趙順標(biāo)，洪偉峰，王榮躍，夏堅(jiān)利，許敏，黃德益，趙雅萍，許崇永

1.玉環(huán)市人民醫(yī)院 放射科，浙江 臺(tái)州 317600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027

胎兒宮內(nèi)發(fā)育監(jiān)測(cè)以及出生缺陷的產(chǎn)前診斷一直是胎兒醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)[1]。側(cè)腦室增大（ventriculomegaly, VM）和（或）后顱窩池增寬（posterior cerebral fossa cistern enlargement,PCFCE）是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system, CNS）最常見(jiàn)的產(chǎn)前超聲異常之一。重度VM和（或）PCFCE與患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)和腦發(fā)育不良密切相關(guān)，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)及治療[1-2]。產(chǎn)前精確診斷及評(píng)估VM和（或）PCFCE程度以及是否伴發(fā)CNS及其他臟器畸形具有重要價(jià)值。胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體拷貝數(shù)變異（copy number variants, CNVs）相關(guān)，而染色體微陣列分析（chromosome microarray analysis, CMA）技術(shù)可檢測(cè)傳統(tǒng)核型分析無(wú)法發(fā)現(xiàn)的基因組微缺失或微重復(fù)變異，敏感度極高，逐漸成為超聲和MRI診斷胎兒異常的產(chǎn)前遺傳學(xué)一線檢測(cè)手段[3]。研究表明[3-4]，CNVs在胎兒VM和（或）PCFCE的遺傳學(xué)病因中起重要作用，但目前研究結(jié)果不一致；本研究主要探討胎兒VM和（或）PCFCE程度與各系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形及CNVs差異，旨在為胎兒轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院及玉環(huán)市人民醫(yī)院2015年1月至2020年10月醫(yī)院產(chǎn)前胎兒共1 114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查診斷VM和（或）PCFCE胎兒。②其中468例胎兒行MRI及染色體核型分析（16～24周羊水檢測(cè)317例；24～38周臍帶血檢測(cè)151例）。③440例染色體核型正常胎兒行全基因組高分辨CMA檢測(cè)，分為輕中度組[VM和（或）PCFCE寬度10～15 mm]、重度組[VM和（或）PCFCE寬度＞15 mm]，分析胎兒CNS、泌尿生殖系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等畸形在不同CNVs（基因組微缺失或微重復(fù)）間的差異，評(píng)估妊娠結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未簽署知情同意書；②孕婦幽閉恐懼癥；③帶有心臟起搏器、人工心臟瓣膜及體內(nèi)鐵磁性異物者；④3個(gè)月內(nèi)早期妊娠；⑤重度高熱孕婦。本研究獲得兩所醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，胎兒父母均簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.1 超聲檢查：采用GE Voluson E8/E10彩色多普勒超聲診斷儀，配有RAB4-8-D凸陣腹部容積探頭和C1-5-D常規(guī)腹部探頭，頻率2.0～8.0 MHz和2.0～5.0MHz。圖像采集及測(cè)量方法：產(chǎn)前超聲詳細(xì)系統(tǒng)檢查胎兒全身各器官與結(jié)構(gòu)，仔細(xì)觀察各系統(tǒng)發(fā)育情況，有無(wú)畸形；經(jīng)腹部超聲探頭在標(biāo)準(zhǔn)平面測(cè)量后顱窩池及側(cè)腦室寬度。

1.2.2 MRI檢查：采用德國(guó)Siemens Avanto1.5T和Siemens Aera1.5T掃描儀，常規(guī)序列采用胎兒軸位、矢狀位及冠狀位掃描，掃描范圍覆蓋整個(gè)子宮。采用快速平衡穩(wěn)態(tài)采集序列（FIESTA），重復(fù)時(shí)間TR 3.5～5.0 ms，TE 1.0～2.0 ms，層厚4.0 mm；單次激發(fā)快速自旋回波序列（SSFSE），TR 1 150～1 450 ms，TE 90～135 ms，層厚4.0 mm；由2名具有10年經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師共同分析、閱片，并詳細(xì)記錄各系統(tǒng)陽(yáng)性征象。

1.3 介入性產(chǎn)前穿刺診斷 317例（孕周16～24周）行超聲引導(dǎo)下羊水穿刺術(shù)。使用22G PTC針羊膜腔穿刺，抽吸羊水20～30 mL行染色體檢查；151例（24～38周）行超聲引導(dǎo)下臍血穿刺檢測(cè)，使用22G PTC針刺入臍帶，抽吸臍血2～3 mL行染色體檢查。

1.4 染色體核型分析和CMA檢查 上述羊水、臍血進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，收獲后G顯帶染色制片，在光學(xué)顯微鏡下分析3個(gè)核型，計(jì)數(shù)20～30個(gè)核分裂相，對(duì)于嵌合體則計(jì)數(shù)50～100個(gè)核型。CMA檢測(cè)分析440例，其中羊水檢測(cè)308例，臍血檢測(cè)132例，采用Affymetrix CytoScan 750K芯片分析CNVs，參考OMIM、DECIPHER、DGV、ClinGen等數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)CNVs致病性進(jìn)行判斷、分析。

1.5 出生后發(fā)育隨訪 通過(guò)電話隨訪咨詢患兒的出生后健康狀況，主要包括患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)力、視力及語(yǔ)言發(fā)育等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度VM和（或）PCFCE組染色體核型異常的比較 468例胎兒中，染色體核型異常發(fā)生率為5.98%（28/468），其中數(shù)目異常11例，結(jié)構(gòu)異常10，數(shù)目+結(jié)構(gòu)異常7例，28例均引產(chǎn)，見(jiàn)表1。

表1 不同程度VM和（或）PCFCE組染色體核型異常的比較（例）

2.2 致病性CNVs在不同程度VM和（或）PCFCE組中的比較 440例染色體核型正常胎兒中，致病性CNVs發(fā)生率為8.41%，大小范圍在187 kb～8.93 Mb。重度VM和（或）PCFCE組與輕中度組比，致病性CNVs發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012），見(jiàn)表2。

表2 不同程度VM和（或）PCFCE組致病性CNVs的比較

2.3 不同類型VM和（或）PCFCE組致病性CNVs的比較 單純VM、單純PCFCE、VM+PCFCE三組間致病性CNVs發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029），見(jiàn)表3。

表3 不同類型VM和（或）PCFCE致病性CNVs的比較

2.4 致病性CNVs并發(fā)各系統(tǒng)畸形情況 37例致病性CNVs并發(fā)各系統(tǒng)畸形情況見(jiàn)表4、圖1、圖2。

圖1 VM和（或）PCFCE中致病性CNVs胎兒頭顱和腎臟MRI圖

圖2 VM和（或）PCFCE中致病性CNVs胎兒頭顱MRI和心臟超聲圖

表4 37例致病性CNVs并發(fā)各系統(tǒng)畸形情況

2.5 不同程度VM和（或）PCFCE組致病性CNVs并發(fā)臟器畸形的比較 輕中度和重度VM和（或）PCFCE組致病性CNVs并發(fā)臟器畸形的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.700），見(jiàn)表5。

表5 不同程度VM和（或）PCFCE致病性CNVs并發(fā)臟器畸形的比較

2.6 不同程度VM和（或）PCFCE組胎兒畸形發(fā)生率的比較 16例臟器畸形中，輕中度組7例（2.2%），重度組9例（7.3%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.463，P=0.020）。

2.7 不同程度VM和（或）PCFCE組致病性CNVs轉(zhuǎn)歸比較 37例致病性CNVs胎兒中，輕中度組引產(chǎn)10例，分娩6例，重度組引產(chǎn)13例，分娩8例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=1.000）。

3 討論

產(chǎn)前超聲是評(píng)估胎兒結(jié)構(gòu)異常必不可少的檢查方法，也是產(chǎn)科醫(yī)師的第三只眼睛，但因其難以穿越胎兒顱骨，視野偏小，對(duì)一些畸形尤其是CNS異常的篩查并沒(méi)有良好的特異性，且超聲檢查嚴(yán)重依賴于臨床醫(yī)師自身的技能水平，使其在輕中度VM和（或）PCFCE中無(wú)法取得較理想的診斷結(jié)果[5]。近年來(lái)隨著MR-3D成像及容積測(cè)量技術(shù)發(fā)展，電磁波吸收比值和噪聲降低，成像速度加快，圖像更加清晰準(zhǔn)確，并已成為產(chǎn)前診斷的重要補(bǔ)充檢查[6]。

在妊娠15～40周，正常胎兒側(cè)腦室及后顱窩池寬度＜10 mm，根據(jù)VM和（或）PCFCE程度分輕中度（10～15 mm）和重度（＞15 mm），發(fā)現(xiàn)胎兒存在VM和（或）PCFCE時(shí)，首要任務(wù)是確定具體病因。若生理性所致，可能為一種正常變異，即孤立性VM和（或）PCFCE；若疾病所致，如先天性腦結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形、自發(fā)性顱內(nèi)出血、病毒感染等，則稱之為非孤立性VM和（或）PCFCE。前者一般預(yù)后較好，而后者常合并多種疾病，常引起小兒智力和體格異常，預(yù)后差。針對(duì)后者，建議產(chǎn)婦終止妊娠，以降低先天性疾病患兒出生率，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）推薦：輕中度VM和（或）PCFCE胎兒（無(wú)論是否合并其他異常）均應(yīng)行羊膜穿刺術(shù)，進(jìn)行核型分析和先天性感染評(píng)估。重度孤立性VM和（或）PCFCE胎兒的不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局發(fā)生率高達(dá)38%～90%。盡管大多數(shù)輕度孤立性VM和（或）PCFCE預(yù)后較好，但也有神經(jīng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)。BAR-YOSEF等[2]研究133例孤立性VM和（或）PCFCE（僅1例重度側(cè)腦室增寬），發(fā)現(xiàn)3.8%（5/133）有發(fā)育遲緩癥狀。本研究468例胎兒中，28例染色體核型異常，發(fā)生率為5.98%，其中數(shù)目異常11例，結(jié)構(gòu)異常10例，數(shù)目+結(jié)構(gòu)異常7例，28例均引產(chǎn)；輕中度及重度VM和（或）PCFCE組間染色體核型異常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

致病性CNVs是胎兒VM和（或）PCFCE的重要原因之一，重度VM和（或）PCFCE除了與染色體異常相關(guān)之外，還與基因突變密切相關(guān)[7]。HU等[8]研究154例輕至中度孤立性VM和（或）PCFCE胎兒致病性CNVs發(fā)生率，并評(píng)估了所有胎兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除3例隨訪時(shí)年齡小于12個(gè)月病例外，其余所有攜帶致病性CNVs的VM和（或）PCFCE胎兒出生后都表現(xiàn)出神經(jīng)發(fā)育障礙。相反，沒(méi)有攜帶致病性CNVs的VM和（或）PCFCE病例出生后隨訪均未發(fā)現(xiàn)異常。因此，其認(rèn)為致病性CNVs與胎兒VM和（或）PCFCE密切相關(guān)，并且可能參與胎兒VM和（或）PCFCE病理過(guò)程以及出生后神經(jīng)發(fā)育障礙。本研究440例染色體核型正常胎兒中，輕中度與重度組VM和（或）PCFCE致病性CNVs發(fā)生率分別為6.33%、13.71%，CNVs發(fā)生率與VM和（或）PCFCE程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單純VM、單純PCFC、VM+PCFC致病性CNVs發(fā)生率分別為4.93%、11.69%、12.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CNVs在胎兒VM和（或）PCFCE的遺傳學(xué)病因中起重要作用，因此所有VM和（或）PCFCE的胎兒均應(yīng)進(jìn)行CMA檢測(cè)，無(wú)論VM和（或）PCFCE嚴(yán)重程度或是否合并其他結(jié)構(gòu)異常。

PAGANI等[5]對(duì)1 213例輕到中度VM和（或）PCFCE病例進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)孤立性VM和（或）PCFCE、VM和（或）PCFCE合并其他結(jié)構(gòu)異常胎兒染色體異常的發(fā)生率分別為3.0%、8.3%。本研究37例致病性CNVs胎兒中，并發(fā)CNS畸形5例，其中胼胝體發(fā)育不良2例；泌尿生殖系統(tǒng)4例，其中腎積水2例；心臟大血管畸形5例；消化系統(tǒng)畸形2例；輕中度與重度VM和（或）PCFCE胎兒臟器畸形發(fā)生率分別為2.22%、7.26%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VM和（或）PCFCE僅為一個(gè)表象，在其背后可能有諸多復(fù)雜的原因，與預(yù)后密切相關(guān)。研究表明[9-10]，重度VM和（或）PCFCE伴有結(jié)構(gòu)異常、染色體異常和先天性感染的比率高于輕中度VM和（或）PCFCE組。本研究37例致病性CNVs胎兒中，引產(chǎn)23例，分娩14例；輕中度與重度VM和（或）PCFC引產(chǎn)例數(shù)分別為10例和13例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在妊娠早期，超聲即可提示VM和（或）PCFCE，但對(duì)側(cè)腦室增寬程度及腦室周圍組織發(fā)育、全身各器官系統(tǒng)有無(wú)異常診斷的準(zhǔn)確度不高；隨著MR成像及容積測(cè)量技術(shù)發(fā)展，MRI憑借軟組織分辨率高、視野大等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，圖像更加清晰準(zhǔn)確，提高了胎兒異常檢出率。精準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)估及病因診斷有助于VM和（或）PCFCE胎兒的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸、預(yù)后評(píng)估和遺傳咨詢。