劉雨 孫理軍 胡勇 李翠娟 張惜燕

糖皮質激素性骨質疏松癥(glucocorticoid induced osteoporosis，GIOP)是一種最常見的繼發(fā)性骨質疏松癥，常由于外源性糖皮質激素(glucocorticoid，GC)的應用而導致骨量減少、骨細微結構變化，骨脆性增加而容易發(fā)生骨折[1]。目前由于GC在臨床治療中的廣泛運用，致使GIOP的發(fā)病率逐漸升高，該病發(fā)病較為隱匿也是導致該病難以防治的關鍵[2]，而對于該病的發(fā)病機理尚未完全明晰，治療仍多以雙磷酸鹽類為主，以改善癥狀[3]，GIOP仍是亟待解決的難題。

中醫(yī)并無“糖皮質激素性骨質疏松癥”的記載，但根據(jù)其病癥，常將其歸為“骨痿”“骨枯”等疾病范疇。中醫(yī)認為GIOP的發(fā)病受GC陽熱之性影響[4]，用藥后發(fā)生“壯火食氣”，邪熱擾亂臟腑機能[5]，五臟氣熱發(fā)為痿病，誠如《備急千金要方》所言“藥勢有所偏助，令人臟氣不平”，此正與《素問·痿論篇》中“五臟使人痿”理論相對應，故本文基于GC對五臟病機的影響，從五臟分別探討GIOP中醫(yī)病機演變及辨治規(guī)律,為中醫(yī)藥防治GIOP提供理論依據(jù)。

1 以腎為本，腎虛精虧，治當調補陰陽，兼顧他臟

腎主骨生髓，骨病與腎密不可分。GIOP發(fā)病初期，因過量使用GC，邪熱直中腎臟，打破腎中陰陽平衡，陽氣內(nèi)伐，發(fā)越腎氣，使腎失封藏，火熱銷鑠腎精，精虧髓空骨不能實，如《素問·痿論篇》言“腎者，水臟，今水不勝火，則骨枯而髓消”，腎虧為病之先，陰陽和則腎精充。疾病初期多為腎陰虧虛，治當以補陰為先，滋陰補腎，益精充髓，方可選六味地黃丸、左歸丸等加減，取壯水之主，育陰以涵陽之意，調補腎中元陰，使陰陽平和，精充而骨生。龔延賢在《壽世保元》中亦用六味地黃丸治療該病，更在滋陰補腎的基礎上，加知母、黃柏以達清熱降火，祛除邪熱之效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，左歸丸可有效減輕骨質疏松患者病痛，改善生活質量[6]。

在撤激素減量階段，用藥日久，陰損及陽，此時治療當以溫煦為主，補益腎陽，同時兼顧腎陰，方可選金匱腎氣丸、右歸丸等進行治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，金匱腎氣丸可改善患者骨代謝相關指標，提高骨密度，達到治療目的。運用右歸丸配合針刺治療腎陽虛證的激素性骨病，亦顯著療效[8]。樸勇洙等[9]以劉完素所創(chuàng)金剛丸加味，以肉蓯蓉、菟絲子、杜仲等補益腎陽，亦可達生精起痿之效。

邪熱耗傷腎精后還會影響脾胃后天運化，不能互為補充；乙癸同源，腎虛則肝無以受益；子病及母，腎虛則肺金亦虛；水火既濟，腎水虧則無以制心火。故結合臟腑間的聯(lián)系，在治療時當審其病癥，補腎同時兼顧他臟，非獨治腎。

2 以脾為樞，脾氣失運，治當脾胃同治，復其健運

脾胃為后天之本，二者共主運化水谷精微，《靈樞·決氣》有言“谷入氣滿，淖澤注于骨”，脾胃健運則谷氣充盛，方可榮潤筋骨。過用GC使胃陰虧虛，虛火熾盛導致消谷善饑等胃腸道癥狀，不僅會銷鑠津液，亦會約束脾臟，不得為胃行其津液，以濡潤宗筋，正如《素問·痿論篇》曰：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！敝委熒袭斍逍龟柮魑笩?，恢復脾之健運，熱祛津復而骨榮。GC用藥后，初起為胃陰虛證，虛火旺盛，脾失健運，治可清疏中焦，滋陰以降火，如伍炳彩教授常用東垣方之清暑益氣湯加減，以達健脾益胃，益氣養(yǎng)陰生津之效，亦可用程鐘齡之五痿湯，同樣起清熱養(yǎng)陰，恢復脾胃健運之功[10]。熊繼柏教授認為痿由津傷，責本在肺，但胃為氣血津液化生之源，清熱同時兼以養(yǎng)陰生津，濡潤宗筋，故可用益胃湯加減治療此類痿病[11]。

疾病日久，胃強而脾弱，致脾陽虛衰，脾虛則無力運化，清陽不能實四肢，散精于腎，后天無以充養(yǎng)先天，亦致痿而不用。如《脾胃論·脾胃盛衰論》所說：“脾病則下流乘腎……是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！敝萎斠越∑⒑臀?，補益中焦，脾腎同補，扶正祛邪以養(yǎng)骨。方可用補中益氣湯加減[12]，使運化如常，清陽得升，四肢以實，亦可用補陽還五湯治療，以方中重用黃芪大補脾胃之氣，兼以桃仁、紅花、地龍等活血通絡之品以助骨生。此外在補脾同時更應兼顧清熱利濕，以助脾運。

《靈樞·九針論》有言“刺陽明出氣血”，故在健脾和胃的基礎上還可配合針刺治療，臨床常選用太溪、足三里，三陰交，脾俞等穴進行針刺，患者骨密度均有改善[13-14]，以達到防治GIOP的目的。此遵內(nèi)經(jīng)之意補其滎而通其輸，氣血出則津液足、宗筋潤則筋骨強。

3 以肺為要，肺熱葉焦，治當養(yǎng)陰清熱，調暢氣機

肺可宣降一身之氣機，行榮衛(wèi)以治陰陽，布散氣血津液濡潤全身，如《靈樞·決氣》所言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！盙C用藥后，肺熱葉焦，則宣降不及，津液失于輸布，皮毛干枯而筋骨失養(yǎng)[15]，如《素問·痿論篇》所言：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痿躄也?！敝伪厍迤錈?，養(yǎng)其陰，調暢氣機，以恢復肺之宣降。初起熱盛，方可用清燥救肺湯或清燥湯合二妙丸加減[16]，先去其熱，防止熱盛傷津，干枯不能濡養(yǎng)。

熱久而津虧，陰液不足，不能滋養(yǎng)，可用朱丹溪之大補陰丸加減[17]，養(yǎng)陰益氣，上清肺熱，下滋腎水，肺腎同治取其金水相生之意，精充骨生而痿病自除。又如陳士鐸用生津起痿湯，葉天士用沙參麥冬飲治療此類病癥時皆不離養(yǎng)陰清肺之則，多用石斛、麥冬、菊花、玄參等，使肺安而熱祛津生，骨濡而強。

邪熱亦使全身氣機失調，如王清任所言“痿證乃氣虛不能周流于下，治當用益氣之藥”，張琪教授亦取該法，重視補氣，針對痿病多施以重劑參芪之品，以助氣機調暢，榮養(yǎng)筋骨[18]。

4 以肝為重，肝血不榮，治當柔筋養(yǎng)血，肝腎并重

肝主疏泄，可調暢全身氣血運行，則疏泄有序，氣血循經(jīng)而行，濡養(yǎng)一身筋膜。GC邪熱耗傷精血，久則邪氣入里，由氣入血，病情轉歸加重，耗傷肝陰，筋膜失養(yǎng)，終致筋脈拘緊而關節(jié)不利[19]，正如《素問·痿論篇》曰“肝氣熱……筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。”筋病及骨，亦使骨不能用。故在初起治療時當注重調暢肝氣兼以清熱，方可用逍遙散加減進行治療，但疏肝理氣之藥性味多辛散，如柴胡等常會耗傷陰液加重病情，治療時當應謹慎把握用量，同時佐以丹皮、梔子等清熱之品以祛邪熱。

邪熱郁積，久則元氣敗傷，熱入血分，此時治療更應重視養(yǎng)血，肝腎同源，精充則血榮，王旭高[20]認為肝臟受損，治當遵從“虛則補其母，實則瀉其子”的五行生化原則，補腎養(yǎng)肝則相火安居其位，邪火不犯。故治療上當肝腎并重，如章次公以健步虎潛丸加減，肝腎同補，多見良效[21]；王任之[22]取葉天士“陽內(nèi)化風”之說，善用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、牛膝等培補肝腎，以固其本，使風定熱祛，精充血榮；原明忠教授[23]常用經(jīng)驗方加味金剛丸治療痿病，方中杜仲、肉蓯蓉、萆薢、牛膝、菟絲子、木瓜合而為用，皆不離肝腎同補之則，以復其痿。

5 以心為輔，心血失養(yǎng)，治當清心涼血，通脈和營

心主一身之血脈，既可生血又可行血，血生則骨得以生，血行則骨得以養(yǎng)。疾病后期GC火熱之性致使腎水枯竭，無以蒸騰上濟心火，邪熱郁積上位，則下位失守，久而傷血入絡，絡脈受邪，則血失濡養(yǎng)，骨亦失榮[24]，誠如《素問·痿論篇》所言：“心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也?！?/p>

故治療上可采用瀉南補北法，清瀉心火，滋補腎陰，以達陰陽平和，血脈通暢而骨得以生，故費伯雄[25]在《醫(yī)醇賸義》中用調營通脈湯，可加龍膽草、苦參、秦艽、白鮮皮、牡丹皮、地骨皮等共奏清熱養(yǎng)陰，通脈養(yǎng)血之功，使骨得血脈濡養(yǎng)而復生。明代醫(yī)家秦昌遇治療心氣熱而痿時，則用導赤各半湯加減，亦取清心火，則熱祛脈通之意；并兼顧補腎，合用六味地黃丸或大補丸加減，使水火既濟，陰陽平衡而痿痹自除。

6 以痰瘀為標，痹阻經(jīng)絡，治當化瘀祛痰，標本兼顧

長期受GC邪熱影響，終使五臟受損，氣血不得正常運行，無力運化輸布而致飲留成痰，血滯成瘀，瘀血和痰濁可相互膠結，亦可相互轉化，痹阻經(jīng)絡影響氣血運行。治療當取活血化瘀，豁痰通絡之法。張錫純常用活絡效靈丹，或振頹湯等，治療以瘀為主之廢痿不用。臨床研究發(fā)現(xiàn)[26]，在運用活血化瘀之法時兼顧滋補腎精之本，以活絡效靈丹合左歸丸治療骨質疏松癥，可明顯改善骨代謝指標，提高骨密度，收效顯著。陳亦人教授[27]治療痿病，顧護真元同時，用化瘀除濕、清熱和絡之法以治該病，常選用黃芪開瘀絡，忍冬藤暢通經(jīng)脈，再以桑寄生活血益腎，再佐土元、當歸、白芍等標本兼顧，經(jīng)脈通利，骨髓得養(yǎng)則筋強骨壯。

唐容川在《血證論·瘀血》中指出：“血瘀既久,亦能化為痰水?！币蕴碉嫗橹魉吗舨r，當治痰同時兼顧祛瘀，鄧鐵濤教授在治療此類痰瘀互結證時，痰濁較甚者,常以溫膽湯化痰理氣，再加三棱、莪術等破血行氣或以蟲類藥等血肉有情之品，使痰祛血行，脈絡通利以濡養(yǎng)全身[28]。

7 結語

GIOP的發(fā)生，以GC邪熱導致五臟失和，而后產(chǎn)生痰瘀等病理因素加重病情。治療上從五臟辨治，抓其核心，兼而調和五臟，總體上使氣血陰陽平和，骨髓得養(yǎng)則骨強而不痿。如《靈樞·本臟》所言：“是故氣血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！蹦壳搬槍υ摬〉闹委熑允秦酱鉀Q的難題，現(xiàn)代醫(yī)學已制定明確指南及標準對其進行防治，而中醫(yī)藥防治GIOP雖具有獨特優(yōu)勢，通過實驗及臨床研究結果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療均有顯著療效，但中醫(yī)藥治療并未能針對該病做出統(tǒng)一規(guī)范。此前針對GIOP的研究多從脾腎入手，而忽略了內(nèi)經(jīng)之旨，故基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟使人痿”的理論對該病進行探析，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，綜合調整臟腑功能，分型辨治，以提高中醫(yī)治療GIOP的臨床療效，為今后GIOP的治療提供更為開闊的診療思路。