王淑輝，劉麗波，孔學哲

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸上升，且發(fā)病年齡趨向年輕化，極大危害病人生命健康。而大量研究證實，大腸息肉是大腸癌發(fā)生相關危險因素，各種類型的結腸息肉存在不同程度的惡變的潛在風險［1-2］。如有研究顯示，吸煙、家族史等均增加息肉癌變的風險［3-4］。雖然以往有學者對重慶地區(qū)、內蒙古等地區(qū)大腸息肉發(fā)病的危險因素進行探討，但大腸息肉的發(fā)病受飲食、生活習慣等影響，存在明顯的地域差異，故可能不適用于其他地區(qū)［5-6］。鑒于此，本研究對進行結腸鏡檢查的3 008例人群進行調查，分析河北省承德地區(qū)大腸息肉發(fā)生的相關因素，為疾病防治提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機抽樣法選取2015年1月至2018年10月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院進行結腸鏡檢查的3 008例人員作為調查對象。納入標準：（1）入組前無明確診斷的大腸癌、大腸息肉疾??；（2）無其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（3）自愿簽署知情同意書；（4）無認知功能障礙；（5）無嚴重視聽障礙；（6）調查依從性良好。排除標準：（1）合并腸道炎性疾病或既往有腸道手術史；（2）P-J綜合征者；（3）檢查依從性較差者，不能完成檢查或調查；（4）合并傳染疾病者。依據腸鏡檢查及病理結果，其中無結腸息肉者2 464例為對照組，532例結腸息肉者為息肉組，其中20例檢查時發(fā)生癌變。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1資料收集發(fā)放資料調查問卷，量表包括19個項目，包括病人的一般資料（如年齡、性別等）、生活習慣（如是否吸煙、飲酒等），其他檢查結果如尿酸、幽門螺桿菌等，合并的其他基本如高血壓、糖尿病等，結腸鏡檢查結果、病灶位置、病理分型等。息肉的病理組織學類型（炎性息肉、增生性息肉、炎性增生性息肉、管狀腺瘤、管狀-絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、幼年性息肉及縮留性息肉），病人的臨床癥狀如便秘、腹瀉等。病人息肉或結腸癌的一級親屬家族史等。調查表為自制，經小樣本調查信度為0.842，效度為0.897。

1.2.2幽門螺旋桿菌感染檢測采用13C尿素呼氣試驗方法及深圳市中核海得威生物科技有限公司HUBT-01型幽門螺桿菌測試儀和13C尿素（0.75 μCi），在早晨空腹狀態(tài)下檢測。（1）口服13C呼氣后，收集病人零時呼氣，以備檢測；（2）口服13C膠囊，收集0.5 h后的呼氣；（3）將0時氣插入1、3、5、7、9孔，將0.5 h氣插入2、4、6、8、10孔，氣相色譜∕同位素質譜儀進行分析。

1.2.3質量控制問卷發(fā)放前向受試者講解本次調查的意義，征得病人同意并簽署知情同意書，由調查者本人發(fā)放問卷，使用統(tǒng)一指導語向調查對象解釋問卷內容及填寫方法，問卷項目填寫后現(xiàn)場回收，避免誘導和干預，對于因故無法自主填寫者，可由家屬協(xié)助逐一詢問和代替填寫。對有缺項、漏項或填寫不合要求處，及時請受試者修改、補全，以確保獲得正確的資料，對有明顯邏輯錯誤及漏項≥10%的問卷予以剔除。由雙人分別錄入Epidata數(shù)據庫，并進行交叉核對（雙人互查對方錄入數(shù)據，然后進行雙方核對），對于存在不同的資料，再次翻閱原調查問卷進行確認。

1.3 觀察指標統(tǒng)計大腸息肉檢出率，統(tǒng)計大腸息肉的流行病學特征，比較兩組臨床資料，分析大腸息肉發(fā)生的影響因素，分析大腸息肉癌變的危險因素，不同息肉病理類型癌變率比較。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據。計量資料（均為正態(tài)分布）以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示、比較采用χ2檢驗，多組間兩兩分割比較用Bonferroni校正。此外，以非條件logistic回歸模型分析影響大腸息肉發(fā)生及癌變的影響因素。檢驗水準α=0.05，多次比較的檢驗水準按Bonferroni校正法進行調整。

2 結果

2.1 統(tǒng)計大腸息肉檢出率共回收2 996份有效問卷，問卷回收率為99.60%（2 996∕3 008），其中532例（17.76%）發(fā)生大腸息肉，2 464例（82.24%）無大腸息肉。

2.2 大腸息肉的流行病學特征532例大腸息肉病人，男310例，女222例，男女比例為1.4∶1；年齡（56.44±15.68）歲，高發(fā)年齡范圍為＞40～60歲，計110例，占比48.12%；其次是＞30～40歲（117例，占21.99%）、＞60歲（256例，占20.68%）、18～30歲（49例，占9.21%）；185例（34.77%）有腹瀉癥狀，146例（27.44%）有便秘癥狀，86例（16.17%）有腹脹，73例（13.72%）有便血，50例（9.40%）有腹痛癥狀，43例（8.08%）有大便習慣改變；共發(fā)現(xiàn)息肉540枚，高發(fā)部位為直腸（168例，31.11%）、乙狀結腸（113例，20.93%），其次是橫結腸（86例，15.93%）、降直腸（70例，12.96%）、升結腸（54例，10.00%）、回盲部（49例，9.07%）；腺瘤性息肉313例，占57.96%，是最為常見病理類型，其次是增生性息肉（131例，24.26%）、炎性息肉（91例，16.85%）、其他（幼年性息肉、管狀-絨毛狀腺瘤，計5例，占0.93%）。

炎性息肉、增生性息肉的長徑多＜5 mm，分別占比71.43%、67.94%，腺瘤性息肉長徑5～10 mm、＞10～20 mm、＞20 mm分 別 占 比28.75%、24.28%、24.28%。見表1，2。

表1 病灶部位的大腸息肉分類比較情況∕例

表2 大腸息肉的病灶大小情況∕例

2.3 兩組臨床資料比較兩組年齡、性別、體質量指數(shù)、民族、合并心臟病、高血壓資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；息肉組腰圍、幽門螺旋桿菌感染、喜食高脂飲食、尿酸＞420 μmol∕L、飲酒史、吸煙史、合并脂肪肝、膽結石、高脂血癥、糖尿病高于對照組，喜食高纖維食物少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 結腸鏡檢查問卷3 008例臨床資料對比

2.4 大腸息肉發(fā)生的影響因素分析建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以大腸息肉發(fā)生情況為應變量，賦值1=發(fā)生，0=否。以前述單因素分析中P＜0.10的指標∕因素為自變量。初選了年齡、腰圍等12個指標作為自變量。為提高統(tǒng)計效率并使回歸結果清晰，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，按兩組總均值進行分段（分層），轉化成兩分類變量?；貧w過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果：共有8個變量被保留入回歸方程（P＜0.05）。提示：大的腰圍、有幽門螺旋桿菌感染、喜食高脂飲食、尿酸＞420 μmol∕L、有飲酒史、有脂肪肝、有膽結石、有高脂血癥是大腸息肉發(fā)生的危險影響因素（OR＞1），而喜食高纖維食物是大腸息肉發(fā)生的保護影響因素（OR＜1）。見表4。

表4 影響大腸息肉發(fā)生因素的logistic回歸分析

2.5 各相關因素與大腸癌的關聯(lián)比較對大腸癌是否存在惡變病人的相關因素進行分析發(fā)現(xiàn)，癌變病人幽門螺旋桿菌感染、喜食高脂飲食病人占比高于無癌變病人（P＜0.05），見表5。

表5 癌變與未癌變病人各相關因素分布情況比較

2.6 大腸息肉病人癌變影響因素分析仿前建立非條件logistic回歸模型。以532大腸息肉病人資料為樣本，以癌變狀況為應變量，賦值1=癌變，0=否。以上述單因素分析中P＜0.10的指標∕因素為自變量?；貧w過程仍采用逐步后退法。回歸結果發(fā)現(xiàn)：幽門螺旋桿菌感染和喜食高脂飲食是大腸息肉病人癌變情況的危險影響因素（P＜0.05，OR＞1）。見表6。

表6 大腸息肉病人發(fā)生癌變的影響因素分析結果

2.7 不同息肉病理類型癌變率比較495例獲訪病人中，不同息肉病理類型癌變率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腺瘤性息肉癌變率6.21%（18∕290）高于炎性息肉0.00%（0∕81）、增生性息肉1.65%（2∕121）及其他病理類型0.00%（0∕3），和炎性息肉比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.284，P=0.022），整體比較χ2=8.827，P=0.032。

3 討論

大腸息肉泛指由大腸向腸腔內凸起的贅生物。據相關資料，我國大腸息肉的癌變率為1.4%～20.4%，且發(fā)病隱匿，易使病人錯過最佳診療時機［7］。結腸鏡檢查是診斷大腸息肉的金標準，但在結腸息肉的篩查中推廣較為困難，所以對結腸息肉發(fā)生的相關因素進行篩選，對在基層結腸息肉鏡檢人群的甄別具有重要的意義。

Wallace等［8］研究納入了2 605名受試者，發(fā)現(xiàn)在年齡＜50歲的黑人中，罹患腺瘤性息肉的風險更大，且男性患病率略高于女性，提示大腸息肉的發(fā)病在不同年齡、性別中存在差異。本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，男女發(fā)病比例為1.4∶1，與以上調查相符，而高發(fā)年齡范圍為＞40～60歲，表明河北省承德地區(qū)大腸息肉好發(fā)于中老年人群，故應加強對此年齡段人群的篩查。分析其原因，可能因為中老年人胃腸動力不足，糞便長期留存腸道，反復刺激腸道黏膜，加之隨年齡增長，機體免疫功能降低，腸道內有益菌群數(shù)量減少，對外界抗原刺激的敏感性升高，最終引起腸道細胞克隆增殖、分化及凋亡平衡失調，使中老年人成為大腸息肉的好發(fā)人群［9］。且本研究還發(fā)現(xiàn)，息肉高發(fā)部位為直腸、乙狀結腸，與楊競等［10］報道一致，提示直腸、乙狀結腸應作為結腸鏡重點檢查部位。但息肉的高發(fā)位置與Pioche M等［11］研究存在異質性，可能是地域、內鏡檢查人群不同造成的。大腸息肉的病理類型是臨床診療過程中關注的主要特征之一，本研究腺瘤性息肉占57.96%，是最為常見病理類型，與林泳等［12］報道的腺瘤性息肉占60.99%相似。此外炎性息肉、增生性息肉多發(fā)生于回盲部，且長徑多＜5 mm，可為臨床判斷病理類型提供參考。

目前大腸息肉的發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認為與多種因素有關。Nakai等［13］報道顯示，代謝綜合征與結直腸腺瘤性息肉發(fā)生風險具有明顯的關聯(lián)性。高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥是3種常見的代謝綜合征，但是否與大腸息肉有關仍未明確。本研究結果顯示，尿酸＞420 μmol∕L、高脂血癥、糖尿病是大腸息肉發(fā)生的相關危險因素（P＜0.05），直接證實高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥可影響大腸息肉的發(fā)生。李佳等［14］報道顯示，三酰甘油＞1.80 mmol∕L、低密度脂蛋白＞3.10 mmol∕L是結直腸息肉發(fā)病的危險因素，從側面論證了本研究結論。據推測，高脂血癥、糖尿病引起的胰島素抵抗、高胰島素血癥、C肽升高等，可直接刺激結腸細胞生長，且還可通過調控促生長因子，促進細胞增殖，抑制凋亡，同時C肽升高可上調血管內皮生長因子的表達，為息肉的生長提供營養(yǎng)基礎［15-16］。而尿酸水平的升高，可增加腸道的重吸收，刺激腸黏膜，影響腸道生態(tài)平衡，故可促進大腸息肉的發(fā)生［17］。

幽門螺旋桿菌感染被認為與胃炎、消化性潰瘍、胃癌直接相關，但是否會增加大腸息肉發(fā)病風險，學術界尚存在爭議［18］。本研究logistic多元回歸結果顯示，幽門螺旋桿菌感染是大腸息肉發(fā)生的相關危險因素。Chen等［19］研究顯示，納入中國石油化工股份有限公司中石化鎮(zhèn)海煉化分公司137萬名工人作為研究對象，應用邏輯回歸模型計算幽門螺桿菌對大腸息肉的影響，發(fā)現(xiàn)其與中國人群結直腸息肉風險增加顯著相關，與本研究觀點一致。一項Meta分析認為，幽門螺旋桿菌感染會增加結腸腺瘤及結腸癌的發(fā)病風險，但這一風險與幽門螺旋桿菌感染檢測方法有關［20］。規(guī)范幽門螺旋桿菌感染檢測手段，可能有助于降低假陰性率。幽門螺旋桿菌感染增加大腸息肉風險的機制，多認為與幽門螺旋桿菌遷移至腸道有關，幽門螺旋桿菌可通過刺激腸黏膜，引起持續(xù)的炎癥反應，并能通過炎癥反應，影響細胞增殖、凋亡，從而介導大腸息肉的發(fā)生，但詳細的機制仍有待探討［21-22］。此外，幽門螺桿菌尚能通過多種途徑誘導大腸黏膜的異常增殖，幽門螺桿菌能夠促進胃泌素的分泌，通過上調細胞內CAMP活性促進細胞的增殖。此外，尚能夠促進細胞生長因子的表達，增強細胞增殖活性。通過上調環(huán)氧合酶的表達，抑制細胞的凋亡，其可能通過多途徑促進大腸息肉的發(fā)生及癌變的過程。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)，大腰圍、喜食高脂飲食、飲酒史、脂肪肝、膽結石亦是大腸息肉發(fā)生的相關危險因素，喜食高纖維食物是大腸息肉發(fā)生的相關保護因素（P＜0.05），直接證實大腸息肉的發(fā)生受多種因素的影響。

目前已明確大腸息肉與大腸癌間的關系，即息肉-腺瘤-癌，但影響大腸息肉發(fā)生的因素是否對大腸癌的發(fā)生具有相似影響尚需探討。本研究發(fā)現(xiàn)，影響大腸息肉發(fā)生的因素中，幽門螺旋桿菌感染、喜食高脂飲食與大腸癌密切關聯(lián)（P＜0.05），提示大腸息肉、大腸癌發(fā)生的影響因素具有共性，但不完全相同，這可為臨床針對性干預提供重要的參考信息。且腺瘤性息肉癌變率高于其他病理類型，臨床應給予特別關注。本研究不足之處在于，探討大腸息肉各相關因素與大腸癌的相關性時，由于失訪等，癌變病例數(shù)較少，可能造成數(shù)據的偏移，尚需后續(xù)擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，河北省承德地區(qū)大腸息肉的發(fā)生與多種因素相關，高發(fā)年齡范圍為＞40～60歲，高發(fā)部位為直腸、乙狀結腸，常見病理類型為腺瘤性息肉，且大腸息肉發(fā)生的相關因素中，幽門螺旋桿菌感染、喜食高脂飲食與大腸癌發(fā)病呈正相關。