黃勇杰，李炳權(quán)，羅麗花，曾思紅

根據(jù)2017版WHO腫瘤分類［1］，甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）、低分化癌、未分化癌、鱗狀細胞癌、混合性髓樣-濾泡性癌、黏液表皮樣癌及黏液性癌等多種類型。其中甲狀腺髓樣癌在新版分類中內(nèi)容變化不大，它起源于濾泡旁細胞（C細胞），具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的2%～3%［1］；生物學(xué)行為中度惡性，對化療及包括碘131在內(nèi)的放療均不敏感，復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后相對較差。MTC分為散發(fā)型和遺傳型兩類，占比分別約70%及30%。男女比例大致1∶1，但散發(fā)性MTC中女性發(fā)病率稍高［1-2］。本研究通過對5例散發(fā)型MTC的臨床資料、組織學(xué)特點、免疫組化和特殊染色特點進行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻，加深MTC的認識和了解其新進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料清遠市人民醫(yī)院2010年1月至2019年9月年發(fā)生甲狀腺髓樣癌5例，男性3例，女性2例，年齡范圍35～58歲，平均年齡45.4歲，腫瘤最大徑范圍1.5～6.0 cm；左側(cè)3例，右側(cè)2例；均以偶然發(fā)現(xiàn)頸前腫物入院，病史最長者10年余，最短者半月，其中1例間有疼痛，余4例均無明顯不適。血清檢查發(fā)現(xiàn)降鈣素原（PCT）升高1例（余4例未查），降鈣素（CT）升高2例（余3例未查），癌胚抗原（CEA）升高3例（余2例未查）。5個病例均行手術(shù)切除腫物，切除標(biāo)本送病理科。見表1。

表1 甲狀腺髓樣癌5例臨床資料

1.2 方法送檢標(biāo)本均用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，行常規(guī)HE染色，切片厚度約3 μm。免疫組化染色采用Envision兩步法。免疫組化一抗嗜鉻素A（CgA）、突觸素（Syn）、白細胞分化抗原56（CD56）、CEA、細胞角蛋白19（CK19）、周期蛋白D1（Cyclin D1）、Ki-67、間皮細胞（MC）、信號通路蛋白100（S-100）、TG、甲狀腺過氧化物酶（TPO）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）、細胞角蛋白（CK）、降鈣素（Calcitonin）、波形蛋白（Vimentin）等均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；剛果紅、甲基紫試劑盒購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。上述一抗均為即用型抗體，并設(shè)陰性和陽性對照。

1.3免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色判定標(biāo)準(zhǔn)免疫組化陽性判定原則：根據(jù)各一抗抗體的著色位置不同，分別以胞質(zhì)、胞膜或胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒判斷為陽性，否則為陰性。

2 結(jié)果

2.1 巨檢甲狀腺腫物最大徑范圍約1.5～6.0 cm，大部分無包膜，局部見少量纖維包膜，實性，邊界較清晰，切面灰黃、灰紅或灰褐色，質(zhì)中，個別伴出血。

2.2 鏡檢低倍鏡見腫瘤邊界清晰，瘤細胞呈巢片狀、器官樣、小梁狀或乳頭狀排列，間質(zhì)見多量纖維組織及血管分隔，并見較多無定形粉染物（淀粉樣物）；高倍鏡見瘤細胞質(zhì)中等量、淺染，核大小較一致、深染，細胞核呈圓形或橢圓形，部分病例核梭形，可見小核仁，核分裂象少見。見圖1。

圖1 甲狀腺髓樣癌標(biāo)本鏡檢腫瘤細胞：A為排列成梁狀，間質(zhì)可見較多纖維血管分隔（HE×50）；B為排列成巢團狀，可見淀粉樣物沉（HE×200）；C為排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)（HE×100）；D為見細胞質(zhì)中等量、淺染，核大小較一致、深染，細胞核呈圓形或橢圓形，部分核梭形，可見小核仁（HE×400）。

2.3 免疫組化及特殊染色病例1，瘤細胞CEA、CgA、Syn、CK（+），TTF-1（-），Ki-67（約5%+）。病例2，瘤細胞CD56、CEA、CgA、Syn（+），TTF-1（部分弱+），Cyclin D1（約40%+），Ki-67（約2%+），CK19、MC、TG、TPO（-）。病例3，瘤細胞CD56、CEA、CgA、Syn（+），Cyclin D1（約70%+），Ki-67（約2%+），CK19、MC、S-100、TG、TPO、TTF-1（-）。病例4，瘤細胞CD56、CEA、CgA、Syn、CK（+），Calcitonin（弱+），Ki-67（約5%+），Vimentin、TG（-）。病例5，瘤細胞CD56、CEA、CgA、Syn、CK（+），Calcitonin（弱+），Ki-67（約3%+），TG、Vimentin（-）。

5個病例的淀粉樣物甲基紫及剛果紅染色均（+）。見圖2。

圖2 甲狀腺髓樣癌標(biāo)本免疫組化及特殊染色：A為甲基紫染色（×100）；B為剛果紅染色（×100），顯示淀粉樣物均（+）；C為腫瘤細胞癌胚抗原（CEA）（×200）；D為白細胞分化抗原56（CD56）（×100）；E為突觸素（Syn）（×200）；F為嗜鉻素A（CgA）（×50），均（+）

2.4 診斷及隨訪5個病例均診斷為甲狀腺髓樣癌。其中病例1右側(cè)頸區(qū)9枚淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌；病例5中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)3枚見轉(zhuǎn)移癌。病例2、3、4未送檢淋巴結(jié)。

病例1術(shù)后8.5年復(fù)查甲狀腺超聲提示右側(cè)葉區(qū)域見范圍約6.2 cm×4.3 cm異?；芈曉睿翌i部V區(qū)見多個淋巴結(jié)（較大者大小約1.7 cm×0.7 cm），左葉未見明顯異常；胸部增強CT提示甲狀腺右側(cè)葉區(qū)域腫塊突入胸腔（最大截面約5.7 cm×3.3 cm），縱隔多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊；雙肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)（較大者大小約2.1 cm×1.7 cm），考慮轉(zhuǎn)移瘤；降鈣素原（PCT）＞100 ng∕mL，CEA＞1 000 ng∕mL，未再行手術(shù)治療，僅于外院予中藥處理；隨訪至今（術(shù)后10年），病人目前帶瘤生存。病例2、3、4、5隨訪至今（隨訪時間分別為5年、5年、14個月及13個月），暫無復(fù)發(fā)跡象。

3 討論

MTC是起源于甲狀腺C細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，屬于胺前體攝取及脫羧細胞（APUD）腫瘤的一種，由Hazard［3］等在1959年首次提出。C細胞來自胚胎發(fā)育的神經(jīng)嵴，可分泌降鈣素。MTC可分為散發(fā)性（約占70%）和遺傳性（約占30%）兩類。其中后者分為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A型（MEN 2A）、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B型（MEN 2B）以及家族性甲狀腺髓樣癌（FMTC）［4］。散發(fā)性MTC無家族史，常表現(xiàn)為單側(cè)腺體的無癥狀單發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)多發(fā)，主要以體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，部分病例有聲音嘶啞、吞咽困難和淋巴結(jié)腫大等癥狀；因它可分泌5-HT、組胺等生物活性物質(zhì)，約30%病人可出現(xiàn)腹瀉［5］、心悸、顏面潮紅、頭痛等；個別病例因CEA［6-8］、降鈣素或降鈣素原［9-10］異常升高而發(fā)現(xiàn)，三者的升高對診斷MTC有一定的臨床意義。確診年齡偏大（約40～60歲），腫瘤壞死、出血和血管浸潤較常見［11］。遺傳性MTC是常染色體顯性遺傳［12］，男女比例較一致，年齡多為40歲以下，兒童也可受累，臨床上多為雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)。MEN2A好發(fā)于30～40歲，典型特征為甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，可同時伴發(fā)皮膚苔蘚淀粉樣變及先天性巨結(jié)腸［13］；MEN2B發(fā)病中位年齡約23～28歲，惡性程度最高，它不發(fā)生甲狀旁腺功能亢進，但伴有明顯的發(fā)育障礙，包括骨骼肌肉異常（如馬凡體型、漏斗胸等）、胃腸道和口腔黏膜神經(jīng)瘤病等；FMTC被認為是MEN2A的一種變異亞型，僅表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌［14］。

MTC的診斷較困難，在快速冰凍時挑戰(zhàn)更大，常需依賴石蠟切片結(jié)合免疫組化及特殊染色才能診斷。部分病例術(shù)前行細針吸取細胞學(xué)檢查（FNAC），但敏感性僅12.5%～89.0%［15］。大體上，腫瘤最大徑數(shù)厘米不等，邊界較清，常缺乏包膜，切面灰白、灰黃或灰褐色；散發(fā)型MTC多累及一側(cè)葉，常單發(fā)，質(zhì)中，局部可伴有鈣化，質(zhì)韌或質(zhì)硬。鏡下瘤細胞呈巢狀、梁狀、腺管樣、類癌樣、片狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，由圓形、卵圓形、多邊形、柱狀、立方，部分可呈小細胞質(zhì)細胞樣，細胞形態(tài)大小相對一致，胞質(zhì)內(nèi)見分泌性顆粒、淡染，核分裂象不易見；間質(zhì)可見淀粉樣物沉積，略嗜伊紅，多少不等，且可見較多血管分隔，部分病例見玻璃樣變的膠原組織，少數(shù)可見鈣化灶。按形態(tài)結(jié)構(gòu)特點的不同，MTC有多種變異亞型，包括乳頭或假乳頭型、腺樣型、巨細胞型、梭形細胞型、小細胞∕神經(jīng)母細胞型、副節(jié)瘤樣型等等。個別缺乏淀粉樣物質(zhì)、纖細的纖維血管間質(zhì)和玻璃樣變組織的MTC，常常易誤診為甲狀腺腺瘤或瘤樣病變，需借助免疫組化確診。免疫組化上，MTC表達Calcitonin、CK、CgA、CD56、Syn、CEA等，而TG、TTF-1、PTH、MC陰性。特殊染色：淀粉樣物質(zhì)剛果紅和甲基紫染色陽性。電鏡下見胞質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，直徑100～400 nm，對診斷MTC有很大價值。分子遺傳學(xué)上，大多數(shù)MTC存在RET基因突變。RET基因定位于人類染色體10q11.2，包含21個外顯子，它編碼的是酪氨酸激酶受體蛋白。突變區(qū)域最常見于外顯子10、11、13、14、15和16。在散發(fā)型MTC中，40%～50%病例存在RET基因突變，以密碼子M918T突變最常見。在遺傳性MTC中，約88%～98%存在生殖細胞RET基因突變［13］。

MTC需與以下疾病鑒別：（1）透明變梁狀腫瘤：腫瘤常呈彌漫一致的實性或梁狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)可見大量透明變的膠原纖維和基底樣物質(zhì)，后者常伴玻璃樣變性，且PAS染色陽性，未見淀粉樣物沉積。瘤細胞不表達Calcitonin、Syn、CgA、TG等，Ki-67（MIB-1克?。┏侍卣餍缘哪り栃裕?6］。（2）副神經(jīng)節(jié)瘤：由卵圓形或多邊形的主細胞和其周邊的支持細胞組成，瘤細胞呈器官樣排列，可見纖細的纖維血管間質(zhì)分隔，可表達CgA、Syn等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，有時鑒別診斷相當(dāng)困難。但副節(jié)瘤有S-100陽性的支持細胞存在，且Calcitonin和CEA陰性。（3）乳頭狀癌：癌細胞呈乳頭狀或濾泡狀排列，核擁擠、重疊，呈毛玻璃樣，可見核溝、核內(nèi)假包涵體，間質(zhì)可出現(xiàn)砂粒體，無淀粉樣物質(zhì)，免疫組化表達TTF-1、TG、CK19、Galectin-3，不表達Calcitonin、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記等。（4）濾泡癌：血管浸潤和包膜侵犯是重要的診斷依據(jù)，通常無淀粉樣物，免疫組化對診斷濾泡癌的作用不大，但不表達Calcitonin、CEA、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記等。（5）低分化及未分化癌：低分化癌細胞呈島狀、梁狀或?qū)嵭耘帕?，可見壞死，無淀粉樣物質(zhì)沉積。未分化癌細胞常呈彌漫分布，核分裂象多見，核異型明顯，壞死常見。免疫組化Tg陽性，CT陰性、CEA常弱陽性或不表達。（6）C細胞增生：C細胞常散在簇狀分布，無侵犯周圍組織，無促纖維組織增生反應(yīng)間質(zhì)。（7）小細胞腫瘤：小細胞∕神經(jīng)母細胞亞型MTC，常與其他小圓細胞腫瘤混淆，如小細胞癌、惡性淋巴瘤、Ewing肉瘤∕PNET、小細胞惡性黑色素瘤等，但各自均有其獨特的形態(tài)及免疫組化特點。

MTC術(shù)后生存率偏低，病死率達到甲狀腺癌的13.4%［17］。散發(fā)型MTCⅠ～Ⅳ期病人的10年生存率分別為100%、93%、71%和21%［18］。腫瘤小、有包膜、邊界清楚、無血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化較好以及無促結(jié)締組織增生性間質(zhì)反應(yīng)［19］是MTC預(yù)后較好的指標(biāo)。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療相當(dāng)重要。美國甲狀腺協(xié)會指南推薦MTC的治療是以手術(shù)根治為主，術(shù)式為甲狀腺全切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃，而清掃范圍則依據(jù)腫瘤大小、病變侵及部位、基因突變位點的不同而不一樣；術(shù)后可輔以放化療等。但目前我國很多地區(qū)對MTC診治指南的認識尚不足，手術(shù)術(shù)式選擇常不規(guī)范，需注意及時更新和普及。近年來，人們熱衷于研究MTC的精準(zhǔn)靶向治療，針對其出現(xiàn)的RET基因突變（靶點在于酪氨酸激酶），臨床上常用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）ZD6474（多靶點TKI）、莫替沙尼等進行靶向治療，是目前重點發(fā)展方向。另外，抗CEA、生長抑素類似物及血管生長抑制劑也應(yīng)用于MTC的治療，但效果有待印證。