丁華杰， 那 磊， 楊紹石， 李 莎， 龔 雪

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

近幾年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，甲狀腺癌的發(fā)病率上升幅度位居所有癌首位，高頻率超聲可在19～68%隨機(jī)人群中超出甲狀腺結(jié)節(jié)，但僅約7～15%惡性結(jié)節(jié)[1]。良惡性結(jié)節(jié)的治療與預(yù)后差異大，早發(fā)現(xiàn)并定性對(duì)于患者治療方案、生存率及生存質(zhì)量意義重大。本研究為經(jīng)我院手術(shù)切除治療的137例患者共137個(gè)結(jié)節(jié)，均為TI-RADS4類，經(jīng)超聲彈性成像應(yīng)變率比值校正后，最終與組織病理對(duì)比，探討超聲彈性成像應(yīng)變率比值對(duì)甲狀腺TI-RADS分類的校正價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：收集2018年1月至2020年6月在我院超聲檢查甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者137例共137個(gè)結(jié)節(jié)，其中男20例，女117例，年齡23～72歲，平均年齡46.7±11.2歲，對(duì)137個(gè)TI-RADS 4類結(jié)節(jié)均進(jìn)行超聲彈性成像應(yīng)變率比值校正，最終與術(shù)后進(jìn)行病理對(duì)照分析。

1.2儀器與方法:使用日立圖騰超聲診斷儀，高頻探頭頻率7～10MHz，患者仰臥頭后仰，充分顯示頸部，先常規(guī)超聲TI-RADS分類，本研究根據(jù)KWAK[2]提出及國(guó)內(nèi)普遍采用的分類方法，具體如下:TI-RADS 0類：無結(jié)節(jié)(惡性為0)。1類：陰性(惡性率0)。2類：良性(惡性0)。3類:可能良性(惡性率5%)。4類：4a(1個(gè)惡性征象，惡性率5～10%)、4b(2個(gè)惡性征象，惡性率10～50%)、4c(3或4個(gè)惡性征象，惡性率50～85%)。5類:(大于4個(gè)惡性征象，惡性率85～100%)。6類：病理確定為惡性(惡性率100%)。以TI-RADS≥4b 類診斷為惡性，<4b 類診斷為良性，對(duì)于具有爭(zhēng)議的甲狀腺結(jié)節(jié)，由兩名及以上超聲醫(yī)師經(jīng)協(xié)商討論后達(dá)成一致。超聲彈性成像使用應(yīng)變率比值模式，步驟:先行普通超聲掃查及TI-RADS分類，再行彈性成像應(yīng)變率比值檢測(cè)，觀察二維圖與彈性圖，選結(jié)節(jié)的最大橫斷面，用取樣框?qū)⒔Y(jié)節(jié)整個(gè)包絡(luò)，探頭做1～2次/s微小幅度振動(dòng)，振幅處于質(zhì)控線間視為有效，彈性圖以彩色編碼代表組織硬度，藍(lán)-紅表示由硬-軟，圖像穩(wěn)定時(shí)凍結(jié)回放選穩(wěn)定一幅，勾出感興趣區(qū)A和B，A：病變區(qū)，把感興趣區(qū) (ROI) 放置于結(jié)節(jié)不同部位測(cè)應(yīng)變率比值(SR)；B：參照區(qū)，選同側(cè)結(jié)節(jié)旁同深度區(qū)測(cè)SR，均測(cè)3次取平均值。徐丹鳳[3]等研究顯示，當(dāng)SR 值>3.02，SR診斷甲狀腺癌靈敏度與特異度分別為90.28%，90.16%，國(guó)內(nèi)這方面的研究多為類似結(jié)論，因此本研究將使用此結(jié)論值對(duì)TI-RADS分類校正，最終與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，使用配對(duì)四格表卡方(χ2)檢驗(yàn)，分析超聲彈性成像對(duì)TI-RADS分類校正前后的診斷價(jià)值，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1超聲TI-RADS分類結(jié)果，TI-RADS 4a類67個(gè)，TI-RADS 4b類48個(gè)，TI-RADS 4c類22個(gè)，惡性結(jié)節(jié)70個(gè)，良性結(jié)節(jié)67個(gè)。

2.2彈性成像校正后：TI-RADS 3類20個(gè)，TI-RADS 4a類27個(gè)，TI-RADS 4b類58個(gè)，TI-RADS 4c28類個(gè)，TI-RADS 5類4個(gè)，校正后惡性結(jié)節(jié)90個(gè)，良性結(jié)節(jié)47個(gè)。

2.3術(shù)后病理結(jié)果：惡性結(jié)節(jié)99個(gè)，良性結(jié)節(jié)38個(gè)。

2.4結(jié)果分析：彈性成像校正前，TI-RADS分類對(duì)137個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)：靈敏度為62.6%，特異度為78.9%，準(zhǔn)確性為67.2%，陽性預(yù)測(cè)值為88.5%，陰性預(yù)測(cè)值為44.8%，彈性成像校正前，TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)值均為偏低水平。彈性成像校正后：TI-RADS分類的靈敏度為85.8%，特異度為86.8%，準(zhǔn)確性為86.1%，陽性預(yù)測(cè)值為94.4%，陰性預(yù)測(cè)值為70.2%。彈性成像校正后診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均有提高(見表2)。TI-RADS分類與彈性成像校正后的診斷靈敏度(χ2=13.971，P<0.05)、準(zhǔn)確性(χ2=13.782，P<0.05)及陰性預(yù)測(cè)值(χ2=7.229，P<0.05)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；特異性(χ2=0.835，P>0.05)及陽性預(yù)測(cè)值(χ2=1.819，P>0.05)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1、2)。

表1 彈性成像校正前后與病理結(jié)果對(duì)照

表2 不同超聲方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

3 討 論

近幾年甲狀腺癌檢出率明顯提高，部分結(jié)節(jié)圖像不典型，與良性結(jié)節(jié)存在交叉，使普通超聲面臨巨大困境。TI-RADS分類各亞型的統(tǒng)一性及重復(fù)性差，個(gè)人主觀性較強(qiáng)，超聲醫(yī)生有時(shí)候把握困難。

超聲彈性成像是近些年迅速發(fā)展起來依據(jù)腫塊軟、硬度來評(píng)估良惡性的新技術(shù)，是術(shù)前或穿刺前重要的輔助診斷方法，目前已成熟應(yīng)用于多個(gè)器官診斷中，但在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中，其價(jià)值尚存有爭(zhēng)議[4]。在最初應(yīng)用中多使用“5 分法”、“改良5 分法”及“7 分法”，因個(gè)人主觀性強(qiáng)容易誤判。彈性成像應(yīng)變率比值可較客觀量化反映腫塊相對(duì)軟硬度，減少主觀誤差。Gotzberger 等[5]提出以SR 評(píng)估方法中，以結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織為比值比以周圍頸部肌肉組織為比值更有意義。更多研究表明，彈性成像結(jié)合傳統(tǒng)超聲在鑒別診斷上最具價(jià)值。應(yīng)變率的應(yīng)力是通過探頭手動(dòng)施加頻率較低的振動(dòng)，要求操作者需具有較高的彈性技術(shù)[6]，本研究中彈性成像技術(shù)為高年資主治醫(yī)師以上且經(jīng)專項(xiàng)培訓(xùn)，SR多次測(cè)量并取平均值，以減少誤差。Kim等[7]探討結(jié)節(jié)大小、深度、與頸動(dòng)脈距離與彈性成像關(guān)系，結(jié)論為僅結(jié)節(jié)位置與頸動(dòng)脈間距離與彈性成像有關(guān)，與其他無關(guān)，增加了本研究的可實(shí)施性。鈣化使甲狀腺結(jié)節(jié)硬度增加，因此本研究排除伴聲影的粗大鈣化。CANTISANI等[8]研究表明SR定性甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)靈敏度95.59%，特異度88.63%，證實(shí)了SR對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值。本研究中，超聲診斷甲狀腺TI-RADS4類結(jié)節(jié)137個(gè)，術(shù)前普通超聲對(duì)于進(jìn)一步定性十分困難，而彈性成像應(yīng)變率比值可作為術(shù)前或穿刺前的無創(chuàng)檢查，可實(shí)時(shí)快捷評(píng)估結(jié)節(jié)軟、硬度，并對(duì)TI-RADS分類進(jìn)行校正，進(jìn)一步增加診斷信心，是術(shù)前或穿刺前較好的快速無創(chuàng)評(píng)估方法。在本研究中137個(gè)TI-RADS4類甲狀腺結(jié)節(jié)，TI-RADS4a、4b、4c分別為67個(gè)、48個(gè)、22個(gè)，經(jīng)過超聲彈性成像應(yīng)變率比值校正后，TI-RADS 3、4a、4b、4c、5類分別為20個(gè)、27個(gè)、58個(gè)、28個(gè)、4個(gè)，最終與術(shù)后組織病理對(duì)比，超聲TI-RADS分類的靈敏度為62.6%、特異度為78.9%、準(zhǔn)確性為67.2%、陽性預(yù)測(cè)值為88.5%、陰性預(yù)測(cè)值為44.8%；彈性成像校正后：靈敏度為85.8%、特異度為86.8%、準(zhǔn)確性為86.1%、陽性預(yù)測(cè)值為94.4%、陰性預(yù)測(cè)值為70.2%。彈性成像校正后診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均有提高。TI-RADS分類與彈性成像校正后的靈敏度(χ2=13.971，P<0.05)、準(zhǔn)確性(χ2=13.782，P<0.05)及陰性預(yù)測(cè)值(χ2=7.229，P<0.05)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；特異性(χ2=0.835，P>0.05)及陽性預(yù)測(cè)值(χ2=1.819，P>0.05)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究表明甲狀腺惡性結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率比值高于良性結(jié)節(jié)，與JIN[9]等研究結(jié)論相似，主要原因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)多由腺體增生或炎癥引起，惡性結(jié)節(jié)多由癌變引起，因而硬度越大惡性風(fēng)險(xiǎn)越大。

與術(shù)后病理對(duì)照分析，單純TI-RADS分類，8例假陽性，37例假陰性，彈性成像校正后，5例假陽性，14例假陰性。分析原因?yàn)椋孩俨糠治⑿⊙装Y結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)與甲狀腺癌圖像高度重疊，診斷十分困難，根據(jù)圖像表現(xiàn)，只能歸類為TI-RADS4a類，進(jìn)一步診斷惡性的證據(jù)不足，而彈性成像應(yīng)變率比值對(duì)結(jié)節(jié)硬度進(jìn)行了定量分析，提高了TI-RADS分類，為結(jié)節(jié)的定性診斷提供了較有價(jià)值信息，增加了診斷信心；②良性結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化鈣化時(shí)硬度增加，SR比值會(huì)偏高而造成誤診，其中3例僵尸結(jié)節(jié)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)其中囊液吸收后結(jié)節(jié)實(shí)性化纖維化后硬度增加，導(dǎo)致誤判；③部分結(jié)節(jié)病理組織成分復(fù)雜，可能會(huì)影響應(yīng)變率硬度的改變；④癌性結(jié)節(jié)硬度大，且少有囊病變，因此假陰性很少出現(xiàn)。但彈性成像應(yīng)變率比值仍然存在局限性，還需揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，結(jié)合二維圖像綜合分析。因此本研究過程中彈性成像應(yīng)變率比值校正時(shí)會(huì)結(jié)合二維圖像及彩色多普勒綜合診斷，不單純依靠彈性成像應(yīng)變率比值，從而減少假陰性及假陽性診斷，同時(shí)有效減少了不必要的穿刺活檢。

總之，超聲彈性成像應(yīng)變率比值對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類的校正具有一定的臨床價(jià)值，可增加診斷信心。