董國菊

眾所周知，慢性心力衰竭以“虛”“瘀”“水”為主要病理特點，中國著名的中西醫(yī)結(jié)合心血管專家、國醫(yī)大師陳可冀院士認為，氣虛血瘀水停是慢性心衰的基本病機，即氣虛—氣化不利—血行瘀滯—血不利則為水[1]。臨床治療慢性心力衰竭也多以益氣溫陽活血利水為主，對此業(yè)內(nèi)已達成共識[2]。隨著西醫(yī)對心力衰竭的重新分類和定義[3]，臨床應認識到，射血分數(shù)保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)的臨床特點并不完全和傳統(tǒng)射血分數(shù)減低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)相同，雖然都存在不同程度的血瘀和飲停，但二者臨床主癥有所不同，提示二者病機同中有異，總結(jié)二者的核心病機，用一元論思想解釋HFpEF和 HFrEF病機的異同，用一元論思想指導慢性心衰的治療，有利于中醫(yī)藥防治慢性心衰經(jīng)驗的推廣。

基于HFpEF和 HFrEF發(fā)病過程中同的病理產(chǎn)物——血瘀和飲停，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論氣化學說，筆者認為氣化不利是二者的核心病機，但二者氣化不利的內(nèi)涵不同，臨床治療不宜籠統(tǒng)概括為“益氣活血利水”。此外，在HFpEF發(fā)病的不同階段，氣化不利所涉及臟腑不同、程度不同，診治思路、遣方用藥又需甄別對待。

1 基于氣化學說看HFpEF和HFrEF病機的異同

1.1 中醫(yī)對氣化學說的認識

氣化是指氣的運動產(chǎn)生的種種變化。廣義的氣化涵蓋宇宙萬物，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為:“萬物象變，氣化使然”。狹義的氣化主要指人體氣機的運動變化。氣化學說作為中醫(yī)經(jīng)典理論之一，其內(nèi)容主要是指人體氣的運動產(chǎn)生的各種變化，氣的運動包括升降出入，運動產(chǎn)生的變化包括氣、血、津、液、精的相互化生。可以說氣化是生命活動的最基本形式，氣化的過程就是人體生命活動的過程[4]。沒有氣化，就沒有物質(zhì)的代謝過程，就會出現(xiàn)津不化血，血不化津，瘀血不行，水谷不化等諸多病理產(chǎn)物。因此很多疾病的發(fā)生發(fā)展都與氣化不利有關，概括而言，氣化不利主要有兩種形式：一種是氣或者陽氣的相對不足，主要是陰邪郁遏了陽氣，致陽氣敷布不利；另一種是氣或者陽氣的絕對不足，主要是氣或者陽氣虛衰，無力氣化。但是不同疾病涉及的氣化不利的病機又不完全相同，也就是何氣(何臟何腑何經(jīng)何絡)之化和氣之何化(水飲、痰濁、血瘀)不同[5]。

1.2 氣化不利是HFpEF和HFrEF共同的核心病機

HFpEF是一種臨床異質(zhì)性明顯、病機復雜的綜合征[6]，雖然HFpEF和HFrEF同屬于心力衰竭范疇，但二者的西醫(yī)病理機制不同，西醫(yī)目前治療HFrEF的方案并不適用于HFpEF[7]，HFpEF已經(jīng)成為社會公共衛(wèi)生難題，影響了半數(shù)心衰患者的生活質(zhì)量[8]。

中醫(yī)治療HFpEF也尚處于起步階段，目前不少學者仍繼續(xù)應用治療HFrEF的臨床經(jīng)驗治療HFpEF。結(jié)合臨床實踐，筆者認為，二者都存在不同程度的血瘀和飲停，提示都存在氣化不利，這是二者共同的核心病機。但二者的臨床主癥和預后轉(zhuǎn)歸都不盡相同，提示不應再拘泥于傳統(tǒng)HFrEF的治療思路來治療HFpEF。HFrEF以乏力為癥，是氣或者陽氣的絕對不足在前，氣虛導致氣化無力，氣虛則血瘀，血不利則為水。HFpEF是以活動耐量下降為主癥[9]，是氣或者陽氣的相對不足，因水飲之邪盛致陽氣被抑，以陽氣敷布不利、氣化障礙導致飲停、血瘀為主。結(jié)合氣化學說，不僅要認識到HFpEF的氣化不利不同于HFrEF的氣化不利，而且臨證中應認識到，不同發(fā)病階段，HFpEF的何氣之化和氣之何化亦有不同，因主癥不同、病機不同，治療理法方藥也應不同。

2 HFpEF分期診治思路

2.1 HFpEF早期診治思路——病機以心肺氣化不利為主，宜心肺同治

不同于HFrEF初期即表現(xiàn)為氣虛導致的乏力，HFpEF早期是以活動耐量下降為主癥，即靜息時無明顯不適，動則氣促。西醫(yī)認為此階段病理主要為心臟舒張功能減退導致的肺淤血，筆者認為此階段的病位在心和肺，病機為心肺之氣氣化不利。需要注意的是，HFpEF早期氣化不利不同于HFrEF的心肺氣/陽氣的絕對不足，由于疾病尚處于早期，正氣不虛，但水飲邪氣內(nèi)停于肺，導致心肺陽氣被抑，影響了心肺陽氣的溫煦布散，好比是“烏云遮日”。這個時候治療思路不是用四逆輩溫中回陽,使“春回大地”，而是需要用苓桂劑溫化水飲以達“撥云見日”之效。

苓桂劑是指《傷寒論》中以茯苓、桂枝為主藥的方劑，主要是用來治療水氣不化、心陽被抑、水氣上沖的疾患，是仲景對氣化學說具體應用和發(fā)展的體現(xiàn)。其中最具有代表的是苓桂術(shù)甘湯。雖然苓桂術(shù)甘湯防治心衰病的研究頗多，但其組成缺少活血藥，不能完全契合心衰病血瘀水停的機制?；诖耍P者結(jié)合臨床實踐，根據(jù)主癥“動則氣促”，提出HFpEF早期的病機以上焦氣化不利為主，治療應心肺同治，通過蠲飲化瘀以達“撥云見日”之效。在苓桂術(shù)甘湯基礎上去甘草，加赤芍，形成苓桂氣化一號方。方中茯苓為君，入心、肺、脾、腎經(jīng)，其性上行，滋上焦水源，其功下行，淡滲利小便以行太陽之水；桂枝為臣，入心、肺經(jīng)，通陽化氣，溫振被抑的心陽；赤芍為佐，一方面通順血脈，活血化瘀；另一方面，助茯苓、桂枝發(fā)揮去水氣，利小便之作用。桂枝走表利于上，芍藥走里利于下。上為陽，下為陰，正體現(xiàn)仲景桂、芍對應作用在水氣病中而各顯身手。白術(shù)為使，健脾利水。該方雖只有四味藥，但配伍精當，可助陽化氣，使飲消瘀散。

2.2 HFpEF中期診治思路——病機以心脾氣化不利為主，宜心脾同治

隨著病情發(fā)展，肺淤血導致肺動脈壓力不斷增加，進而導致右心系統(tǒng)壓力增大，開始出現(xiàn)消化道淤血癥狀。筆者認為此階段病位主要在心和脾，病機為心和脾氣氣化不利。心主血脈，心氣氣化不利，則血行瘀滯，癥見心脈痹阻引起的胸悶憋氣；脾主運化水濕和運化水谷，脾氣氣化不利，則水濕、水谷不化，阻礙中焦氣機升降，癥見納差、脘腹不適、口渴等癥狀。這個階段，氣/陽氣開始有消耗，但仍以血脈郁滯和飲停中焦的邪實為主。

針對HFpEF中期胸悶憋氣、脘腹不適的主癥，筆者認為HFpEF中期的病機以中焦氣化不利為主，治療應心脾同治，以五苓散去豬苓加赤芍，形成苓桂氣化二號方。該方重用澤瀉為君，其性甘淡，利濕行水。桂枝為臣，性辛甘溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，溫陽化氣以助澤瀉利水?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，桂枝通陽化氣，氣化則水化。茯苓淡滲，佐澤瀉增強其利水滲濕之功。赤芍苦微寒，色赤入血，活血行滯，治療血瘀兼證，與茯苓共為佐藥。白術(shù)升降脾胃氣機，引諸藥達中焦，為使藥。全方共奏通陽化氣、活血行水之功，使中焦水濕得化，脾運得健，氣化得行，血瘀得消。五苓散方證存在于水液代謝的全過程，但有三焦氣化不利之征象，隨癥加減均可用之[10]。

2.3 HFpEF晚期的診治思路——病機以心腎氣化不利為主，宜心腎同治

HFpEF晚期癥狀與HFrEF相似：患者因為左心舒張順應性進一步下降，肺淤血加重，右心系統(tǒng)負荷增加，體循環(huán)回流障礙，出現(xiàn)下肢水腫，嚴重者腹部水腫；同時由于肺淤血的進一步加重，患者出現(xiàn)呼吸困難、甚至喘憋不能平臥等癥狀。此階段陽氣進一步消耗，由相對不足轉(zhuǎn)為絕對不足。HFpEF晚期病位在心和腎，即心和腎氣氣化不利，腎陽為一身之元陽，腎陽不足，氣化失司，水濕泛濫；陽虛則寒，血得寒則凝。

針對HFpEF晚期喘憋、乏力、水腫的主癥，筆者認為該階段病機以下焦氣化不利為主，由于心腎陽氣不足，溫煦無權(quán)，水飲泛濫，溢于四肢，上犯心肺。治療應該心腎同治，方選真武湯去生姜加桂枝，形成苓桂氣化三號方。該方以大辛大熱的附子為君藥，入心、腎、脾經(jīng)，能溫腎回陽、化氣行水；桂枝為臣，與附子同用，共同達到振奮陽氣，溫化驅(qū)散水濕的目的；茯苓、白術(shù)健脾益氣、利水滲濕，赤芍活血化瘀兼利小便以行水氣，共為佐藥。全方共奏溫補陽氣，活血利水之功。陽氣充足，小便氣化正常，水邪得以從小便祛；陽氣充沛，鼓動心脈以促血行；陽氣充盛，則 “血得熱則行”，血瘀得以消散。

3 基于氣化學說看HFpEF以心為主，涉及五臟的發(fā)病特點

3.1 HFpEF病位在心，以心氣氣化不利為主

從整個機體而言，臟腑陽氣是氣化的動力源泉，臟腑氣化之氣機失常，比如升太過/不足或者降太過/不足，都會導致津液代謝失常，出現(xiàn)痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物。所以，不能離開臟腑機能孤立地討論氣化[11]。將氣化學說和臟象學說有機結(jié)合，能更好地理解HFpEF以心為主，涉及五臟的發(fā)病特點。

《素問·痿論篇》曰:“心主身之血脈?！?心氣推動血液在體內(nèi)循行，是氣機的“動”；同時心氣通過攝納使血不溢于脈外，是氣機的“收”。HFpEF的核心在于心氣推動異常，血行瘀滯，故病位在心[12]。心居胸中，而“胸為清陽之府”，如果陰邪上乘導致心陽被抑或者心陽不足，都會導致氣化不利，飲邪內(nèi)生，這是HFpEF發(fā)病的核心。

3.2 HFpEF與五臟氣化不利皆相關

五臟相關學說是國醫(yī)大師鄧鐵濤基于多年臨床實踐提出的，鄧老認為心衰病位在心，心氣不足為心衰病之根本，涉及肺脾腎肝[13]。雖然HFpEF某一發(fā)病階段以某一或者某幾臟氣化不利為主，但從整體論而言，自始至終存在著五臟相關。從氣化學說的角度，五臟相關是因為五臟的氣機相關，《素問·六微旨大論篇》：中提及“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。人體心火下降，腎水上升，肝升肺降，脾升胃降……五臟氣化有序，維持了人體的整個生命過程，保障了機體的呼吸、循環(huán)等各項生命活動的和諧運轉(zhuǎn)[14]。所以說HFpEF的發(fā)病與五臟氣化不利皆相關。

首先是與肺相關：心主血，肺主氣，肺的氣化過程以“宣降”為主要氣機，宣：向上升宣和向外布散，《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，即是肺的宣發(fā)過程。降：向內(nèi)吸入清氣和向下通調(diào)水道，《素問·經(jīng)脈別論篇》 曰“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！奔词欠蔚拿C降過程。雖然肺氣有升有降，但以降為主要氣機進行其氣化活動。HFpEF早期肺氣失于宣降，一方面不能輔助心君行血，導致血行瘀滯；另一方面不能通調(diào)水道，導致水飲內(nèi)生。

其次是與脾相關：脾主運化，其氣機在于升清，將水谷精微上輸于心肺， “灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生。” HFpEF中期脾氣失于升清，水谷精微得不到布散，出現(xiàn)食欲減退、脘腹脹滿。

再次是與腎相關：腎藏精，主水、納氣?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》 曰:“腎者水臟，主津液?！蹦I陽蒸化腎陰，清者上升養(yǎng)臟腑，濁者下降走水道，“腎氣化則二便通”，腎的氣化，升降有序，以升為主。HFpEF晚期腎陽溫化不足，“氣化則精生”和“精化為氣”受到影響，精氣不足，出現(xiàn)精神萎靡、疲乏無力；同時腎陽不足致膀胱氣化失司，出現(xiàn)小便不利，水溢肌膚。

最后是與肝相關：肝為風木之臟，主疏泄而藏血，只有肝的氣機升發(fā)、條達，全身的氣機才能運動調(diào)暢，氣化得以正常。

4 結(jié)語

氣化學說是解釋人與自然(宏觀)相應、人自身臟腑、經(jīng)絡相和(中觀)、局部臟腑氣化分工(微觀)的中醫(yī)經(jīng)典理論[15]。氣化思想高度概括了人體生命活動，系統(tǒng)闡述了以臟腑為主體、以升降出入為主要形式的氣化運動，使精、氣、血、津、液相互化生、代謝過程生化不息[16]。筆者認為氣化學說的正向思維是氣(某臟之氣)—氣機(氣的運動)—氣化(運動產(chǎn)生的變化)，當氣化不利、出現(xiàn)病理產(chǎn)物時，需要逆向推理，什么變化(氣血津液精)發(fā)生異常—何種氣機(升降出入)發(fā)生異常—何臟之氣發(fā)生異常。HFpEF的臨床診治思維正是這種思維的具體體現(xiàn)，結(jié)合疾病不同階段的主癥和病理產(chǎn)物，分析不同階段的病機異常，進而落腳于臟腑辨證，根據(jù)臟腑的氣化功能特點，更好地指導臨床遣方用藥，以偏糾偏[17]。

筆者針對HFpEF發(fā)病過程中的三個不同階段，以仲景的苓桂劑為主體，結(jié)合每一個階段臟腑氣化不利的特點，提出分期診治思想。HFpEF早期，病位主要在心肺，以飲邪內(nèi)盛、郁遏心肺陽氣為主，此時陽氣虛損不明顯，治療以苓桂術(shù)甘湯加減，以通陽化氣、蠲飲化瘀為主，以達心肺同治；HFpEF中期，病位主要在心脾，仍以邪實為主，血脈郁滯，飲邪已浸淫中焦，人體氣/陽氣開始有消耗，治療以五苓散加減，以通陽化氣、活血行水為主，以達心脾同治；HFpEF晚期，病位主要在心腎，此時心腎陽氣不足，氣化無權(quán)，水飲泛濫，治療以真武湯加減，以溫補陽氣，活血利水為主，以達心腎同治。

簡言之，在發(fā)病早期陽氣相對不足的時候，治療以“通陽”為主；在發(fā)病后期陽氣虛損明顯的時候，治療以“溫陽”為主，這種診治思路和理念可以起到執(zhí)簡馭繁的作用。未來，筆者將進一步在基礎和臨床研究中不斷證實、拓展和完善氣化學說在HFpEF中的指導作用，提升中醫(yī)藥防治HFpEF的理論水平和實踐能力。