,從而增強患者的護理操作配合度,并基于美國心理學(xué)家阿爾伯特·班杜拉的社會學(xué)習(xí)理論[22],運用思維導(dǎo)圖形式,通過陪護人員而非患者的操作,人為提高患者的依從性,并利用其交互作用有效促進雙方掌握疾病知識點。

本研究結(jié)果顯示,觀察組在臨床療效、呃逆頻率、復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于對照組(P＜0.05),表明耳穴貼壓聯(lián)合思維導(dǎo)圖式健康教育治療腦卒中后頑固性呃逆療效確切,可以更快緩解呃逆癥狀,改善預(yù)后,且具有一定的安全性,比傳統(tǒng)教育方式更有利于中醫(yī)特色護理技術(shù)作用的發(fā)揮,可在臨床推廣。

此外,國內(nèi)外治療頑固性呃逆的方法還包括體外膈肌起搏器[23]、膈肌肌內(nèi)效貼[24]、中醫(yī)穴位敷貼[25]、穴位按摩[26]等,均有一定療效,且安全、不良反應(yīng)較少,今后將圍繞上述內(nèi)容進行綜合研究,并借助移動“互聯(lián)網(wǎng)＋”平臺,針對患者依從性差問題擬進行為期較長的行為認(rèn)知療法,以期探索出治療腦卒中后頑固性呃逆的有效方法。