柯鳳梅， 蘇瑞芬， 稅成愈， 張麗麗

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科， 湖北 恩施 445000 2.湖北省婦幼保健院產(chǎn)科， 湖北 武漢 430070)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠前無血糖代謝異?，F(xiàn)象，而在妊娠期間血糖升高的一組疾病[1]。隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，GDM發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[2]。GDM患者由于體內(nèi)血糖過高，可引起酮癥酸中毒等并發(fā)癥，使胎盤供氧能力下降，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧[3]。胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧可引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如智力低下、腦癱等。而缺氧嚴重則會導(dǎo)致宮內(nèi)窒息發(fā)生，對胎兒影響很大[4]。故對GDM患者進行胎兒宮內(nèi)缺氧的早期預(yù)測對減少不良妊娠結(jié)局具有重要意義。研究顯示，胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時，大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)和靜脈導(dǎo)管(ductus venosus，DV)的血流阻力指標會發(fā)生明顯變化，利用彩超檢測孕晚期胎兒相關(guān)血流動力學(xué)指標，能夠較早地預(yù)測胎兒宮內(nèi)情況[5]。本研究旨在探討MCA聯(lián)合DV血流指數(shù)對GDM胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年7月至2020年7月于我院就診且住院分娩的GDM胎兒宮內(nèi)缺氧孕婦48例為病例組，納入標準：符合GDM診斷標準[6]；孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧情況；單胎妊娠；月經(jīng)周期規(guī)律且末次月經(jīng)明確；B超顯示胎兒大小與孕周基本相符。排除標準：伴妊娠期腎病、心血管疾病等其他妊娠合并癥；胎兒心血管畸形；存在明顯臍帶打結(jié)、繞腹、繞頸等情況；胎兒心律失常。選取同期健康單胎孕婦48例為對照組，均排除妊娠合并癥。胎兒缺氧的診斷標準[7]：胎心率≥160次/min或≤110次/min，且持續(xù)10min以上無明顯變化；胎動頻繁、減少或消失；胎兒分娩后1min及5min Apgar評分≤7分；破膜后羊水Ⅱ～Ⅲ度污染。本研究均通過本院倫理審批，入組對象均知情同意。兩組的一般資料均衡(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法：儀器為BLS-810V型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為4MHz。所有孕婦禁食咖啡、酒等飲品，于待檢區(qū)靜坐15min后方可進行超聲檢查。所有孕婦檢查時取仰臥位，全方位掃描胎兒頭部、四肢、面部等及其附屬物。MCA血流頻譜的測定：選取胎兒雙頂徑作為測量切面，于此切面上朝向顱底方向?qū)μ筋^進行轉(zhuǎn)動，直到顯示前顱窩、中顱窩間蝶骨大翼，可見兩條彩色搏動的血管就是MCA，在其中段對頻譜進行測量。盡可能使取樣線平行于動脈血流，夾角不超過20度，對搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(S/D)等進行測量。DV血流頻譜檢測：在顯示出清晰的DV后，于DV遠心端測量頻譜，血流參數(shù)同MCA。以上指標均連續(xù)測量4次取平均值。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1Apgar評分：病例組胎兒生后Apgar評分為(6.12±0.57)分，明顯低于對照組的(7.78±0.46)分，t=15.702，P<0.05。

2.2MCA血流動力學(xué)情況：病例組MCA的RI、PI及S/D值均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MCA血流參數(shù)比較

2.3DV血流動力學(xué)情況：相比對照組，病例組DV的RI、PI及S/D值均增高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組DV血流參數(shù)比較

2.4MCA與DV比值：相比對照組，病例組MCA與DV的相應(yīng)比值均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5GDM胎兒宮內(nèi)缺氧相關(guān)因素的Logistic分析：將RIMCA/RIDV、PIMCA/PIDV和(S/D)MCA/(S/D)DV(以數(shù)值形式)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，RIMCA/RIDV、PIMCA/PIDV和(S/D)MCA/(S/D)DV的比值比(odds ratio，OR)分別為1.385、1.602、1.480，均是GDM胎兒宮內(nèi)缺氧的獨立預(yù)測因素(P<0.05)。見表5。

表4 兩組MCA與DV的相應(yīng)比值比較

表5 GDM胎兒宮內(nèi)缺氧相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.6MCA聯(lián)合DV血流指數(shù)預(yù)測GDM胎兒宮內(nèi)缺氧的ROC曲線：ROC曲線分析顯示，RIMCA/RIDV、PIMCA/PIDV、(S/D)MCA/(S/D)DV及三者聯(lián)合(構(gòu)建logistic回歸預(yù)測模型)預(yù)測GDM胎兒宮內(nèi)缺氧的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.869、0.870、0.897和0.975，以三者聯(lián)合的預(yù)測價值最大(靈敏度94.00%，特異度94.00%)。見表6、圖1。

表6 MCA聯(lián)合DV血流指數(shù)對GDM胎兒宮內(nèi)缺氧的預(yù)測價值

圖1 RIMCA/RIDV、PIMCA/PIDV、(S/D)MCA/(S/D)DV及三者聯(lián)合預(yù)測GDM胎兒宮內(nèi)缺氧的ROC曲線

3 討 論

在我國，GDM具有較高的發(fā)病率，并呈逐年上升趨勢。GDM可對母嬰產(chǎn)生不良影響，如對于產(chǎn)婦來說，可增加患2型糖尿病風(fēng)險；對于胎兒來說，可造成新生兒畸形、巨大兒，還會提高胎兒宮內(nèi)缺氧率[8]。胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧可引起胎兒生長發(fā)育不良，胎兒腦和心肌嚴重甚至永久性損害，胎兒代謝性酸中毒突發(fā)胎死宮內(nèi)等可能，重度的缺氧還可能引起胎兒呼吸運動過度，增加羊水吸入風(fēng)險，出生后可出現(xiàn)缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎、顱內(nèi)出血和腦水腫等。本研究顯示，病例組胎兒生后Apgar評分低于對照組胎兒，提示GDM對新生兒有明顯不良影響。因此，尋找快速、準確的檢測指標，早期預(yù)測產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)并進行及時干預(yù)至關(guān)重要。研究指出，彩色多普勒超聲診斷儀能夠?qū)崟r顯示血管內(nèi)血流狀況，利用該儀器檢測胎兒MCA與DV的血流動力學(xué)指標可直接反映胎兒-胎盤及腦循環(huán)狀態(tài)[9]。

胎兒大腦具有較為豐富血流灌注，是缺氧敏感的重要器官，MCA為胎兒大腦半球動脈內(nèi)徑最寬、血液供應(yīng)最豐富的血管，其血流參數(shù)可直接反映腦循環(huán)動態(tài)變化情況，因此對胎兒宮內(nèi)缺氧具有預(yù)測價值[10]。胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時，彩超上主要表現(xiàn)為舒張期血流速度提升，RI、PI及S/D值降低。對于嚴重低氧血癥，胎兒MCA極度擴張，導(dǎo)致血流量很大，RI、PI及S/D值明顯下降。本研究中，相比對照組，病例組MCA的RI、PI及S/D值顯著降低，提示GDM可造成胎兒MCA血流阻力減小，血流速度增大，這可能使得胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險增高。GDM患者血糖升高，則使胎兒過多地將多余糖分貯存起來而消耗更多的氧，最終導(dǎo)致胎兒缺氧。此外，GDM孕婦血糖處于較高水平，部分血糖可能穿透胎盤而抵達胎兒體內(nèi)，造成胎兒處于高血糖環(huán)境，可能引起胎兒肺發(fā)育不良，導(dǎo)致呼吸困難癥狀。在胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時，胎兒體內(nèi)會出現(xiàn)“腦保護效應(yīng)”，以保證心腦等臟器的正常供氧量，超聲表現(xiàn)為舒張期RI、PI及S/D值降低，血流速度增高。而在在實際應(yīng)用中，由于孕晚期胎動頻繁、取樣部位及探頭掃查方向等因素的影響，依靠MCA單一指標判斷缺氧準確率較低。

DV是臍靜脈及下腔靜脈的重要的連接血液通路，為胎兒期特有血管，具有運輸高含氧量血，供應(yīng)胎兒顱腦和心肌的重要作用。DV不僅可以在胎兒正常生長時提供必需含氧血，而且在胎兒發(fā)生病理改變時，可對全身血液進行再分配。研究發(fā)現(xiàn)，胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時，主要表現(xiàn)為右心改變和右心舒張期改變，通過DV參數(shù)可有效預(yù)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，病例組DV的RI、PI及S/D值均顯著高于對照組(P<0.05)，這可能是由于胎兒缺氧時，孕婦的血管阻力增高，導(dǎo)致胎兒心臟負荷增大，從而引起DV的相關(guān)參數(shù)發(fā)生了改變。另外，本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，病例組MCA與DV血流指數(shù)比值均顯著低于對照組，三者聯(lián)合的診斷效能最大(AUC為0.975，靈敏度94.00%，特異度94.00%)，提示MCA聯(lián)合DV血流指數(shù)比值可以進一步判斷胎兒缺氧程度，提高診斷可靠性。動脈血流出現(xiàn)異常后，由于機體代償作用，可在一定時間內(nèi)維持胎兒不受到損傷的征象，因此單純血流指數(shù)并不能實時地反映胎兒宮內(nèi)缺氧情況。而使用MCA與DV血流指數(shù)比值可排除基數(shù)對預(yù)測結(jié)果的影響，具有較高的特異性及敏感性。胎兒宮內(nèi)缺氧時DV血流阻力指標增大，MCA阻力指標減小，二者的比值具有可比性，與單項指標相比更具有可靠性。

綜上所述，GDM胎兒宮內(nèi)缺氧可影響MCA與DV的血流動力學(xué)，通過彩色多普勒檢測可實時監(jiān)測胎兒血循環(huán)情況，了解GDM胎兒MCA與DV血流變化，可為預(yù)測胎兒宮內(nèi)情況提供可靠依據(jù)。