史佳芯 董寶強(qiáng) 鄒正

非特異性腰痛(non-specific low back pain, NSLBP)是指無(wú)確切病理學(xué)改變(如腫瘤、感染等)的腰骶部疼痛，其中病程超過(guò)12周以上者稱(chēng)為慢性非特異性腰痛(chronic non-specific low back pain, CNSLBP)[1]。中醫(yī)將其歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇。本病臨床常以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腰骶部疼痛為主，可伴大腿牽涉痛、軀體活動(dòng)受限等多種表現(xiàn)[2]。針灸作為腰痛的治療方法，臨床常選取膀胱經(jīng)和督脈的穴位，較少針刺足陽(yáng)明經(jīng)，但臨床中很多腰痛患者常伴有脾胃氣虛兼痰濕阻滯的表現(xiàn)[3]?！端貑?wèn)·刺腰痛篇》云：“陽(yáng)明令人腰痛”，石印玉提出：“腰痛有痰積”，而豐隆穴從古至今皆被當(dāng)作化痰要穴。筆者追溯豐隆治痰之源，再?gòu)钠⑽覆C(jī)、痰濕病因、陽(yáng)明絡(luò)穴、經(jīng)筋—筋膜鏈理論四個(gè)方面探析針刺豐隆穴對(duì)于CNSLBP治療的重要意義，以期為臨床調(diào)治腰痛提供一種值得借鑒的治療思路。

1 溯源窮流之治痰要穴“豐隆”

豐隆穴首見(jiàn)于《靈樞·根結(jié)》，指出該穴是足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣向下所歸之處?！夺樉募滓医?jīng)》《千金方》《太平圣惠方》均列出豐隆穴擅治癲狂、身濕、面腫等疾，雖未直接言及“痰”病，但都與痰濕濁邪相關(guān)。明確提出豐隆治痰的見(jiàn)解首次出現(xiàn)于元代，包括呼吸道的有形之痰和人體周身的無(wú)形之痰，如《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·玉龍歌》中用主穴配伍豐隆治療痰多的兼癥，記載道：“痰多必用刺豐隆”“痰多須向豐隆瀉”，《針經(jīng)摘英集》描述其治療風(fēng)痰頭痛。豐隆治痰要穴的確立與金元時(shí)期大興的脾胃學(xué)說(shuō)密切相關(guān)。如朱丹溪崇尚治痰當(dāng)以實(shí)脾土為本，喜用二陳湯健脾燥濕以消痰郁。明清時(shí)期中醫(yī)藥蓬勃發(fā)展，豐隆治痰的應(yīng)用更加廣泛，涉及頭面、痹癥、胸腹等多種疾病[4]?！夺樉拇笕份d豐隆治療“嘔吐、眩暈”“哮喘氣促”?！夺?lè)搅罚骸柏S隆二穴，主腿膝酸……胸滿(mǎn)腹痛?！睆睦碚撋现v，豐隆穴擅治痰病、皆治百病的作用與其是足陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)穴，溝通脾胃密切相關(guān)。

2 脾胃虛損，痰濕凝滯是CNSLBP之病因病機(jī)

2.1 脾胃不足是致病之本

CNSLBP的發(fā)病機(jī)制主要?dú)w因于脊柱平衡失調(diào)[5]。脊柱由多個(gè)椎骨上下銜接而成，腎在體合骨，《素問(wèn)·五藏生成篇》：“腎之合骨也……其主脾也”，《素問(wèn)·金匱真言論篇》：“中央為土，病在脾，俞在脊?！奔怪侨梭w的中軸，在位置上與脾土相應(yīng)，由腎所主，受到脾管控。肌肉韌帶牽拉脊柱不勻或椎體移位導(dǎo)致脊柱偏離中線造成的慢性腰痛，皆與“脾治中央”失職相關(guān)[6]。脾居中土以灌溉四旁，腰為腎之府，先天之精所化的骨髓受到后天資助而腰脊強(qiáng)健。脾化精微充養(yǎng)肌肉，布散筋骨和臟腑外圍。脾虛不用，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，日久腰周組織松弛，腰椎失穩(wěn)。

胃為水谷氣血之海，無(wú)論是受納腐熟食物之狹義胃氣，還是祛邪外出之廣義胃氣(正氣)，二者對(duì)CNSLBP的調(diào)治與恢復(fù)都至關(guān)重要。《素問(wèn)·刺腰痛篇》：“陽(yáng)明令人腰痛，不可以顧”，陽(yáng)明脈氣不足或燥熱傷津，筋骨失養(yǎng)而腰痛[7]。水谷皆入于胃，吸收食物并傳送精微，《素問(wèn)·痿論篇》：“陽(yáng)明者……主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，胃屬陽(yáng)明，陽(yáng)明經(jīng)氣多血盛，涵養(yǎng)全身筋骨，腰部屈伸自如而痛止。廣義的胃氣指生命之本，即“正氣”，百體皆受氣于胃，胃氣充足則臟腑之氣盛，正氣存而邪不可干。人以胃氣為本，補(bǔ)養(yǎng)胃氣，扶助正氣，在CNSLBP的防治和預(yù)后中常事半功倍。

《三因極一病證方論·內(nèi)因腰痛論》云“脾胃表里，脾滯胃閉，最致腰痛”，脾胃互為表里，共主運(yùn)化，脾胃二氣不足是導(dǎo)致CNSLBP的核心病機(jī)?！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中擬異功散、二陳湯、大補(bǔ)脾丸等方劑，以脾胃為核心論治腰痛占總治腰篇的1/4[8]。由此，包括CNSLBP在內(nèi)的多種腰痛皆可從脾胃論治。古籍中記載脾胃二氣為人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的中軸，脾主升清，胃主降濁，軸運(yùn)輪行則腰部氣機(jī)順暢，經(jīng)脈流通。脾胃共主運(yùn)化，中焦二氣不足，椎間盤(pán)失去精微的滋養(yǎng)，髓核脫水，纖維環(huán)松弛而加重腰痛[9]?！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案·腰痛》記：“常有腰痛帶下之疾……此手足太陰氣衰”“腰痛數(shù)年不愈……乃胃氣虛之證”，可見(jiàn)腰痛可由脾胃不足導(dǎo)致，日久難愈，治療上當(dāng)固護(hù)中焦二氣。

2.2 痰濕盤(pán)踞是致病之因

2.2.1 CNSLBP的表現(xiàn)符合痰濕證 長(zhǎng)期坐姿不當(dāng)、外感寒濕邪氣或負(fù)重勞作等原因?qū)е卵辜∪馐芰Σ粍颉⒀刁w不穩(wěn)而腰痛[10]。CNSLBP臨床表現(xiàn)豐富，可有腰骶疼痛、腰背僵硬感或活動(dòng)受限、腰膝乏力等諸多癥狀。痰濕隨氣流竄，可侵犯腰背肌肉筋骨而致腰痛。如《素問(wèn)·痿論篇》：“有漸于濕……肌肉濡漬”，肌肉受濕邪侵襲失去濡養(yǎng)而麻木萎縮，濕邪易傷脾土致肉痿?！蹲C治要訣》：“惟濕氣積久留滯關(guān)節(jié)”，痰濕流置于腰背關(guān)節(jié)，停積的節(jié)段不同，癥狀不一。

痰濕膠結(jié)，阻遏氣機(jī)，粘著留滯，致病多時(shí)程長(zhǎng)，形體不正。且由于痰時(shí)聚時(shí)消，病癥常時(shí)輕時(shí)重。CNSLBP患者腰骶疼痛歷久或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不消。研究發(fā)現(xiàn)，26～37%的患者由于長(zhǎng)期遭受腰痛的折磨而無(wú)法正常工作生活[11]。

津液凝聚生痰，痰濕痹阻氣機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致血運(yùn)不暢，脈絡(luò)壅滯。腰痛無(wú)論是由腎虛失養(yǎng)還是寒濕侵襲所致最終都將導(dǎo)致經(jīng)脈瘀滯，而經(jīng)脈郁滯于腰府是疼痛的直接原因。

2.2.2 痰濕既為CNSLBP的發(fā)病之本，又是該病遷延難愈之根 《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長(zhǎng)”，石印玉曾曰：“腰痛有痰積；腰胯腫痛為積痰乘經(jīng)絡(luò)流注”，《金匱要略》描述由于寒濕邪氣侵襲而見(jiàn)“腰以下冷痛”的腎著之病，說(shuō)明痰濕與腰痛的發(fā)作密切相關(guān)。水、濕、痰、飲是機(jī)體津液輸布排泄失常而化的陰濁之邪，四者同源而異流，常相互夾雜或轉(zhuǎn)化，難以截然分開(kāi)。痰濕盤(pán)踞腰部，經(jīng)脈氣機(jī)痹阻，筋脈肉骨失榮則腰痛?！稖?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞罚骸皾駝賱t陽(yáng)微”，痰濕同為陰濁邪氣而傷陽(yáng)，《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“陽(yáng)氣者……柔則養(yǎng)筋”，陽(yáng)氣溫煦周身筋脈，陽(yáng)氣不足則腰間筋脈易反復(fù)損傷。髓核位于椎體之中與流注于骨節(jié)的津液相對(duì)應(yīng)，津液凝為痰濕而灌注不利，髓核減少，平衡應(yīng)力功能失常，脊柱屈伸旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)易受限[12-13]。朱明雙教授基于“肥人多痰濕”理論，臨床調(diào)治腰椎間盤(pán)突出癥以痰濕為病機(jī)，以化痰祛濕通絡(luò)為原則配合功能鍛煉，療效確切[14]。

3 針刺豐隆穴既健脾胃化痰濕又養(yǎng)腰府調(diào)精神

3.1 陽(yáng)明經(jīng)氣盛血多

豐隆穴，《經(jīng)穴解》將其名釋為氣血盛極之處，《會(huì)元針灸學(xué)》描述陽(yáng)血聚于該部位而隆起。陽(yáng)明本為多氣多血之經(jīng)，可見(jiàn)位于該經(jīng)的豐隆穴是周身氣血最盛的穴位，針刺此處能更好的調(diào)動(dòng)氣血敷布于外周腰部。陽(yáng)明經(jīng)充養(yǎng)供給奇經(jīng)，奇經(jīng)統(tǒng)率、調(diào)節(jié)諸經(jīng)的作用皆以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問(wèn)·痿論篇》：“沖脈者……與陽(yáng)明合于宗筋”，《素問(wèn)·骨空論篇》：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”，胃經(jīng)與任督二脈、蹺脈相交匯?！鹅`樞·五音五味》：“沖脈任脈皆起于胞中，上循脊里”，督脈沿脊柱上行，蹺脈主司人體運(yùn)動(dòng)功能，均與腰部密切相關(guān)。陽(yáng)氣盛極謂陽(yáng)明，陽(yáng)氣充足，諸筋動(dòng)可強(qiáng)健，靜可柔順。

3.2 陽(yáng)明絡(luò)穴通脾胃除痰濕

豐隆是足陽(yáng)明經(jīng)的絡(luò)穴，溝通脾胃二經(jīng)，《素問(wèn)·繆刺論篇》：“邪客于足太陰之絡(luò)，令人腰痛”，《針灸大成》：“胃俞……脊痛筋攣”，邪氣侵襲脾胃二經(jīng)，經(jīng)氣阻滯不通或脈氣空虛而腰痛，針豐隆既能理順中焦氣機(jī)，又疏通腰背脊柱之氣。且久病入絡(luò)，CNSLBP病程較長(zhǎng)，痰濕積聚由經(jīng)至絡(luò)，當(dāng)刺絡(luò)穴。豐隆穴從古至今被認(rèn)為是治痰要穴，無(wú)論是以有形之痰為梗導(dǎo)致的哮喘，還是無(wú)形之痰停滯經(jīng)絡(luò)筋骨表現(xiàn)的麻木疼痛皆可治之[15]。追本溯源，豐隆祛痰與其是調(diào)理脾胃二經(jīng)的絡(luò)穴關(guān)系密切。一方面，脾胃轉(zhuǎn)輸水液防成痰濕，《丹溪心法》：“實(shí)脾土……是治痰之本法”，健運(yùn)中州益脾氣以除痰濕；此外書(shū)中還記有“善治痰者，不治痰而治氣”之法，即理氣化痰，脾胃作為氣機(jī)升降的樞紐，氣機(jī)調(diào)暢則諸痰自化。

3.3 豐隆穴調(diào)精神止疼痛

患者不良的心理因素是導(dǎo)致CNSLBP經(jīng)久不愈的重要病因之一，如有些患者具有“疑病—抑郁—癔癥”的三聯(lián)征狀：軀體性疼痛首次發(fā)病引發(fā)負(fù)面情緒形成“痛記憶”繼而疼痛反復(fù)發(fā)作，因此形神兼治對(duì)于CNSLBP的治療與康復(fù)起到不容小覷的作用[16]?！夺樉募滓医?jīng)》中記載豐隆穴可治療癲狂、心煩等神志不安疾病。通過(guò)針刺豐隆穴可以安寧心神，舒緩情緒?！稏|垣十書(shū)》提出養(yǎng)神惟在調(diào)和脾胃，針豐隆既化痰濕養(yǎng)腰府又健脾調(diào)神，事半功倍[17]。張潤(rùn)民強(qiáng)刺激豐隆穴并熱敷治療腰肌勞損，療效確切[18]。

4 契合經(jīng)筋與筋膜鏈理論

4.1 足陽(yáng)明經(jīng)筋通督脈強(qiáng)腰脊

經(jīng)筋的概念始于《靈樞·經(jīng)筋》，其中“經(jīng)”為路徑，“筋”釋為“肉之力”，在“筋”前貫以“經(jīng)”字，說(shuō)明經(jīng)筋并非為無(wú)規(guī)律的組織，而是肌肉、肌腱、筋膜等軟組織以十二正經(jīng)為綱，彼此銜接、協(xié)調(diào)配合共同完成生理活動(dòng)的系統(tǒng)[19]。所謂“脈引筋氣”，即經(jīng)筋聯(lián)綴百骸、主束骨利機(jī)關(guān)的作用受到十二經(jīng)脈氣血的濡養(yǎng)及經(jīng)氣的調(diào)節(jié)，尤其與足陽(yáng)明經(jīng)相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“足陽(yáng)明之筋……直上結(jié)于髀樞，上循脅屬脊”，督脈貫穿整個(gè)脊柱，其別絡(luò)布于腰部?jī)蓚?cè)，足陽(yáng)明經(jīng)筋直屬脊柱而通督脈，足太陰經(jīng)筋著于脊柱；《靈樞·百病始生》：“津液澀滲，著而不去，而積皆成痰”，經(jīng)筋病變?cè)缙谟捎诙喾N原因?qū)е陆蛞耗鵀椤澳?，“聚沫而為痛”，即痰濕阻滯?jīng)筋導(dǎo)致腰痛，故選取絡(luò)穴豐隆調(diào)節(jié)足陽(yáng)明和足太陰經(jīng)筋可使督脈氣機(jī)調(diào)和，化痰活絡(luò)，腰部筋肉柔順。

4.2 松解足陽(yáng)明筋結(jié)點(diǎn)并糾正下肢力線

足陽(yáng)明經(jīng)筋從足三趾向上斜行，前散布于腹部，后沿斜肋上屬脊柱，穿行于脛骨前肌、闊筋膜張肌、腹外斜肌、多裂肌、背闊肌等肌肉所在區(qū)域，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為 CNSLBP 最常見(jiàn)的病因之一為肌肉韌帶源性，據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”之理，足陽(yáng)明經(jīng)筋可治療腰痛[20]。肌肉收縮產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，當(dāng)損傷的肌肉長(zhǎng)期反復(fù)收縮會(huì)使其與骨骼兩端相連的應(yīng)力點(diǎn)變成病理性的“筋結(jié)點(diǎn)”，而后形成經(jīng)筋的點(diǎn)—線—面—體損傷規(guī)律。中醫(yī)認(rèn)為“筋結(jié)點(diǎn)”是痰濁與久瘀互結(jié)而成，《靈樞·刺節(jié)真邪》: “一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”，痰瘀結(jié)聚形成的“橫絡(luò)”卡壓經(jīng)脈而在循行路徑上出現(xiàn)疼痛。針刺豐隆穴一方面在局部化痰濁消“橫絡(luò)”，一方面通過(guò)糾正足陽(yáng)明經(jīng)筋的下肢力線，使脊柱在冠狀位及矢狀位恢復(fù)穩(wěn)定，改善肌肉力量，減輕腰痛[21]。以下肢穴治療腰背痛體現(xiàn)了針刺的遠(yuǎn)端治療作用。

4.3 調(diào)節(jié)前腹部足陽(yáng)明經(jīng)筋治療后腰痛

脊柱力學(xué)不平衡是CNSLBP的首要原因，而腹直肌、腹橫肌等腹部肌群對(duì)于腰椎穩(wěn)定至關(guān)重要。現(xiàn)代研究證實(shí)，腹部肌肉力量薄弱是腰痛的重要誘因[22-23]。由于長(zhǎng)期不良坐姿導(dǎo)致腹部肌肉攣縮，腰背肌被拉長(zhǎng)，脊柱前后肌力失衡，腰椎長(zhǎng)期處于病態(tài)的應(yīng)力負(fù)荷中。勞損的腹部肌肉可能沒(méi)有明顯的痛點(diǎn)，但其保護(hù)性痙攣的狀態(tài)易加重腰段脊柱前凸和骨盆前傾，進(jìn)而使得被過(guò)度牽拉的腰部肌肉出現(xiàn)疼痛。從解剖角度探究，腰腹前后的肌肉、神經(jīng)和臟器彼此關(guān)聯(lián)，諸如從脊髓發(fā)出的神經(jīng)支配腹腔內(nèi)的消化器官。足陽(yáng)明經(jīng)筋“直上結(jié)于髀樞，上循脅屬脊……上腹而布，至缺盆而結(jié)”，其走行于大部分的腹部肌群。《難經(jīng)·六十七難》：“臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，通過(guò)調(diào)節(jié)位于前腹部的足陽(yáng)明經(jīng)筋治療后腰痛體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”之理。

4.4 肌筋膜螺旋鏈與足陽(yáng)明相重合

肌筋膜鏈?zhǔn)且越馄手R(shí)為基礎(chǔ)，以人體骨骼為支架，將各個(gè)部位的肌肉、肌腱等軟組織按照一定的層次和方向連接起來(lái)形成的12條經(jīng)線，生理狀態(tài)下肌筋膜鏈相互協(xié)調(diào)配合維持人體正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)功能，病理狀態(tài)下肌筋膜鏈任何一處異常都會(huì)影響遠(yuǎn)端部位的功能狀況，這也與中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”相契合。其中，肌筋膜螺旋鏈與足陽(yáng)明經(jīng)和足太陽(yáng)經(jīng)的循行相重合，且足陽(yáng)明經(jīng)的腧穴分布和螺旋鏈骨—肌結(jié)點(diǎn)吻合率高達(dá)57.7%[24]。螺旋鏈?zhǔn)前@于身體左右從頭頸至足底的兩條相對(duì)稱(chēng)的肌筋膜鏈條，從頭頸夾肌走行對(duì)側(cè)菱形肌、前鋸肌，于腹內(nèi)外斜肌相交叉，向下經(jīng)過(guò)闊筋膜張肌、髂脛束和脛骨前肌，在足底反折，交叉于對(duì)側(cè)豎棘肌[25]。而足陽(yáng)明經(jīng)筋“結(jié)于膝外廉”“結(jié)于髀樞”“屬脊”，此鏈與足陽(yáng)明經(jīng)筋重疊，且都將腰骶與下肢前外側(cè)聯(lián)系在一起。通過(guò)針刺豐隆穴調(diào)節(jié)螺旋鏈上的下肢前外側(cè)肌肉力量，進(jìn)而改善遠(yuǎn)端腰骶部肌群。

5 總結(jié)與展望

筆者認(rèn)為雖有“腰為腎之府”一說(shuō)，但臨床中腰腿痛患者常兼見(jiàn)脾胃相關(guān)疾病，其表現(xiàn)以腰痛為標(biāo)，脾胃不足、痰濕阻滯為本。脾胃陽(yáng)氣不振，水濕運(yùn)化無(wú)權(quán)，痰濕凝滯于腰間日久不散故見(jiàn)慢性腰痛。脾滯胃閉，中氣不足導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，腰周肌肉韌帶不固；痰濕盤(pán)踞腰部，流注關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨且傷及陽(yáng)氣，筋骨肌肉失榮，氣血痹阻疼痛。通過(guò)追溯豐隆穴治痰的相關(guān)記載，在中醫(yī)學(xué)術(shù)的傳承與演變中，探析豐隆穴在CNSLBP中的治療價(jià)值，并從多重角度加以作證。針刺豐隆穴既著眼于脾胃不足以治本，又強(qiáng)調(diào)化痰祛濕以治標(biāo)。從經(jīng)絡(luò)角度，陽(yáng)明經(jīng)養(yǎng)陽(yáng)柔筋，調(diào)節(jié)奇經(jīng)；豐隆穴作為足陽(yáng)明經(jīng)的絡(luò)穴，既化痰濕養(yǎng)腰府又健脾胃調(diào)精神。且足陽(yáng)明經(jīng)筋與筋膜螺旋鏈相合，針刺該穴體現(xiàn)了“從陰引陽(yáng)”由前治后以及經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)部治療的雙重作用。故此，臨證中從腎、膀胱論治慢性非特異性腰痛無(wú)效時(shí)可針刺豐隆穴，往往能獲效。