李保啟，王佳佳，王金萍，周維風，伍宏兵

隨著人們健康意識的提高，臨床中甲狀腺結節(jié) 的檢出率逐年增高，我國一線城市甲狀腺結節(jié)的檢出率達27.8%～40.1%，其中90%～95%為良性結節(jié)［1-2］，當良性結節(jié)較大影響美觀或產生局部壓迫癥狀時，需要醫(yī)療干預。然而傳統(tǒng)的外科手術存在創(chuàng)傷大、頸部疤痕形成、術后并發(fā)癥較多等問題，臨床上亟須一種既安全又有效的微創(chuàng)治療方法。本研究通過回顧性分析43枚甲狀腺結節(jié)微波消融治療術（microwave ablation，MWA）的療效，旨在評估超聲引導下MWA治療甲狀腺良性結節(jié)的安全性及近期有效性，為臨床治療決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2019年6月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的34例甲狀腺良性結節(jié)病人，共計43枚結節(jié)，均接受超聲引導下微波消融治療，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。其中男10例，女24例，年齡范圍為28～82歲，年齡（49.4±14.8）歲。34例病人中結節(jié)單發(fā)23例，多發(fā)11例。43枚結節(jié)中囊實性結節(jié)26枚，體積最大55 mm×34 mm×62 mm，體積最小10 mm×7 mm×7 mm；實性結節(jié)17枚，體積最大60 mm×49 mm×40 mm，體積最小24 mm×11 mm×9 mm。

1.2 納入與排除標準納入標準：①超聲提示良性結節(jié)且在超聲引導下進行細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC），病理細胞學提示為良性；②有壓迫癥狀或美觀問題；③經評估病人自身條件不能耐受外科手術或病人主觀意愿拒絕外科手術；④病人思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察。排除標準：①FNAC證實為惡性結節(jié)；②病灶對側聲帶功能異常；③嚴重凝血功能障礙；④嚴重心肺疾??；⑤不能耐受或配合手術者。治療前充分告知可能發(fā)生的風險并簽署病人知情同意書。

1.3 儀器德國西門子S2000超聲診斷儀，探頭9L4；德國西門子ACUSON OXANA3超聲診斷儀，探頭9L4；南京億高公司微波消融治療儀ECO-100C型，頻率2 450 MHz，輸出功率35 W。造影劑為意大利Bracco公司生產的聲諾維。

1.4 手術方法術前超聲造影全面檢查甲狀腺，記錄結節(jié)的大小、數(shù)目、位置及內部回聲等超聲圖像資料；病人取仰臥位，在甲狀腺被膜與頸動脈、氣管、食管、喉返神經之間注入0.5%鹽酸利多卡或生理鹽水形成隔離液。采用頸正中穿刺點入路，對囊實性性結節(jié)采取先處理囊性部分，超聲引導下18 G PTC針或12號針頭穿刺進入囊性部分抽液，根據(jù)抽液量的多少注入適量聚桂醇原液沖洗后抽出。然后視為實性結節(jié)，將微波針按照預設路徑穿刺進入結節(jié)內，功率設置35 W，采用多點移動消融法，當強回聲區(qū)域覆蓋結節(jié)時，停止消融，消融針道出針。即刻超聲造影觀察是否達到完全消融，若有殘留，可行補充消融。

1.5 術后隨訪與療效評價術后1個月、3個月、6個月定期隨訪，并評價近期治療效果，測量并記錄消融病灶最大徑、體積，根據(jù)公式V=abcπ∕6計算體積（V代表結節(jié)的體積，a、b、c代表結節(jié)的左右徑、前后徑、上下徑），根據(jù)公式VRR=（術前結節(jié)體積－隨訪時結節(jié)體積）∕術前結節(jié)體積×100%求出體積縮小率（volume-reduction ratio，VRR）。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件，計量資料以x±s表示，任何性質的甲狀腺結節(jié)體積對比以及甲狀腺結節(jié)術后VRR為不同時間點測量，采用方差分析。囊實性結節(jié)、實性結節(jié)消融術后相同月份（術后1個月、術后3個月以及術后6個月）VRR對比采用配對t檢驗；P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期觀察34例病人在實施微波消融治療時均無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并且耐受性均較好。術后均未出現(xiàn)出血、聲音嘶啞、頸部疼痛和皮膚燒傷等并發(fā)癥。有3例病人出現(xiàn)不良反應，其中有1例病人，術中在注射隔離液時，出現(xiàn)聲音減低至失聲的現(xiàn)象，未做臨床干預，術后2 h逐漸恢復正常；有2例術中出現(xiàn)消融側一過性頭疼、牙痛，停止消融1 min后，癥狀消失。

2.2 甲狀腺實性結節(jié)、囊實性結節(jié)微波消融后近期療效觀察本研究43枚結節(jié)均順利完成MWA治療，一次性消融率為100%。①實性結節(jié)、囊實性結節(jié)微波消融術后1個月、3個月、6個月隨訪結節(jié)的體積均進行性縮小，其VRR均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。②術后1個月、3個月囊實性結節(jié)明顯優(yōu)于實性結節(jié)體積縮小率（P＜0.05），而術后6個月，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.102），見表2。

表1 甲狀腺實性結節(jié)、囊實性結節(jié)MWA前后比較∕±s

表1 甲狀腺實性結節(jié)、囊實性結節(jié)MWA前后比較∕±s

注：MWA為微波消融治療術，VRR為體積縮小率。①與術前比較，P＜0.05。②與術后1個月比較，P＜0.05。③與術后3個月比較，P＜0.05。

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表2 甲狀腺實性結節(jié)、囊實性結節(jié)術后不同時間組間體積縮小率（VRR）的比較∕（%，±s）

表2 甲狀腺實性結節(jié)、囊實性結節(jié)術后不同時間組間體積縮小率（VRR）的比較∕（%，±s）

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3 討論

甲狀腺結節(jié)治療目前以外科手術切除為首選方法，但術后易引起頸部瘢痕、甲狀腺功能減低需要長期服用激素維持生理量、出血、感染、喉返神經損傷及低鈣血癥等不良反應［3］。隨著熱消融術的應用，期望治療結節(jié)的同時，較好地保存甲狀腺的生理功能，同時最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導下MWA技術是熱消融術的一種［4］。

梁婷等［5］通過Meta分析證實超聲造影對甲狀腺結節(jié)的定性診斷優(yōu)于常規(guī)超聲，且有文獻證實FNAC的結果與術后大體病理結果具有高度的一致性，已經成為甲狀腺結節(jié)定性診斷的首選方式［6-7］。本研究入選的34例甲狀腺結節(jié)病人術前均行超聲造影檢查及FNAC，病理確診為良性結節(jié)；排除禁忌證后順利實施超聲引導下MWA。既往研究表明，在消融過程中可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，相關研究報道，消融術并發(fā)癥主要包括疼痛、聲音改變、皮膚燒傷、血腫、結節(jié)破裂等［8-10］。其中疼痛是手術中最為常見的并發(fā)癥，并可放射至耳、肩部、胸部等，然而疼痛通常是自限性的，且可快速緩解［11-12］。本研究術中有1例病人出現(xiàn)聲音減低至失聲的現(xiàn)象，考慮為在注射隔離液時，喉返神經受到鹽酸利多卡因的阻滯，因為此時鹽酸利多卡因的濃度為0.5%，未做臨床干預，術后2 h聲音逐漸恢復正常。有2例術中出現(xiàn)消融側一過性頭疼、牙痛，考慮為喉上神經迷走支受到熱刺激引起，停止消融1 min，即恢復正常。在頸動脈、氣管、食管等重要器官與甲狀腺之間注射液體隔離帶可有效地避免消融治療的熱量對周圍組織器官產生的副損傷［13］，本研究病例均使用了液體隔離帶技術及移動多點消融技術，有效地避免了重要組織器官的熱損傷。術前的超聲造影可以預判結節(jié)的滋養(yǎng)血管，本研究病例對于血供豐富的結節(jié)，首先阻斷結節(jié)的滋養(yǎng)血管，一方面減少治療過程中的熱沉效應，另一方面減少了出血的風險。本研究34例病人不良反應發(fā)生率僅為3∕34（8.82%），無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，超聲引導下甲狀腺結節(jié)微波消融具有較高的安全性。

既往較多研究證實在治療良性甲狀腺結節(jié)時射頻消融的安全性和有效性均較佳［14-16］，本研究旨在探討微波消融術治療的安全性及其有效性。本研究34例病人43枚結節(jié)均順利完成MWA治療，一次性消融率為100%；術前超聲造影顯示結節(jié)內造影劑灌注區(qū)域，術后即刻超聲造影顯示結節(jié)內無造影劑灌注，提示病灶消融滿意。本研究數(shù)據(jù)顯示實性結節(jié)、囊實性結節(jié)微波消融術后1個月、3個月、6個月隨訪體積進行性縮小，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），動態(tài)連續(xù)隨訪VRR與既往研究結果相符［17-19］，提示超聲引導下MWA治療甲狀腺良性結節(jié)近期內具有良好的臨床療效。消融時采取低功率移動多點消融技術及術中超聲造影的評估，大幅提高了一次性完全消融的成功率，為消融術后結節(jié)的吸收體積變小奠定了基礎。微波消融術后1個月、3個月、6個月不同時間隨訪結節(jié)體積縮小率比較，囊實性結節(jié)明顯優(yōu)于實性結節(jié)體積縮小率（P＜0.05）；本研究26例囊實性結節(jié)我們首先處理囊性部分，抽液并使用聚桂醇原液對囊壁進行了硬化處理，再對結節(jié)實性部分進行移動多點消融，包括囊壁部分，使得結節(jié)達到完全有效的滅活，囊壁不再分泌囊液、實性部分即刻產生凝固性壞死，減少術后殘留的實性部分生長或再次出血導致結節(jié)增大復發(fā)的問題，這可能是囊實性結節(jié)術后早期明顯優(yōu)于實性結節(jié)體積縮小率的主要原因。

綜上所述，超聲引導下MWA治療甲狀腺良性實性、囊實性結節(jié)具有較高的安全性和較為理想的近期有效性，有望成為甲狀腺結節(jié)治療的重要方法。本次研究的局限性主要為本組納入的病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短。