芮茗

卒中和睡眠-覺醒障礙均是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，二者具有潛在的類似危險(xiǎn)因素。有研究提示，卒中和睡眠-覺醒障礙呈現(xiàn)雙向因果關(guān)系并可合并發(fā)生[1]。卒中患者常見的睡眠-覺醒障礙有失眠、睡眠需求增多、日間過度思睡、疲勞和焦慮等，上述問題也可聯(lián)合出現(xiàn)[2-4]。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，其他如睡眠呼吸障礙、心肺功能障礙、感染、發(fā)熱、焦慮和抑郁等也可能誘發(fā)或加重卒中患者的睡眠-覺醒障礙[5-10]。目前睡眠-覺醒障礙的治療主要以藥物為主，但長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物會(huì)引發(fā)依賴性和耐藥性，并可能出現(xiàn)記憶障礙、認(rèn)知障礙、夜間摔倒等不良事件[11]。同時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物可能還會(huì)加重卒中的癥狀?；A(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理作為非藥物干預(yù)措施，是治療卒中患者睡眠-覺醒障礙的有益補(bǔ)充。目前國內(nèi)外的一些相關(guān)指南，如世界衛(wèi)生組織初級衛(wèi)生保健中精神障礙的藥物治療指南、日本的正確使用催眠藥和停藥診療指南、美國成人慢性失眠癥的臨床評價(jià)與管理指南以及2018年我國發(fā)布的《中國成人失眠診斷與治療指南》中均強(qiáng)調(diào)幫助患者建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的重要性[12-15]。

近年來神經(jīng)醫(yī)學(xué)和睡眠醫(yī)學(xué)對卒中患者睡眠-覺醒障礙的認(rèn)識不斷深入，卒中的主要防治措施也在不斷完善，其中針對卒中患者睡眠-覺醒障礙的基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理也越來越受到重視?；A(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理可配合藥物治療，共同構(gòu)成完整的卒中診療體系。卒中患者的基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理主要有醒后衛(wèi)生、入睡衛(wèi)生、睡眠環(huán)境、精神衛(wèi)生、睡眠習(xí)慣、藥物管理以及其他相關(guān)管理。卒中患者的癥狀和臨床表現(xiàn)呈多樣化，應(yīng)按照患者的身心狀態(tài)和需求制訂個(gè)體化的基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理方案。

1 醒后衛(wèi)生管理

人體睡眠覺醒后，身體和精神活動(dòng)重新開始，血小板聚集性、血壓、心率以及兒茶酚胺水平等均有改變。清晨到中午這個(gè)時(shí)間段中，缺血性卒中、出血性卒中和TIA的發(fā)病率均有所增高。醒后卒中占缺血性卒中的8%，在部分國家和地區(qū)可高達(dá)27%[16]。真實(shí)世界的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)提示醒后衛(wèi)生管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

卒中患者的醒后衛(wèi)生管理主要是遵循晝夜規(guī)律安排每日的起居作息，保持睡眠-覺醒與晝夜節(jié)律同步。每日堅(jiān)持在相同時(shí)間起床[17]，定時(shí)起床比定時(shí)臥床更重要，早起是扭轉(zhuǎn)睡眠-覺醒障礙惡性循環(huán)的第1步[18]。醒后臥床時(shí)間過長會(huì)影響夜間入睡后的熟睡感，因此有研究者認(rèn)為患者醒后不應(yīng)過度延遲離床的時(shí)間[19]。另外，應(yīng)避免自己的睡眠總時(shí)間超過同齡人群的平均睡眠總時(shí)間[19]。加強(qiáng)醒后衛(wèi)生管理可能會(huì)提高卒中警報(bào)的全項(xiàng)知曉率[20]。

2 入睡衛(wèi)生管理

日間思睡和睡眠片段化是卒中患者常見的睡眠-覺醒障礙。睡前需要放松身心，避免興奮，如出現(xiàn)過度興奮可不受定時(shí)臥床的約束，應(yīng)在感到確實(shí)困倦后才臥床。強(qiáng)烈的入睡意識反而會(huì)增強(qiáng)大腦的清醒度，延長睡眠潛伏期[21]。

睡前1 h停止興奮性活動(dòng)。睡前3～4 h停止飲用含有咖啡因的飲料。卒中患者應(yīng)積極戒煙，未能戒煙的患者睡前1 h應(yīng)停止吸煙。另外，卒中患者應(yīng)避免飲酒，特別是避免睡前飲酒。睡前飲酒會(huì)縮短睡眠潛伏期，減少睡眠前半程的快速眼動(dòng)睡眠，增加后半程的淺睡眠時(shí)間，導(dǎo)致總睡眠時(shí)間減少和日間思睡。酒精還有興奮神經(jīng)的作用，且個(gè)體對酒精的代謝能力有明顯差異，鎮(zhèn)靜催眠藥物不可與含酒精的飲料同時(shí)服用[22-23]。

部分卒中患者有睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象。吸煙和飲酒均與睡眠呼吸暫停有關(guān)。有研究提示飲酒量與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，戒煙、減少飲酒和減輕體重均可有效地改善睡眠呼吸暫停的癥狀。研究還顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)治療改善后，患者的卒中和高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降[24]。

為患者擬定睡前準(zhǔn)備工作表，采用個(gè)體化的身心放松方法進(jìn)行入睡衛(wèi)生管理，如肌腱伸展簡易操、按摩、熱瑜伽、輕音樂、溫水浴以及配合患者喜歡的空氣芳香劑等。有研究者認(rèn)為沐浴可升高人體的表層體溫，增大深部體溫的下降幅度，縮小這兩個(gè)體溫的差值，誘導(dǎo)深度睡眠[25]。沐浴要在睡前1～2 h前結(jié)束，水溫不宜過高[26]。泡腳也是睡前調(diào)節(jié)體溫的方法。卒中患者如因身體和客觀條件無法沐浴亦可選擇泡腳。需要注意的是，上述睡前準(zhǔn)備工作有不同的適用條件，也有不同的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需在專業(yè)指導(dǎo)下實(shí)施。

3 睡眠環(huán)境管理

睡眠環(huán)境包括睡眠空間和社會(huì)環(huán)境因素，其中社會(huì)環(huán)境因素是非可視的抽象概念。睡眠空間包括內(nèi)部空間（寢具內(nèi)空間）、中部空間（寢室內(nèi)空間）和外部空間（寢室以外的所有空間），是可視的具體物象。睡眠內(nèi)部空間包括被、褥、枕頭、床單、被褥-人體界面等；中部空間包括寢室四周墻壁、地面、天花板、門窗和室內(nèi)空間；外部空間包括寢室周邊房間、走廊、廁所、浴室、樓梯、居民樓、小區(qū)、街道、城區(qū)中綠地、城區(qū)中河流湖泊以至城區(qū)所在的氣候帶等。

睡眠中部空間的環(huán)境因素如噪聲、光線、溫度、濕度、病房監(jiān)護(hù)裝置等也可引發(fā)或加重卒中患者的睡眠-覺醒障礙。良好的睡眠環(huán)境和睡眠空間可改善卒中患者的睡眠-覺醒障礙[27]。有研究提示，寢室的溫度、濕度、噪聲和光線等中部空間因素，以及被褥、睡衣等內(nèi)部空間因素均與睡眠質(zhì)量有關(guān)[28]。將卒中患者安置在相對安靜甚至單獨(dú)的病房中可避免噪聲和光線的刺激，降低視覺和聽覺的刺激對入睡和維持睡眠狀態(tài)的干擾程度。良好的室內(nèi)換氣和氣流調(diào)節(jié)可提高睡眠的舒適度，減少寢室內(nèi)衣物和雜物的儲放能降低室內(nèi)異味和室內(nèi)揮發(fā)性化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)生，降低嗅覺刺激對入睡和維持睡眠的干擾程度。在寢室、洗手間和走廊等人體移動(dòng)區(qū)內(nèi)安置環(huán)墻橫桿式扶手，并選用防滑吸音的軟質(zhì)地板材料可預(yù)防患者睡眠中途覺醒后下地行走時(shí)意外事故的發(fā)生。

睡眠外部空間會(huì)直接影響中部空間的睡眠舒適程度。位于寒冷或多雨地區(qū)的寢室需要提高建材的保溫、吸濕、防霉等性能。高性能的人工智能型空調(diào)和新型空氣凈化循環(huán)器等可在不同程度上彌補(bǔ)特殊外部空間對中部空間造成的負(fù)性影響。外部空間的影響因素還包括寢室所處地區(qū)的地理氣候以至全球的氣候變化。全球氣溫升高超過1.5 ℃可導(dǎo)致總死亡人數(shù)上升及精神障礙、心血管疾病、傳染病等的發(fā)病率上升。氣候變化還導(dǎo)致了易感人群如老人和低收入者的總睡眠時(shí)間減少和中途覺醒的增加[29]。

4 精神衛(wèi)生管理

醒后休養(yǎng)感是身心健康的重要組成部分，失眠或醒后無休養(yǎng)感是心理障礙發(fā)生的危險(xiǎn)前兆。日間困倦和身心痛苦是抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)，精神和心理狀態(tài)也會(huì)影響到睡眠質(zhì)量。卒中后抑郁是卒中患者常見的并發(fā)癥，常與睡眠-覺醒障礙合并出現(xiàn)。評估卒中患者的心理變化和認(rèn)知狀態(tài)，可幫助患者糾正對失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知或觀念。溝通困難或隱藏情緒的患者需要他人耐心引導(dǎo)和鼓勵(lì)，從而與外界積極地交流[19]?；颊叩募彝ズ蜕鐣?huì)關(guān)系可以共建以患者為中心的精神衛(wèi)生管理支撐體系[11]。接納承諾療法、認(rèn)知形成、睡眠限制或睡前肌腱放松等認(rèn)知行為療法可應(yīng)對卒中患者個(gè)體化心理支持和健康教育的需求[30]。有研究顯示認(rèn)知行為療法治療睡眠-覺醒障礙的長期療效優(yōu)于藥物療法[31]。

5 睡眠習(xí)慣管理

睡眠習(xí)慣管理可以從記錄睡眠日記開始。睡眠日記可幫助卒中患者關(guān)注自身睡眠狀況的變化，特別是在特殊事件發(fā)生時(shí)。腦組織不同部位受損可能出現(xiàn)不同類型的睡眠-覺醒障礙，如前腦被蓋部受累會(huì)出現(xiàn)快速眼動(dòng)睡眠行為障礙，皮質(zhì)和腦干部位受累會(huì)出現(xiàn)不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）或周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（periodic limb movement disorder，PLMS），另外，卒中還可誘發(fā)醫(yī)源性睡眠相關(guān)性磨牙（sleep bruxism，SB）。RLS和PLMS會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，SB會(huì)誘發(fā)高血壓并增加卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。打鼾、睡眠呼吸暫停、腿痙攣、異常發(fā)聲、噩夢等也是卒中患者睡眠-覺醒障礙的相關(guān)癥狀，這些異常現(xiàn)象也可通過睡眠日記記錄留檔。

有研究提示良好的睡眠習(xí)慣可減輕睡眠-覺醒障礙的部分癥狀。規(guī)律運(yùn)動(dòng)和按時(shí)就餐與良好睡眠有關(guān)[32-33]。日間至少1 h的適宜體育活動(dòng)可促進(jìn)夜間的深度睡眠。睡前劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)延長睡眠潛伏期，因此應(yīng)避免睡前高強(qiáng)度的活動(dòng)[34]。早、中、晚3次按時(shí)就餐可減少人體晝夜節(jié)律紊亂的發(fā)生。日間接受陽光或自然光照射有助于夜間褪黑素的分泌，促進(jìn)深度睡眠[35]。午睡最遲要在15時(shí)以前結(jié)束，最好控制在20～30 min以內(nèi)[36]。

6 藥物服用管理

藥物管理是睡眠衛(wèi)生管理中不可缺少的部分?；颊咦约哼x擇或變更藥物的種類、劑量和服用方法，或臨時(shí)服用他人藥物均可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。藥劑師的服藥前說明和患者自己閱讀藥品說明書均可幫助卒中患者了解各種藥物的藥理作用、劑型、安全劑量和服用方法，保障服藥行為的安全性。

卒中的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，同時(shí)又與各種睡眠-覺醒障礙交錯(cuò)，且互為因果。睡眠-覺醒障礙增加卒中患者的死亡和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)?；A(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理這項(xiàng)積極的臨床實(shí)踐活動(dòng)可提高卒中患者的治療效果和生活質(zhì)量，還可能早期發(fā)現(xiàn)睡眠-覺醒障礙的其他現(xiàn)象，如RLS、PLMS、睡眠片段化等，為神經(jīng)和睡眠醫(yī)學(xué)研究提供更多的真實(shí)世界的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。目前有關(guān)卒中患者睡眠管理的數(shù)據(jù)有限。探討卒中患者基礎(chǔ)睡眠的衛(wèi)生管理方法，可為今后持續(xù)性地研究卒中患者的基礎(chǔ)睡眠乃至特殊睡眠的衛(wèi)生管理提供借鑒。