王少飛, 陳文麗, 李金玲, 楊林瀛, 賈睿奕, 龐桂芬

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 河北 承德 067000)

急性肺栓塞(APE)是臨床科室常見的急危重癥,具有高病死率和發(fā)病率的特點。肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其肺栓塞的發(fā)生率比較高，臨床特征不典型。由于兩者的臨床表現(xiàn)易重疊，缺乏特異性，使得臨床上難以識別[1]。近年來，對于肺栓塞的診斷，臨床評分逐漸成為其診斷流程中的重要步驟,其中Wells評分的應(yīng)用最為廣泛[2]。血漿D-二聚體在APE早期篩查中具有重要的價值,但肺癌患者由于體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)異常，在合并肺栓塞時多具有高水平的D-二聚體[3]，雖然D-二聚體臨界值為500ng/mL時有很高敏感性，但特異性比較差，臨床中，若仍采用該臨界值，可能不能有效的排除肺癌合并肺栓塞。有研究報道,如果將D-二聚體臨界點設(shè)為981ng/mL，在保持較高敏感度的同時,可提高診斷腫瘤合并深靜脈血栓的特異度[4]。臨床上，Wells評分聯(lián)合D-二聚體評估肺栓塞的可能性在一般人群中已經(jīng)得到了驗證，但在活動性惡性腫瘤群體中的研究仍然有限。本研究將初步探討Wells評分聯(lián)合校正的D-二聚體在肺癌合并急性肺栓塞(APE)患者中預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2013年11月至2020年11月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的肺癌疑似APE患者130例,其男87例,女43例，年齡范圍41～85歲，平均年齡(62.05±12.721)歲，其中肺腺癌80例，非肺腺癌50例，見表1。

表1 130例肺癌患者基本情況

1.2方 法

1.2.1入組標(biāo)準:所有入組患者均行CTPA檢查或放射性核素V/Q掃描檢查后確診或除外APE。

表2 Wells評分標(biāo)準(分)

1.2.2臨床評估:Wells評分標(biāo)準,見表2。

1.2.3D-二聚體臨界值標(biāo)準:①傳統(tǒng)值：≥500ng/mL為陽性,<500ng/mL為陰性。②校正值：≥981ng/mL[4]為陽性,<981ng/mL為陰性。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,分別計算各項試驗敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，計量資料間比較采用兩樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1APE確診情況:130例疑診APE的肺癌患者中，經(jīng)過CTPA檢查或者放射性核素V/Q掃描檢查確診為APE為67例(51.54%),非APE為63例(48.46%)。

2.2Wells評分對肺癌合并APE的預(yù)測價值，見表3。采用上述Wells評分對130例肺癌患者進行臨床評估,其中低度可能組41例(31.54%)、中度可能組72例(55.38%)、高度可能組17例(13.08%),與實際診斷為APE相對應(yīng)的例數(shù)分別為14例、39例和14例。Wells評分對肺癌合并APE的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值如表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Wells評分越高，肺癌合并APE的陽性預(yù)測值越高，APE可能性越大(χ2=11.628,P<0.05)。

表3 Wells評分對肺癌合并APE的預(yù)測價值(n)

2.3不同水平D-二聚體臨界值對肺癌合并APE的預(yù)測價值，見表4。傳統(tǒng)的D-二聚體值(≥500ng/mL)和校正的D-二聚體值(≥981ng/mL)對診斷肺癌合并APE敏感性為97.01%和92.54%(χ2=0.603,P>0.05)；特異性為23.81%和42.86%(χ2=5.143,P<0.05)；陽性預(yù)測值為57.52%和63.27%(χ2=0.722，P>0.05)；陰性預(yù)測值為83.33%和84.38%(χ2=0,P>0.05)。

表4 不同水平D-二聚體臨界值對肺癌合并APE的預(yù)測價值(n)

2.4校正的D-二聚體對不同Wells評分者的APE預(yù)測價值，見表5。Wells評分低度可能患者中，校正D-二聚體陰性的患者有18例,其中僅1例為APE患者,陰性預(yù)測值為94.44%，明顯高于單獨采用Wells評分的65.85%(χ2=3.99,P<0.05)；Wells評分中度可能患者中，校正D-二聚體陰性患者有12例,其中3例為APE,陰性預(yù)測值為75.0%,高于單獨采用Wells評分的45.83%，但無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.50,P>0.05)，校正D-二聚體陽性的患者有60例，其中36例為APE，陽性預(yù)測值為60.0%，與單獨采用Wells評分的54.17%比較，無明顯差異(χ2=0.454,P>0.05)；Wells評分高度可能患者中，校正D-二聚體陽性的患者15例,有13例為APE患者,其陽性預(yù)測值為86.67%,與單獨采用Wells評分的82.35%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1,P>0.05)。

2.5130例肺癌患者D-二聚體的ROC曲線，見圖1。將130例疑似APE的肺癌患者的D-二聚體繪制成ROC曲線，其中曲線下面積為0.775，D-二聚體的臨界值為1975ng/mL，高于傳統(tǒng)的D二聚體臨界值500ng/mL，其敏感度為85.1%，特異性為55.6%。其特異性與矯正的D-二聚體(981ng/mL)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.032,P>0.05)。

表5 校正的D-二聚體對不同Wells評分者的APE預(yù)測價值(n)

圖1 130例肺癌患者D-二聚體的ROC曲線

3 討 論

肺癌患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險比普通人群高出6倍[5]。盡管肺癌不是肺栓塞發(fā)生率最高的惡性腫瘤，但高發(fā)病率使其成為與肺栓塞相關(guān)的最常見惡性腫瘤之一。由于肺栓塞的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化的特點，且與肺癌的癥狀重疊，缺乏特異性，因此，當(dāng)肺癌患者原有臨床癥狀加重或新出現(xiàn)呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，除了考慮腫瘤進展還需要除外是否合并肺栓塞。CTPA這一影像學(xué)檢查仍為目前診斷肺栓塞最重要、最常用的方法。但是，Anagnostopoulos等[6]分析了2549例接受CTPA檢查的疑似肺栓塞患者，其中289例肺癌患者的肺栓塞發(fā)生率為21.5%?？梢?，CTPA不適合作為疑似APE患者的常規(guī)檢查。而且當(dāng)患者病情比較重、對造影劑過敏或者存在其他基礎(chǔ)疾病時也不容易完善CTPA檢查。近年來，臨床上，通過Wells評分聯(lián)合D-二聚體評估肺栓塞的可能性已在一般人群中得到了驗證，但在肺癌患者群體中的研究比較少見。本研究中，130例肺癌疑似APE的患者中，通過行CTPA檢查或放射性核素V/Q掃描檢查后，確診APE為67例(51.54%),非APE為63例(48.46%)，63例患者可以避免輻射檢查，減少醫(yī)療費用，因此臨床上迫切需要簡單易行的篩查方法。

Wells評分作為臨床上比較常用的肺栓塞評估方法，其評分預(yù)測價值最高，比較適合中國人群[7]。但是Wells評分既往的研究對象大部分為普通人群，目前未見關(guān)于腫瘤患者，尤其是肺癌患者的相關(guān)方面研究。在本研究中，采用Wells評分對130例肺癌疑似APE患者進行臨床評估(表3),結(jié)果發(fā)現(xiàn)低度可能組41例(31.54%)、中度可能組72例(55.38%)、高度可能組17例(13.08%),與之對應(yīng)的確診為APE的患者分別為14例、39例、14例,陽性預(yù)測值分別為34.15%、54.17%和82.35%,結(jié)果顯示隨著Wells評分越高，肺癌合并APE的可能性也越大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)報道一致[8]。但是Wells評分中有一項標(biāo)準“患者患肺栓塞可能性大于其他疾病”具有比較大的主觀性，且由于我國醫(yī)患關(guān)系的緊張，使臨床中的許多醫(yī)生習(xí)慣采取“寧左勿右”的態(tài)度，很容易影響Wells評分的客觀性。因此，需要結(jié)合D-二聚體等其他臨床檢查指標(biāo)進一步篩查肺栓塞。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的作用下，產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，它的增高提示纖溶系統(tǒng)的亢進，結(jié)果陰性(<500ng/mL)往往可排除急性肺栓塞。但是腫瘤患者由于腫瘤細胞浸潤和體內(nèi)免疫細胞數(shù)量和功能異常，腫瘤細胞、免疫細胞及其他基質(zhì)細胞提供“免疫微環(huán)境”不同，導(dǎo)致腫瘤患者纖溶系統(tǒng)亢進，纖維蛋白降解產(chǎn)物之一的D-二聚體含量會升高[9]，因此LEE等[10]通過對1068例疑似靜脈血栓栓塞癥的患者進行回顧性分析顯示傳統(tǒng)的D-二聚體臨界值500ng/mL已不適用于腫瘤患者排除肺血栓栓塞癥。對于老年人而言，年齡矯正的D-二聚體界限值提高了其預(yù)測肺栓塞的陰性價值，但對于肺癌群體來說，其有效性可能依然不足。本研究中，考慮地理位置相似，研究群體相似的原則，采用Chen C等的研究結(jié)果981ng/mL作為校正的D-二聚體臨界值，對入組的患者進行分組分析(表4)。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的D-二聚體值(500ng/mL)和校正的D-二聚體值(981ng/mL)對診斷肺癌合并APE的敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值兩組之間分別比較沒有區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而兩組患者的特異性分別為23.81%和42.86%，校正值的特異性明顯高于傳統(tǒng)值，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過分析推測，假如采用981ng/mL作為D-二聚體界限值，可以使12例肺癌患者避免行影像學(xué)檢查而能夠除外APE。這說明，相比傳統(tǒng)的D-二聚體，校正的D-二聚體在肺癌患者診斷APE時不但保持了較高的敏感性,特異性亦不亞于傳統(tǒng)的D-二聚體,甚至可能更有優(yōu)勢。

在普通人群中，Wells評分結(jié)合年齡校正的D-二聚體對肺栓塞可能性進行評估時，大部分研究已證實兩者聯(lián)合有利于排除低度可能的APE患者[11]。本研究針對肺癌患者群體，應(yīng)用Wells評分聯(lián)合正的D-二聚體(981ng/mL)對肺癌合并APE的可能性進行了初步預(yù)測分析(表5)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Wells評分低度可能聯(lián)合校正D-二聚體陰性時對APE的陰性預(yù)測值為94.44%，明顯高于單獨采用Wells評分陰性預(yù)測值65.85%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Wells評分中度可能且校正D-二聚體陰性時的陰性預(yù)測值75.0%雖高于單獨采用Wells評分的45.83%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同樣在Wells評分中度可能中，校正D-二聚體陽性的對APE陽性預(yù)測值為60.0%，與單獨采用Wells評分的陽性預(yù)測值54.17%比較，無明顯差異。Wells評分高度可能聯(lián)合校正D-二聚體陽性的對APE的陽性預(yù)測值86.67%與單獨采用Wells評分的82.35%比較，無明顯差異。通過分析發(fā)現(xiàn)，對于Wells評分低度可能且校正D-二聚體陰性，對排除疑似APE有比較高的臨床價值。而對于Wells評分高度可能者,病情允許時可直接行CTPA或放射性核素V/Q掃描檢查，不建議常規(guī)行D-二聚體檢查，避免延誤治療時機。

將130例疑似APE的肺癌患者的D-二聚體繪制成ROC曲線(圖1)，其D-二聚體的臨界值為1975ng/mL，高于傳統(tǒng)的D-二聚體臨界值500ng/mL，這一結(jié)果與萬靜萱、Anagnostopoulos I[9]等研究結(jié)果相似，這說明肺癌合并肺栓塞患者往往具有較高水平的D-二聚體。因此是否需要重新界定一個符合肺癌特征的D-二聚體界限值,需要更多研究進一步總結(jié)證實[1]。

綜上所述，Wells評分低度可能時聯(lián)合校正D-二聚體陰性有利于除外肺癌患者中的疑似APE患者，肺癌合并肺栓塞患者往往具有較高水平的D-二聚體。目前國內(nèi)外文獻中尚未發(fā)現(xiàn)肺栓塞可能性評分聯(lián)合D-二聚體在肺癌群體中的研究，且本研究為回顧性研究，樣本量較小，亟待進一步擴大樣本，進一步驗證本研究結(jié)果。