呂婷婷， 牛彤彤， 王海林， 尹蓉實， 安 燕

(遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院眼科， 遼寧 沈陽 110031)

視網(wǎng)膜脫離是一類較為嚴(yán)重的致盲性眼部疾病，起病急、發(fā)展迅速，當(dāng)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后，若不及時復(fù)位則會發(fā)生視網(wǎng)膜萎縮及變性，引起視力障礙且不可恢復(fù)[1]，是致盲的重要原因之一。近年來，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，已引起社會關(guān)注。視網(wǎng)膜脫離可分為孔源性、牽拉性和滲出性三種類型，其中孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinaldetachment，RRD)最為常見，RRD的發(fā)病原因主要與視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體牽拉液化有關(guān)，玻璃體液化后通過視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入神經(jīng)上皮視網(wǎng)膜下，分離視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層，脫離的視網(wǎng)膜因無法感知光線導(dǎo)致眼部圖像缺失。視網(wǎng)膜脫離與年齡、眼外傷及高度近視等因素存在密切聯(lián)系，現(xiàn)階段仍以手術(shù)治療為主，治療原則為封閉視網(wǎng)膜裂孔和復(fù)位脫離視網(wǎng)膜[2]。相關(guān)文獻(xiàn)[3]記載，隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和醫(yī)療水平的提高，通過手術(shù)達(dá)到視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)復(fù)位成功率極高，但都存在術(shù)后視功能改善不明顯的缺點。1951年，鞏膜扣帶術(shù)(scleral bucking，SB)得以發(fā)明和推廣，且具有手術(shù)簡單、術(shù)中損傷小、預(yù)后好等優(yōu)點，其發(fā)展趨勢為減小手術(shù)量、提高復(fù)位率、減少手術(shù)并發(fā)癥，現(xiàn)已成為治療非復(fù)雜RRD的最好術(shù)式；上個世紀(jì)70年代，玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)被提出且被證實為治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的有效治療手段，經(jīng)過各位學(xué)者的不斷努力創(chuàng)新，手術(shù)技巧和手術(shù)器械都得到了改進(jìn)，現(xiàn)已歷經(jīng)20G、25G、27G玻璃體切割系統(tǒng)[4]。無論是SB還是PPV，都可達(dá)到修補(bǔ)裂孔、促進(jìn)網(wǎng)膜下積液吸收和視網(wǎng)膜復(fù)位的治療目的。為探究最佳臨床治療手段，盡可能的恢復(fù)患者最終視力，本研究回顧性分析了93例RRD患者的臨床資料，對比觀察SB和PPV的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2019年6月至2021年1月于本院眼科行手術(shù)治療的93例(93只眼)RRD患者的臨床資料，其中41例(41只眼)患者行SB設(shè)為SB組，其余52例(52只眼)患者行PPV設(shè)為PPV組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、相干光斷層掃描等檢查確診為原發(fā)性RRD；②既往未接受過內(nèi)眼手術(shù)治療；③手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成；④視網(wǎng)膜裂孔數(shù)≥2個；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、弱勢等影響中央視力的疾??；②屈光間質(zhì)混濁明顯者。兩組患者一般資料比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：術(shù)前兩組患者均行視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底照相、OCT等常規(guī)檢查并繪制視網(wǎng)膜圖，對于位于同一象限或同一緯度的多發(fā)裂孔以變性孔為主，伴有增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變且以視網(wǎng)膜下膜為主的患者及年輕或獨眼的特殊患者首選SB進(jìn)行治療；對于裂孔分散、裂孔較大、裂孔處玻璃體牽拉且以視網(wǎng)膜前膜為主的患者采用PPV進(jìn)行治療。

1.2.1PPV組：給予25G+PPV術(shù)進(jìn)行治療。全麻或球后神經(jīng)阻滯后常規(guī)消毒鋪巾，于顳下、鼻上和顳上方距角鞏膜緣3.5～4mm處使用25G玻切套管針穿刺鞏膜，進(jìn)入球內(nèi)后回抽出針芯，形成3個穿刺口，將套管留置穿刺口，顳下套管裝置25G灌注頭，其余兩個套管放置玻璃體切割頭及導(dǎo)光纖維及其他器械，進(jìn)行全玻璃體切除，術(shù)中聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝處理視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，并使用硅油眼內(nèi)填充。

1.2.2SB組：給予單純SB進(jìn)行治療。全麻后常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)裂孔方位沿角膜緣環(huán)形切開球結(jié)膜且放射狀切開，預(yù)置裂孔旁兩個方位眼肌牽引線，于視網(wǎng)膜裂孔下方6點鐘位置角膜鞏膜緣后12～15cm處切口穿刺，排出視網(wǎng)膜下液，并輔以頂壓維持眼壓，以裂孔為中心行裂孔及變形區(qū)冷凝，根據(jù)術(shù)前裂孔定位放置276或277硅膠帶，縫合固定于淺層鞏膜上，檢查裂孔位于手術(shù)嵴上，并根據(jù)具體情況決定是否調(diào)整預(yù)置縫線位置和進(jìn)行鞏膜環(huán)扎，若眼壓偏高則行前房穿刺，放出少量房水。

1.3觀察指標(biāo)：兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期3個月的隨訪調(diào)查。①觀察患者視網(wǎng)膜復(fù)位情況。復(fù)位良好：檢查結(jié)果顯示視網(wǎng)膜平狀，黃斑區(qū)無視網(wǎng)膜下液；好轉(zhuǎn)：檢查結(jié)果顯示視網(wǎng)膜大部分平伏或局限性視網(wǎng)膜脫離，黃斑區(qū)有或無視網(wǎng)膜下液；復(fù)位不良：檢查結(jié)果顯示視網(wǎng)膜脫離，黃斑區(qū)存在視網(wǎng)膜下液，且病情進(jìn)一步發(fā)展。②最佳矯正視力情況(BCVA)采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表站立位檢查，均由同一位經(jīng)驗豐富的驗光師驗光檢查。③并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組患者出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、重水殘留、黃斑前膜、高眼壓、穿刺口出血、并發(fā)性白內(nèi)障等情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前視網(wǎng)膜脫離情況比較：兩組視網(wǎng)膜裂孔數(shù)目、位置、類型、視網(wǎng)膜脫離范圍及特殊視網(wǎng)膜脫落情況比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與SB組相較，PPV組病情更為復(fù)雜，見表2。

2.2兩組患者術(shù)后3個月視網(wǎng)膜復(fù)位情況比較：術(shù)后3個月，PPV組視網(wǎng)膜復(fù)位良好率為90.38%(47/52)，略高于SB組78.05%(32/41)，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.728，P>0.05)。

2.3兩組患者手術(shù)前后BCVA比較：PPV組和SB組患者治療前后BCVA差值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：PPV組并發(fā)癥發(fā)生率為42.31%，SB組并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.309，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

RRD也被稱為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，是一類視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素層分離的嚴(yán)重的致盲性眼病，RRD的發(fā)生主要與視網(wǎng)膜退行性變、玻璃體變形液化后經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素層間有關(guān)，因此任何造成視網(wǎng)膜和玻璃體發(fā)生病變的因素都會增加RRD的發(fā)生概率[5]。目前RRD的發(fā)病機(jī)制仍在探究之中，但以往研究[6]發(fā)現(xiàn)，RRD的發(fā)病原因多與年齡、眼部外傷、高度近視及遺傳等因素相關(guān)。RRD致盲的原因主要是脫離視網(wǎng)膜部分無法感知光線刺激，導(dǎo)致眼部圖像缺失，視網(wǎng)膜復(fù)位是治療RRD的主要方法，術(shù)前仔細(xì)觀察患者玻璃體及視網(wǎng)膜脫離情況，評估患者病情，從而選擇最佳手術(shù)方式也是視網(wǎng)膜復(fù)位成功的關(guān)鍵[7]。

SB臨床常用來治療晶狀體囊膜完整、裂孔明確、位于赤道前的非復(fù)雜性RRD，通過將環(huán)扎硅膠帶固定于裂孔相應(yīng)方位直肌下，聯(lián)合局部加壓、放液、冷凝、環(huán)扎等操作封閉裂孔及復(fù)位視網(wǎng)膜，其發(fā)展趨勢是減少手術(shù)量、提高復(fù)位率、盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生[8]。PPV是后極部視網(wǎng)膜裂孔、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的最佳選擇，切除玻璃體后使用硅油或氣體眼內(nèi)填充，使視網(wǎng)膜復(fù)位。硅油填充可恢復(fù)眼內(nèi)容積，分離粘連增殖膜；切除玻璃體可有效解除其對視網(wǎng)膜的牽拉，封閉視網(wǎng)膜裂孔，使視網(wǎng)膜復(fù)位[9]。本研究中，術(shù)后3個月，PPV組視網(wǎng)膜復(fù)位良好率為90.38%，略高于SB組78.05%，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PPV組和SB組患者治療前后BCVA差值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種手術(shù)方法治療RRD患者的臨床療效比較無顯著差異。兩組患者術(shù)前視網(wǎng)膜脫離情況顯示，兩組視網(wǎng)膜裂孔數(shù)目、位置、類型、視網(wǎng)膜脫離范圍及特殊視網(wǎng)膜脫落情況比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明SB具有且具有手術(shù)簡單、術(shù)中損傷小、預(yù)后好、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點；隨著微創(chuàng)技術(shù)和顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)PPV通過應(yīng)用更為精細(xì)的手術(shù)器械縮小手術(shù)切口，無需縫合鞏膜和球結(jié)膜切口，具有損傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快等顯著進(jìn)步[10]。但本研究中，PPV組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于SB組(42.31%vs11.90%),眼壓升高、并發(fā)性白內(nèi)障及醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔均為PPV術(shù)后常見并發(fā)癥。眼壓升高可能與PPV術(shù)刺激眼局部血流動力學(xué)改變，血管擴(kuò)張和通透性增加有關(guān)；血流動力改變還會破壞血房水屏障，血漿型房水進(jìn)入房后導(dǎo)致眼壓增高；此外，若術(shù)中體位不當(dāng)，導(dǎo)致硅油進(jìn)入前房，也會造成瞳孔阻滯型高眼壓。PPV術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制多種多樣，主要與晶狀體機(jī)械性損傷、晶狀體物理和化學(xué)性變化、PPV術(shù)后葡萄膜炎的發(fā)生及手術(shù)時間等因素相關(guān)。手術(shù)中光照射會損傷晶狀體細(xì)胞，使得晶狀體內(nèi)不溶性晶狀體蛋白和色素累積，導(dǎo)致其透明度下降；硅油注入玻璃體腔后進(jìn)入房水循環(huán)，并通過該循環(huán)與晶狀體后表面、虹膜、懸韌帶接觸，從而改變防水結(jié)構(gòu)，影響晶狀體營養(yǎng)代謝；術(shù)后發(fā)生葡萄膜炎癥反應(yīng)會加重晶狀體混濁程度，增加并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險。有研究[11]顯示，患者年齡和眼部宿疾也與PPV術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障有一定聯(lián)系。醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生原因包括：①手術(shù)牽拉玻璃體視網(wǎng)膜粘連處；②手術(shù)牽拉玻璃體基底部及睫狀體導(dǎo)致巨大視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生；③鞏膜切口過小，手術(shù)器械強(qiáng)行插入眼內(nèi)或器械反復(fù)進(jìn)出鞏膜切口，引起玻璃體基底部撕脫。由于PPV術(shù)技巧難度大、對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求高，且病情復(fù)雜多變，盡可能地避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是PPV術(shù)成功的關(guān)鍵，也是今后需進(jìn)一步完善的問題。SB的長期穩(wěn)定性和臨床優(yōu)勢確切，并不能被PPV完全取代，尤其對于年輕或獨眼患者，意義重大。

綜上所述，SB和PPV均有一定的臨床療效，對于復(fù)雜的病例多采用PPV，SB因其長期穩(wěn)定性及安全性多用于年輕患者。但本研究為回顧性研究，病歷資料有限，且術(shù)后隨訪時間短，且未分析眼內(nèi)填充空氣及惰性氣體的情況，存在一定的局限性，仍需進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對照實驗以增加研究結(jié)果的精確性。