陳爽 柳志澤 廉曉東

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床骨科較為常見(jiàn)的疾病,多是因腰椎間盤病變或外傷所引起,腰部疼痛、雙下肢麻木等是該疾病的主要表現(xiàn)癥狀,而其所導(dǎo)致的腰腿疼痛可能與椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂有關(guān),讓髓核組織有脫出的情況,對(duì)脊神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫和刺激,進(jìn)而會(huì)引起腰腿痛等癥狀,限制活動(dòng)范圍,很容易降低患者的生活質(zhì)量［1,2］。RLDH 是指LDH 切除6 個(gè)月后再次有同一節(jié)段腰椎間盤突出情況出現(xiàn),疾病可能與殘留髓核再突出、瘢痕粘連等有關(guān)［3］。術(shù)后復(fù)發(fā)需要再次進(jìn)行手術(shù)治療,臨床多選用后路手術(shù),但其會(huì)將椎板與小關(guān)節(jié)突切除范圍擴(kuò)大,會(huì)進(jìn)一步破壞脊椎中柱和后柱結(jié)構(gòu),易給患者恢復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響,需要尋找其他手術(shù)入路治療方法［4］。本次研究對(duì)于RLDH 采取Wiltse入路通道下固定融合治療方法的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析和探討,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年7 月～2020 年7 月收治的50 例行RLDH 治療患者,根據(jù)手術(shù)治療方案不同分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,各25 例。對(duì)照組：男14 例(56.00%)、女11 例(44.00%)；年齡29～59 歲,平均年齡(39.28±6.58)歲；復(fù)發(fā)時(shí)間8～31 個(gè)月,平均復(fù)發(fā)時(shí)間(15.79±5.09)個(gè)月；復(fù)發(fā)部位：初次手術(shù)同側(cè)者19例、初次手術(shù)對(duì)側(cè)者6 例。實(shí)驗(yàn)組：男15 例(60.00%)、女10 例(40.00%)；年齡31～60 歲,平均年齡(39.34±4.76)歲；復(fù)發(fā)時(shí)間9～32 個(gè)月,平均復(fù)發(fā)時(shí)間(15.71±3.41)個(gè)月；復(fù)發(fā)部位：初次手術(shù)同側(cè)者20 例、初次手術(shù)對(duì)側(cè)者5 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)時(shí)完善相關(guān)輔助檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出；②經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)同一節(jié)段椎間盤再次突出,壓迫單側(cè)神經(jīng)根；③患者病史資料完整,且符合手術(shù)指征；④精神認(rèn)知正常,有良好的語(yǔ)言溝通表達(dá)能力；⑤患者及家屬在醫(yī)務(wù)人員健康教育指導(dǎo)下對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情,并在相關(guān)文件上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②患有感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或脊柱畸形患者；③病史資料不全者；④合并重要臟器功能衰竭者；⑤合并嚴(yán)重精神障礙或視聽(tīng)障礙者。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受后路開(kāi)放TLIF 聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)前確定病變節(jié)段位置,手術(shù)切口為后正中,逐層切開(kāi)皮下組織,將病變節(jié)段突出側(cè)的骶棘肌進(jìn)行充分剝離,包括椎板、小關(guān)節(jié)等,置入椎弓根螺旋釘4 枚,咬除棘突及棘間韌帶,暴露神經(jīng)根,對(duì)其進(jìn)行減壓、融合和鈦棒加壓固定,并利用臂機(jī)確定位置后沖洗縫合傷口,手術(shù)結(jié)束。

實(shí)驗(yàn)組患者接受Wiltse 入路通道下TLIF 聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療,選擇俯臥位,氣管插管全身麻醉,腹壁懸空,確定椎間盤位置,遵循無(wú)菌手術(shù)原則,常規(guī)消毒鋪巾,手術(shù)切口為后正中,暴露腰背筋膜,分離軟組織向兩側(cè)牽開(kāi),筋膜旁開(kāi)縱向切口2 cm,沿肌纖維方向進(jìn)行鈍性分離,暴露關(guān)節(jié)突、橫突,直視情況下置入椎弓根螺釘,盡可能保持內(nèi)聚角度,將部分上下關(guān)節(jié)突進(jìn)行咬除,清除周圍粘連組織及黃韌帶,顯露神經(jīng)根及硬脊膜,切除椎間盤及軟骨終板,充分減壓椎管,置入適當(dāng)高度的融合器和預(yù)彎的鈦棒,對(duì)椎間隙進(jìn)行適當(dāng)加壓,臂機(jī)確認(rèn)位置無(wú)誤后,沖洗術(shù)區(qū),放置引流管,縫合傷口手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后24 h 拔出引流管,并常規(guī)應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等,術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況循序漸進(jìn)進(jìn)行下床活動(dòng),隨訪觀察6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組臨床指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第7 天疼痛評(píng)分、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分0～10 分,分值越高患者疼痛越重。②對(duì)比兩組手術(shù)前后腰椎JOA 評(píng)分,分別評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后2 個(gè)月、術(shù)后4 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的腰椎功能變化,滿分29分。評(píng)分25～29分,表示腰椎功能優(yōu)；評(píng)分16～24 分,表示腰椎功能良好；評(píng)分10～15 分表示腰椎功能一般；評(píng)分＜10 分表示腰椎功能差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第7 天疼痛評(píng)分、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后腰椎JOA 評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組腰椎JOA 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后2 周、術(shù)后2 個(gè)月、術(shù)后4 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組腰椎JOA 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后腰椎JOA 評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組手術(shù)前后腰椎JOA 評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

對(duì)于LDH 的治療,臨床多采用單純髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)后無(wú)需進(jìn)行植骨操作,會(huì)遺留部分髓核組織,易加重術(shù)后復(fù)發(fā)幾率；另外手術(shù)會(huì)受肥胖、勞累過(guò)度等因素的影響,導(dǎo)致髓核組織再次胸瘢痕處突出,進(jìn)而引起復(fù)發(fā)；且術(shù)中未對(duì)病變關(guān)節(jié)進(jìn)行有效固定,腰椎失穩(wěn),會(huì)導(dǎo)致病情加重［5,6］。對(duì)于RLDH,臨床仍建議采取手術(shù)治療,手術(shù)治療關(guān)鍵在于對(duì)瘢痕組織、神經(jīng)粘連的處理,注重減壓和穩(wěn)定［7］。以往采取后正中入路進(jìn)行治療,入路暴露視野大,需要廣泛剝離椎旁肌肉并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間牽拉來(lái)暴露椎板、關(guān)節(jié)突,會(huì)導(dǎo)致肌肉組織缺血變性壞死,易影響療效；且硬膜外瘢痕組織增生,會(huì)增加松解神經(jīng)阻滯和顯露椎間盤困難,易加重神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn),對(duì)椎旁肌肉組織產(chǎn)生二次傷害,加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［8,9］。本次研究中,實(shí)驗(yàn)組患者接受取Wiltse 入路通道下TLIF 治療方案,椎旁肌肉血液循環(huán)為單側(cè)循環(huán),肌肉間不存在交通支,故而此手術(shù)入路無(wú)明顯交叉血管,術(shù)后出血有明顯減少,且手術(shù)視野清晰,能夠縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后引流量；手術(shù)入路經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙,能快速、準(zhǔn)確達(dá)到目標(biāo)手術(shù)區(qū)域,對(duì)椎旁軟組織產(chǎn)生的損傷較小,充分保護(hù)肌肉,能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛癥狀,利于進(jìn)行早期功能鍛煉,進(jìn)而有助于縮短患者的住院治療時(shí)間；且還能最大限度保留后方韌帶復(fù)合體的完整性［10］。再聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),鈦籠系鈦合金材質(zhì)的應(yīng)用,承重性較強(qiáng),且還能填塞自身骨組織,能夠加強(qiáng)骨誘導(dǎo)性,利于促進(jìn)骨生成,有助于維持腰椎穩(wěn)定,滿足腰椎強(qiáng)度和剛度要求,減少對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞,進(jìn)而能夠促使患者腰椎功能恢復(fù)［11,12］。

綜上所述,采取Wiltse 入路通道下TLIF 治療RLDH,患者手術(shù)效果顯著較優(yōu),且術(shù)后腰椎功能得到顯著改善,值得推廣。