張麗

新生兒免疫系統(tǒng)尚不完善,容易出現(xiàn)各種疾病,例如新生兒黃疸,幾乎所有早產(chǎn)兒出生后均會發(fā)生黃疸,多數(shù)健康足月兒也可能發(fā)生黃疸,若未進(jìn)行有效處理,將導(dǎo)致不良后果。新生兒患兒血液中血紅素升高,實際值超過參考范圍,即高膽紅素血癥,導(dǎo)致皮膚、鞏膜及其他臟器黃染,對新生兒黃疸及時進(jìn)行有效處理,可明顯將嚴(yán)重高膽紅素血癥、膽紅素腦病發(fā)生率降低,具有重要的臨床意義［1］。本研究分析新生兒黃疸的診治及其相關(guān)問題,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年1～12 月收治的60 例新生兒黃疸患兒,隨機分為觀察組與對照組,各30 例。觀察組男20 例、女10 例,25 例足月兒、5 例早產(chǎn)兒；平均體重(3312.55±200.15)g。對照組男21 例、女9 例；24 例足月兒、6 例早產(chǎn)兒；平均體重(3312.00±200.72)g。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組實施茵梔黃、藍(lán)光照射治療,口服茵梔黃3.3 ml/次,用藥3 次/d,在藍(lán)光箱內(nèi)放置患兒,對患兒下體、眼、肛門等部位進(jìn)行遮蓋,光照8 h/次,治療1～2 次/d,為患兒按時翻身,注意并預(yù)防患兒發(fā)生并發(fā)癥,及時處理。

觀察組實施茵梔黃、藍(lán)光照射、苯巴比妥和培菲康治療,茵梔黃、藍(lán)光照射方法劑量同對照組,分次口服苯巴比妥,根據(jù)患兒體重,合理選擇劑量,范圍5～8 mg/kg；培菲康0.5 mg/次,用藥3 次/d,利用溫水沖服藥粉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組優(yōu)良率。判定標(biāo)準(zhǔn)：黃染基本消失,血清總膽紅素下降至10 mg/dl,判定優(yōu)；明顯緩解黃染,血清總膽紅素下降11～13 mg/dl,判定良,其他情況,判定差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療優(yōu)良率對比(n,%)

3 討論

3.1 加強對疾病臨床意義的關(guān)注 新生兒黃疸患兒多數(shù)預(yù)后良好,重型患兒可能發(fā)生膽紅素腦病,可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦癱。新生兒黃疸容易預(yù)防,對于患兒家庭、醫(yī)護(hù)人員來說,應(yīng)加強對新生兒黃疸診治的關(guān)注。

3.2 新生兒膽紅素腦病再發(fā)生原因 在21 世紀(jì),美國臨床緊急情況依然包括急性膽紅素腦病［2］,患兒急需處理。對再度發(fā)生新生兒膽紅素腦病原因進(jìn)行臨床研究：①忘記足月兒膽紅素水平以時齡為單位；②出生36 h 內(nèi)新生兒離開醫(yī)院；③未正確認(rèn)知肉眼判斷黃疸的準(zhǔn)確性不高問題［3］；④對黃疸患兒高危因素沒有正確分析以及評估,沒有恰當(dāng)反應(yīng)家庭所關(guān)注的喂養(yǎng)困難、黃疸、行為變化。

3.3 高膽紅素血癥、新生兒黃疸定義演變 兒科學(xué)教科書在1995 年對新生兒黃疸進(jìn)行定義,主要臨床表現(xiàn)是鞏膜、皮膚、黏膜黃染,在定義中,血中膽紅素參考范圍沒有確定。2007 年國外提出黃疸是因為膽紅素排除障礙或者膽紅素產(chǎn)生障礙,患兒發(fā)生皮膚黃染、鞏膜黃染［4］,患兒血清膽紅素濃度＞85.5 μmol/L。2008 年,國內(nèi)外教科書對其定義基本一致,新生兒血中膽紅素＞85.5～119.7 μmol/L,肉眼可見黃疸。由上可知,新生兒黃疸屬于臨床診斷名稱,新生兒高膽紅素血癥屬于實驗室診斷名稱。以上兩種名稱對于新生兒來說,屬于同一病理、生理,表述不同但是本質(zhì)相同。對血清膽紅素濃度進(jìn)行臨床研究［5］,存在種族差異、地理差異以及個體差異,對新生兒高膽紅素血癥定義,重型患兒血清膽紅素水平在340 μmol/L,極重型患兒血清膽紅素水平在428 μmol/L 或者513 μmol/L。3.4 新生兒黃疸傳統(tǒng)分類的優(yōu)劣 新生兒黃疸在傳統(tǒng)分類上分為高膽紅素血癥、生理性黃疸,后者考慮為良性,從病因?qū)W進(jìn)行分析,屬于非病理性,對前者進(jìn)行研究,起因是病理性,或者病情嚴(yán)重到需要進(jìn)一步評估干預(yù),稱為病理性黃疸。換言之,傳統(tǒng)意義上,新生兒黃疸包括病理性黃疸以及生理性黃疸。分析定義,在本質(zhì)上,高膽紅素血癥以及新生兒黃疸是同義詞［6］,若將新生兒生理性黃疸稱為高膽紅素血癥,將新生兒生理性黃疸排除之外,這一理念矛盾。定義高膽紅素血癥以及新生兒黃疸,是同質(zhì),在分類上,是同級,從傳統(tǒng)分類上,將上一級別新生兒黃疸(高膽紅素血癥)與下一級別病理性黃疸,在臨床上放在同一分級水平上,常理違反［7］。1994 年及2004 年,美國兒科學(xué)會(AAP)制定新生兒黃疸處理指南,2009 年更新指南,采用“新生兒高膽紅素血癥”、“新生兒黃疸”。國內(nèi)現(xiàn)行教科書對生理性黃疸血清總膽紅素最高峰值上限值進(jìn)行規(guī)定,足月兒在221 μmol/L 以下,早產(chǎn)兒在257 μmol/L 以下,一般而言,血清總膽紅素最高峰值超過一定限度,新生兒腦損害危險性越大。部分學(xué)者提及“低膽紅素核黃疸”概念。

從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行分析,膽紅素腦病新生兒血清總膽紅素最高峰值＞342 μmol/L,單獨根據(jù)血清總膽紅素最高峰值水平,對遠(yuǎn)期后果進(jìn)行預(yù)測,不合適,可導(dǎo)致矛盾結(jié)果發(fā)生。多數(shù)情況下,解釋膽紅素腦病必要條件是高膽紅素血癥,不屬于充分條件,解釋膽紅素腦病高危因素過程中,涉及膽紅素結(jié)合清蛋白,涉及暴露于膽紅素持續(xù)時間。

綜合以上,新生兒黃疸繼續(xù)沿用傳統(tǒng)分類方法,可分為病理性、生理性黃疸,缺乏支撐依據(jù)。

3.5 新生兒黃疸原因 對新生兒黃疸原因進(jìn)行臨床研究,可對患兒病情進(jìn)行明確診斷,從膽紅素代謝途徑進(jìn)行分析,具體如下［8］：①增加膽紅素生成。涉及細(xì)胞膜異常、同族免疫性溶血、紅細(xì)胞增多癥、血管外溶血、感染。②有效連接膽紅素,轉(zhuǎn)運不足。涉及藥物影響、清蛋白含量不足。③肝臟結(jié)合以及分泌膽紅素不足。涉及嚴(yán)重缺氧、新生兒肝炎、先天性內(nèi)分泌缺陷病、先天性代謝缺陷病、膽管阻塞、Gilber 綜合征、Crifler Najjar 綜合征等。④肝循環(huán)會增加膽紅素重吸收。涉及胎糞排出延遲、母乳性黃疸。

3.6 新生兒黃疸如何處理 為了減少嚴(yán)重膽紅素腦病、高膽紅素血癥的發(fā)生,臨床進(jìn)行了相關(guān)研究。對于嚴(yán)重膽紅素腦病、高膽紅素血癥患兒來說,應(yīng)適當(dāng)監(jiān)護(hù)以及監(jiān)測、干預(yù),可將疾病進(jìn)展遏制,或者避免疾病發(fā)生,實用辦法是對黃疸干預(yù)值進(jìn)行確定,若血清總膽紅素最高峰值大于干預(yù)值［9］,應(yīng)開展特異性治療干預(yù),可取得理想應(yīng)用效果。在處理新生兒黃疸患兒過程中,可以參考《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》。對于臨床醫(yī)師來說,應(yīng)正確認(rèn)知相關(guān)知識,例如新生兒出生后血腦脊液屏障發(fā)育過程有動態(tài)性特點,膽紅素水平過程也有動態(tài)發(fā)育發(fā)熱,對于新生兒來說,日齡越小、胎齡越小,出生體質(zhì)量則越低,血清總膽紅素最高峰值超過一定限度,會越大程度損害新生兒腦損害。若存在急性膽紅素腦病、高膽紅素血癥高危因素,應(yīng)及時干預(yù)患兒,可發(fā)揮積極作用。

在處理新生兒黃疸過程中,臨床醫(yī)師應(yīng)將以下措施采?。?0-13］：①可將成功母乳喂養(yǎng)開展；②對新生兒高膽紅素血癥護(hù)理方案進(jìn)行鑒定以及評估；③為出生24 h 內(nèi)新生兒測定經(jīng)皮膽紅素以及血清總膽紅素最高峰值；④認(rèn)知黃疸程度容易出現(xiàn)誤差,尤其是深膚色；⑤認(rèn)知膽紅素水平時,應(yīng)按照出生后時齡來判斷；⑥對于早產(chǎn)兒來說,采用母乳喂養(yǎng),嚴(yán)重高膽紅素血癥容易發(fā)生,對于臨床相關(guān)人群來說,應(yīng)做好相關(guān)處理工作,同時嚴(yán)密監(jiān)測；⑦出院前,應(yīng)做好相關(guān)工作,對嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生的危險因素進(jìn)行系統(tǒng)評估并有效預(yù)防；⑧利用口頭宣教以及書面宣教來提高新生兒父母對疾病的認(rèn)知；⑨根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果以及出院時間,為患兒實施隨訪；⑩若患兒有指征,立即開展換血治療或者光療。

在以上10 條措施上,首選支持母乳喂養(yǎng)。分析新生兒黃疸發(fā)生的原因,其中主要是母乳性黃疸,對于部分學(xué)者來說,認(rèn)為在黃疸時終止母乳喂養(yǎng)的說法沒有獲得支持。母乳喂養(yǎng)不足,熱量攝入不足,存在脫水情況,可導(dǎo)致黃疸嚴(yán)重程度增加。對于接近足月兒或者健康足月兒來說,應(yīng)開展有效母乳喂養(yǎng),相應(yīng)增加哺育頻率,可促進(jìn)新生兒有效排出腸內(nèi)胎便,明顯減少嚴(yán)重高膽紅素血癥情況,臨床醫(yī)師在新生兒出生前幾天鼓勵母親對孩子進(jìn)行喂養(yǎng),8～12 次/d,若患兒母乳喂養(yǎng)期間無脫水,應(yīng)額外補充葡萄糖以及水分,在消退黃疸方面,沒有益處。

在嚴(yán)重高膽紅素血癥風(fēng)險評價過程中,應(yīng)測定經(jīng)皮膽紅素、血清總膽紅素最高峰值,兩者緊密相關(guān),測定經(jīng)皮膽紅素,對于新生兒來說,可對膽紅素水平是否有臨床意義進(jìn)行初步判斷,若篩查結(jié)果提示有意義,臨床實驗室應(yīng)測定血清總膽紅素最高峰值。從產(chǎn)科出院之前,對血清總膽紅素最高峰值進(jìn)行按時齡測定,可對新生兒是否發(fā)展成為有臨床意義的高膽紅素血癥嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測,將新生兒出院前系統(tǒng)評估做好,十分重要。治療期間,應(yīng)重視處理新生兒溶血病處理。新生兒溶血病發(fā)生,可將膽紅素導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)險明顯增加,臨床沒有闡述發(fā)生機制,在治療這一疾病患兒過程中,應(yīng)靜脈輸注丙種球蛋白,可將換血例數(shù)有效減少,可明顯縮短患兒住院時間、光療時間,臨床值得推廣。

綜上所述,新生兒黃疸的診治方法選擇茵梔黃、藍(lán)光照射、苯巴比妥和培菲康治療,效果理想。