白新蘋，王幼萌，尚志紅，張艷

伴有胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎∕腦?。╩ild encephalitis∕encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS）的概念由日本學(xué)者Tada等［1］于2004年首次提出，是一種臨床影像綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、精神異常、抽搐等，頭顱MRI顯示以胼胝體壓部（SCC）可逆性病變?yōu)橹?，既往文獻(xiàn)報(bào)道兒童、青少年多見，常繼發(fā)于病毒感染。現(xiàn)報(bào)告1例成人大葉性肺炎繼發(fā)MERS。

1 資料與方法

男，49歲，經(jīng)營(yíng)中醫(yī)診所，既往無精神異常等病史，因“發(fā)熱5 d、反應(yīng)慢、步態(tài)不穩(wěn)3 d”于2019年7月8日入院，病人于2019年7月3日上午活動(dòng)時(shí)左小腿皮膚刮傷，下午5點(diǎn)左右出現(xiàn)發(fā)熱體溫在38.5℃左右，自行服用退熱藥物及中藥治療，后反復(fù)高熱最高39.5℃，無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶氣促，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，2019年7月5日開始，家人發(fā)現(xiàn)病人反應(yīng)變慢、時(shí)有胡言亂語(yǔ)、答非所問，并逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)、左右搖晃、醉酒樣步態(tài)，我院急診血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)12.72×109∕L，中性粒細(xì)胞11.49×109∕L，收入我科后查體：神清，語(yǔ)利，對(duì)答切題，雙瞳L∶R=3∶3 mm，光反應(yīng)（+），各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)可，頸軟，克布氏征陰性，左下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余神經(jīng)科查體無陽(yáng)性體征。腰穿示腦脊液壓力正常，腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌培養(yǎng)、TORCH、結(jié)核桿菌DNA檢查均無異常，頭MRI提示右側(cè)半卵圓中心、胼胝體壓部見橢圓形T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)（見圖1），增強(qiáng)頭顱MRI未見強(qiáng)化，胸部CT示右肺多發(fā)炎性實(shí)變，血生化檢查提示三酰甘油3.01 mmol∕L，血鈉128 mmol∕L，血 氯93 mmol∕L，血 鉀3.7 mmol∕L，C反 應(yīng) 蛋 白（CRP）353.04 mg∕L，血培養(yǎng)5 d未見細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)，痰培養(yǎng)見正常菌群生長(zhǎng)，呼吸道病原體抗體譜8項(xiàng)、尿常規(guī)、凝血功能、輸血前八項(xiàng)、甲狀腺功能、抗核抗體全套、肥達(dá)氏反應(yīng)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、肝膽彩超、心臟彩超等均未見明顯異常。

圖1 成人大葉性肺炎伴有胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎∕腦病發(fā)病第3天頭顱MRI：A為T1加權(quán)像（T1WI）顯示胼胝體壓部呈低信號(hào)，半卵圓中心信號(hào)不明顯；B為T2加權(quán)像（T2WI）胼胝體壓部、半卵圓中心高信號(hào)；C為彌散加權(quán)像（DWI）胼胝體壓部、半卵圓中心高信號(hào)

2 結(jié)果

診斷：（1）MERS；（2）結(jié)合病史有稽留高熱，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)升高，肺CT提示右肺多發(fā)肺實(shí)變及抗生素治療有效，診斷為大葉性肺炎。予左氧氟沙星、哌拉西林鈉舒巴坦抗感染治療、B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保肝藥物、補(bǔ)鈉、補(bǔ)氯等治療14 d，病人癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，14 d復(fù)查頭MRI示右側(cè)半卵圓中心及胼胝體壓部病變消失（見圖2），復(fù)查腦穿壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化正常，胸部CT提示右肺多發(fā)炎癥伴局部實(shí)變，繼續(xù)抗感染治療21 d出院。出院時(shí)神清，語(yǔ)利，對(duì)答切題，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，神經(jīng)科查體無陽(yáng)性體征。隨訪至今，癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)未復(fù)發(fā)。以上檢查均經(jīng)過病人知情同意。

圖2 成人大葉性肺炎伴有胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎∕腦病入院14 d復(fù)查頭顱MRI：A為T1加權(quán)像（T1WI）顯示胼胝體壓部低信號(hào)消失；B為T2加權(quán)像（T2WI）胼胝體壓部、半卵圓中心高信號(hào)消失；C為彌散加權(quán)像（DWI）胼胝體壓部、半卵圓中心高信消失

3 討論

MERS是2004年提出的一種新的臨床-影像學(xué)綜合征，檢索以往MERS相關(guān)文獻(xiàn)［2-4］，其發(fā)病機(jī)制仍無定論，感染是最常見的誘因［5］，其相關(guān)病因還包括癲癇發(fā)作、抗癲癇藥物突然減藥停藥［6］、低鈉血癥、川崎?。?］、維生素B12缺乏等，既往文獻(xiàn)報(bào)道MERS的病因主要為病毒感染，尤以流感病毒感染最常見［8］，目前尚未發(fā)現(xiàn)大葉性肺炎的病例相關(guān)報(bào)告。本例病人繼發(fā)于反復(fù)高熱、肺部感染后，肺CT提示多發(fā)炎性實(shí)變，雖然血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長(zhǎng)，依據(jù)發(fā)病時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)及比例均升高，左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦聯(lián)合抗生素治療有效，同時(shí)血生化提示血鈉、血氯較低，仍支持細(xì)菌感染。并且行腰穿腦脊液檢查提示腦脊液壓力及常規(guī)生化正常排除顱內(nèi)感染，同時(shí)亦排除既往癲癇發(fā)作、慢性疾病史等其他相關(guān)病因。

MERS前驅(qū)癥狀以乏力、發(fā)熱多見，其次為頭昏、嘔吐、咳嗽等，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不典型，早期主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、淡漠等，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、譫妄、共濟(jì)失調(diào)、記憶力減退等，此病為自限性疾病，癥狀輕微者可自行恢復(fù)，常常在1月內(nèi)癥狀及影像學(xué)改變消失。暫無嚴(yán)重后遺癥狀病例報(bào)道。本例病人，反復(fù)高熱后出現(xiàn)反應(yīng)變慢、部分對(duì)答不切題、情緒淡漠及共濟(jì)失調(diào)，余無明確的神經(jīng)科定位體征，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不典型，頭顱MRI檢查提示胼胝體壓部及半卵圓中心局限性病變，半月后復(fù)查頭顱MRI病灶完全消失，隨訪期間無復(fù)發(fā)，符合可逆性病變。

MERS影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部病變、伴或不伴有雙側(cè)腦白質(zhì)對(duì)稱性病變，本病人頭MRI表現(xiàn)為右側(cè)半卵圓中心及累及整個(gè)胼胝體壓部的弧形異常信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道的“小回力標(biāo)征”［9］相似。Takanashi等［10］在Tada等［1］基礎(chǔ)上于2006年首次提出MERS譜系的疾病，根據(jù)有無腦白質(zhì)受累表現(xiàn)分為兩種類型：I型為僅有胼胝體壓部受累，較常見；Ⅱ型為除胼胝體壓部外，其他部位腦白質(zhì)亦可受累。兩者在臨床表現(xiàn)、生化及CSF資料、治療及預(yù)后方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)Takanashi等［11］在后續(xù)的研究報(bào)道中亦證實(shí)兩者可相互轉(zhuǎn)化，為疾病的兩個(gè)不同階段，經(jīng)過一段時(shí)間治療后Ⅱ型先向I型轉(zhuǎn)化，最終致病灶消失，且Ⅱ型向I型轉(zhuǎn)變的時(shí)間窗較窄。本病人發(fā)病3 d入院，處于MERS的發(fā)病初期（3～4 d），首次（5 d后）MRI提示除胼胝體壓部外，右側(cè)半卵圓中心亦有異常信號(hào)影，信號(hào)不明顯，影像學(xué)特點(diǎn)支持為MERS-Ⅱ型。由于復(fù)查間隔時(shí)限較長(zhǎng)，2周復(fù)查頭顱MRI時(shí)信號(hào)均消失，未能明確觀察到Ⅱ型向I型轉(zhuǎn)化的影像學(xué)特點(diǎn)。

目前MERS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往文獻(xiàn)報(bào)道中兒童和青少年較多見［12-13］，本例有大葉性肺炎的前驅(qū)感染史，推測(cè)感染炎癥刺激抗利尿激素異常分泌和低鈉血癥引起暫時(shí)性的髓鞘間隙或髓鞘內(nèi)水腫導(dǎo)致，頭顱MRI顯示DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)，說明是細(xì)胞毒性水腫。基于目前有限病例的神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胼胝體壓部的細(xì)胞毒性水腫可能是本病重要的發(fā)病機(jī)制［14-15］。推測(cè)如下：①與周圍組織相比，胼胝體壓部含水量較多，更易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫；②MERS病人中常伴有低鈉血癥，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，細(xì)胞周圍的晶體滲透壓降低，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫；③炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或血清促炎性因子［如白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子］的升高。既往文獻(xiàn)報(bào)道中MERS病兒常出現(xiàn)低鈉血癥［16］，而成人MERS病人尚缺乏大宗病例報(bào)道，本例發(fā)病時(shí)血鈉明顯降低（128 mmol∕L）亦支持此假說。MERS病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，需與多種疾病相鑒別，包括胼胝體梗死、胼胝體腫瘤、可逆性后部白質(zhì)腦病、多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎［17］、中毒、免疫等相關(guān)疾病鑒別。

治療上，MERS的治療尚缺乏特異性，主要為病因和對(duì)癥治療。大多數(shù)MERS病人有前驅(qū)感染史，早期可給予抗病毒、抗感染治療，控制腦水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。若短期內(nèi)癥狀進(jìn)展如出現(xiàn)精神行為異?？山o予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療；MERS所致癲癇發(fā)作可考慮給予抗癲癇藥物?？傮w預(yù)后良好［18］。

綜上所述，此病人發(fā)熱后出現(xiàn)不典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，癥狀較輕，頭顱MRI表現(xiàn)為典型的可逆性胼胝體后部病灶［19］。大葉性肺炎是繼發(fā)MERS的病因之一，該病病程較短，自限性，不遺留后遺癥狀，預(yù)后良好，需早期識(shí)別，避免過度治療。