孫靜 蔡瑞 毛起超

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150000

心力衰竭（heart failure，HF）是心病科常見的一種以心室充盈和/或射血功能受損導(dǎo)致心臟排血量不足為主的臨床綜合征[1]，常見癥狀包括呼吸困難、活動受限、體液潴留等，按照其病情狀況可分為急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）和慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）。據(jù)近年來流行病學(xué)調(diào)查表明，我國現(xiàn)有HF 患者450 萬且以50 萬的數(shù)量呈逐年遞增趨勢[2]，近年隨著生活方式的改變，發(fā)生HF 的危險指數(shù)有所增，冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等發(fā)病率升高，并且往往呈多病共存現(xiàn)象。吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動、精神壓力大等致HF 危險因素于現(xiàn)今社會日趨態(tài)化。長期使用利尿劑、強(qiáng)心劑，易使機(jī)體發(fā)生電解質(zhì)紊亂、血流動力學(xué)改變等不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)秉持整體觀念理論，因人制宜，精準(zhǔn)辨治，對患者的長期治療及預(yù)后收益甚佳。周亞濱教授[4]為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國家級重點(diǎn)學(xué)科、省級重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，師從首屆國醫(yī)大師張琪教授，從事醫(yī)、教、研工作30 余年，對于CHF 的辨治具有獨(dú)特的中醫(yī)整體觀，既重視病理邪氣之進(jìn)展，又強(qiáng)調(diào)五臟六腑之暢達(dá)，筆者有幸侍診于側(cè)，傳周教授方術(shù)，得仲景理法。將本病辨治梳理，以資共享。

1 CHF 之“四維”病機(jī)

古代醫(yī)籍并無“心力衰竭”一詞，但是對于本病的癥狀記載卻不少，包括“心脹”[5]“水腫”“喘證”“心痹”[6]“支飲”“氣衰陽脫”等，均與本病相關(guān)，如《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。周教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心者，神明之主，或由外邪侵襲，內(nèi)生諸多邪氣，或由臟腑內(nèi)損，導(dǎo)致陰陽失衡，其病機(jī)冗雜，治法多變，但總歸而言，當(dāng)由“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者而辨，論證如下：

1.1 痰濁叢生，百病之始

《明醫(yī)雜著》言：“痰者……惟氣血濁逆，則津液不清，熏蒸成聚而變成痰焉?！敝芙淌谡J(rèn)為，痰濁的產(chǎn)生與CHF 關(guān)系密切，所謂“百病多由痰作祟”，痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，而CHF 既是疾病表現(xiàn)，又能誘發(fā)或加重其他疾病，兩者性質(zhì)相似。痰濁的產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟直接相關(guān)，但始終離不開心氣的推動，否則致水液代謝失常，津液內(nèi)停，聚而成痰。而痰濁既包括有形之痰[7]，如HF 患者表現(xiàn)為端坐呼吸、喉中痰鳴、咳吐白色泡沫痰，兼有下肢水腫等，又包括無形之痰，如舌體胖大，飲食較差，口中黏膩，腸間嚕嚕，體肥乏力等，均是痰邪作祟。在CHF 患者的急性加重階段，有形之痰的癥狀體現(xiàn)則表現(xiàn)得較為明顯，甚至隨著感染、勞累、情志等外界誘因引發(fā)危癥，而無形之痰則長期地影響著患者的體質(zhì)，進(jìn)一步損耗人體氣血，搏結(jié)雜邪，形成惡性循環(huán)。所謂“邪去而正自安”，重視痰濁對于CHF 的治療意義重大。

1.2 瘀阻失常，三焦不利

《內(nèi)經(jīng)》曰：“心主身之血脈，主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”，所謂“氣為血之帥”，CHF 是人體長期氣血運(yùn)行失常所致的血脈瘀滯，進(jìn)而由瘀致虛的疾病表現(xiàn)?！堆C論》[8]言：血不利則為水。水谷精微化為人身之氣血，若血脈痹阻，氣機(jī)功能失常，則血液內(nèi)停，化為瘀血，長久瘀滯，必影響臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，與其他病邪夾雜，加重病情。臨證初期可見患者常伴有胸前憋悶，心悸不暢，短氣乏力等癥，此為氣血運(yùn)行不暢，郁結(jié)于胸，氣血虧虛，心臟失養(yǎng)，不能正常推動全身血脈運(yùn)行；隨著血瘀證候加重，患者可見咳逆倚息，下肢腫脹，腹?jié)M納差，甚者脅下硬滿，舌暗苔潤脈滑等，此為氣虛血瘀，阻滯經(jīng)脈，痰飲內(nèi)生，積于臟腑之間，困阻陽氣，進(jìn)而由瘀致實(shí)；HF 晚期可見端坐呼吸，夜則難寐，難以正?；顒?，心悸怔忡，脈細(xì)微欲絕，此為由實(shí)轉(zhuǎn)虛，損及陽氣，心陽虛衰，水火失調(diào)，陰陽俱虛。周教授總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為瘀阻失常既見于本病的不同治療階段，又體現(xiàn)于不同的臟腑之間，在CHF 的整個治療階段，活血化瘀是辨治的重要方式，重視心主血脈以活血通心助陽能夠快速改善臨床癥狀，同時更須兼顧其他臟腑虛實(shí)、通暢三焦，才能有效地由一身之根本調(diào)整陰陽[9]?？傊?，血瘀與痰濁相似，是另一個重要的病理產(chǎn)物與致病因素。瘀阻之表現(xiàn)，貫穿CHF 整個階段，其治療亦是要始終益氣活血，氣血同治。

1.3 陰寒內(nèi)滯，氣機(jī)不生

《素問》：陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。在CHF 的治療中，周教授始終強(qiáng)調(diào)“存一分陽氣，便留一分生機(jī)”，因?yàn)镠F 的本質(zhì)就是人體陽氣逐步損耗、氣機(jī)不生的過程，雖夾雜痰飲、瘀血、外感、情志等，但心陽虛衰為根本，故重視通陽散寒，溫補(bǔ)心脈是改善證候的關(guān)鍵。陰寒內(nèi)滯，氣機(jī)不生可致CHF 患者出現(xiàn)夜間喘逆不寐，日間精神狀態(tài)較差，畏寒，脈細(xì)肢冷等，其病機(jī)為陰陽失衡，陽氣內(nèi)損，不能使氣血潤養(yǎng)周身；內(nèi)生痰飲，失于溫煦，不能化精血而水濕四布。又兼陽不斂陰，寒盛格陽，故見睡眠晝夜顛倒。而陰寒內(nèi)滯在損耗陽氣的同時，又能導(dǎo)致三焦經(jīng)脈的運(yùn)行不暢，氣血不能濡養(yǎng)臟腑，病理邪氣則更甚。經(jīng)曰：損者益之，勞者溫之。寒之一證，既要溫補(bǔ)，又需通陽[10]，損耗的陽氣需要逐漸補(bǔ)養(yǎng)，阻滯的陽氣需要及時行散。

1.4 臟腑虛損，易變危癥

心者，五臟六腑之大主，能夠推動和調(diào)控氣血流注全身，對于周身臟腑營養(yǎng)和滋潤，周教授認(rèn)為，CHF終末階段必然方向就是臟腑虛損，變生危癥，CHF 的病位不止于心，他臟亦受牽累：肺氣虛則喘憋胸悶，乏力短氣；脾氣虛則食欲不振，腹?jié)M嘔惡；肝血虛則面色恍白，神疲畏寒；腎陰陽虛則喘促難安，肢體腫脹，如《景岳全書》言“五臟之傷，窮必及腎”。趙永法等[11]言“五臟皆致HF，非獨(dú)心也”即是此意。周教授認(rèn)為[12]本病在虛實(shí)互見的病理基礎(chǔ)下，臟腑虛損以心腎陽虛為主，心陽虛，溫煦不足，血液運(yùn)行動力緩慢，津液停聚，痰濁瘀血等閉阻心脈，遏制心陽，心腎不交，久則傷及腎陽，出納升降失常，進(jìn)一步影響各個臟腑代謝，形成惡性循環(huán)，終致心氣耗散，變?yōu)槲０Y，出現(xiàn)喘脫、厥證、閉證等。故CHF 的發(fā)展就是臟腑虛損的表現(xiàn)，最終也會因機(jī)體臟腑功能衰竭而危亡。

2 CHF 之“四維”辨治

在CHF 的中醫(yī)辨治的治療過程中，周教授認(rèn)為既要遵從中醫(yī)整體論證的天人一體觀，又要重視整體觀之下的病理特性，即抓主證與整體觀相結(jié)合，才能更好地得到臨床效果。同時，據(jù)周教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)，將“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者靈活辨治于整個HF治療階段且互相糅合，剖析病證的發(fā)展變化，對選方用藥可以更好地隨證加減。

2.1 治“痰”首分急緩

CHF 患者尤其肢體水腫較重，或充血性HF 者當(dāng)以利水消痰為主。所謂急則治其標(biāo)，此時應(yīng)盡快治療患者呼吸困難、強(qiáng)迫體位、喉中痰鳴等癥狀，避免病勢進(jìn)一步發(fā)展，同時針對具體證候隨之變通，如兼有外感者，可予解表行水，加用麻黃、桔梗、蒼術(shù)；如痰喘較重者，可予瀉肺消痰，加用葶藶子、大腹皮；如肢體困重者，可用萹蓄、瞿麥以利水通淋。周教授認(rèn)為，中醫(yī)的利水消痰法在急癥重癥中也有裨益，同時無需擔(dān)心機(jī)體電解質(zhì)紊亂的情況[13]而對于HF 患者“痰飲”的緩慢治療，則采用健脾利水、分消走瀉的治法，用藥溫和，淡滲利濕，不損正氣，如茯苓、白術(shù)、澤瀉、薏苡仁等，若兼有濕熱，則加用茵陳、滑石、梔子等，若兼納差食積，則加用焦山楂、砂仁、半夏等?？傊?，水濕痰飲困阻于機(jī)體之間，急性期應(yīng)以利為主，邪去正自安；慢性期以運(yùn)為主，勿損耗氣機(jī)。

2.2 治“瘀”貫穿始末

《醫(yī)林改錯》言：“血管無氣，必停留而血瘀”。周教授認(rèn)為從CHF 的病機(jī)根本而言，血瘀證貫穿本病始末。人體的正勝邪退應(yīng)責(zé)之于氣血的正常運(yùn)行，所謂“血隨氣行”，若氣機(jī)阻滯，血行不暢而化為瘀，則變生諸多病癥。CHF 即是心氣不足，血行瘀滯，心臟多重疾患遷延衰竭所致，或夾痰夾濕，或陰陽虛損，均是由“瘀”所致，同時“瘀”又進(jìn)一步加重疾病。故治療中常稍加桃仁、紅花、丹參、川芎、三七、益母草等行氣活血祛瘀，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究[14-15]，活血藥具有一定的強(qiáng)心作用，對CHF 患者的癥狀具有改善效果。同時周教授也借鑒絡(luò)病學(xué)說[16]的指導(dǎo)思想，認(rèn)為HF 患者氣血運(yùn)轉(zhuǎn)無力，陽氣損耗過度，久治不愈，必然絡(luò)脈受損，從而愈發(fā)影響氣血的運(yùn)行與化生，提倡祛瘀生新，強(qiáng)心活絡(luò)。選用藥物如流氣暢絡(luò)之降香、細(xì)辛、薤白，化瘀通絡(luò)之水蛭、土鱉蟲、雞血藤，化痰通路之白附子、南星、天竺黃，榮養(yǎng)絡(luò)脈之人參、麥冬、阿膠等。

2.3 治“寒”溫通兼用

周教授認(rèn)為CHF 的寒證表現(xiàn)應(yīng)辨別虛實(shí)，其中實(shí)證多與陽郁有關(guān)，可見腹大脹滿、四肢不溫、舌淡體胖、脈弦滑，治以通陽化濁；虛證多與陽虛有關(guān)，可見胸中喘憋、呼吸較淺、怯寒乏力、手足厥冷、脈細(xì)微，治以溫陽祛寒。特別指出，通陽與溫陽二者不同，CHF 的“通陽”旨在予阻滯體內(nèi)陽氣通達(dá)的病邪產(chǎn)物以出路，如氣血不暢、痰飲阻滯、飲食郁積等，應(yīng)施以行氣散瘀、宣化水濕、通利暢達(dá)的方式，保證人體陽氣的正常輸布，發(fā)揮氣的推動、防御、氣化的作用，即所謂通陽，選方如枳實(shí)薤白桂枝湯、當(dāng)歸四逆湯、破格救心湯等；而“溫陽”則是指溫通經(jīng)脈，溫補(bǔ)中陽，甚至回陽救逆等，具有補(bǔ)益氣血的思路，體現(xiàn)的是氣的溫煦、固護(hù)的作用，其選方則理中湯、建中湯、回陽救逆湯等。同時，關(guān)于CHF 患者寒涼藥的使用周教授也有一定的心得：在保持溫陽散寒、活血利水、散瘀化濁的治療原則不變時，若兼口唇干燥，大便不通，夜間虛熱可佐以寒涼藥物如玄參、麥冬、玉竹等，一者防止燥烈傷陰，長期使用溫?zé)崴幩碌臍夂年巶?，陰陽失衡，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為體內(nèi)溫?zé)崴幙墒箖翰璺影沸罘e、交感神經(jīng)過度激活、血漿NE 水平升高等，從而減少心臟負(fù)荷，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境[17-18]；二者意在育陰化陽，所謂“陽得陰助，則生化無窮”，研究表明寒涼性藥對于心室重構(gòu)的延緩或逆轉(zhuǎn)及房室功能障礙密切相關(guān)[19-20]，對意外壞死、調(diào)控壞死和/或繼發(fā)性凋亡而死亡的細(xì)胞激活組合炎癥反應(yīng)，益于HF 的延緩。

2.4 治“虛”五臟相合

CHF 是諸多病理邪氣長期影響心主氣血的功能失常，繼而導(dǎo)致其他臟腑病變的綜合征，一般而言，初期辨治多在心肺，因肺氣宣發(fā)肅降失司，應(yīng)調(diào)暢氣機(jī)，中期辨治臟腑為心脾，注重溫陽行水助痰飲以運(yùn)化，后期病變在心腎，應(yīng)辨治一身陰陽開闔。鄧鐵濤：“五臟皆致HF，非獨(dú)心也”，其實(shí)，HF 也最終導(dǎo)致五臟衰竭，單獨(dú)辨治心臟的病變則與臨床不符。那么除肺脾腎三臟，HF 與肝臟也具有相關(guān)聯(lián)系，中醫(yī)而言，心主氣血的運(yùn)行，推動血液周轉(zhuǎn)全身，而肝主藏血，助氣機(jī)疏泄，能夠助心調(diào)控人身氣血的運(yùn)行；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為HF 患者的肝臟表現(xiàn)為缺血性灌注再損傷，伴有氧化應(yīng)激激活、細(xì)胞線粒體受損、肝臟微循環(huán)中斷，發(fā)生淤血性肝病[21-22]。周教授治療CHF 的臟腑辨治思想主要為交通心腎，溫陽益氣，也同時虛兼顧肺、肝、脾三臟，五臟并補(bǔ)，陰陽同治。選方常用養(yǎng)心湯加減，肺氣不足者加生脈散、保元煎；脾陽虛者加實(shí)脾飲、五苓散；腎虛者加參附湯、左歸丸；肝血虛者加四物湯、補(bǔ)肝湯等。

綜上所言，“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者雖然辨別清晰，各有特性，但于HF 各個治療階段及中醫(yī)整體觀而言，卻不易根據(jù)單一要素分而治之。如痰飲不化，水濕泛濫，可使氣血瘀阻，陰寒傷陽，五臟虛損進(jìn)一步加重；如瘀滯明顯，陽氣不達(dá)，可使得氣血不化而為痰，溫煦無力而生寒，五臟瘀滯而功能失司；如陰寒內(nèi)結(jié)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，可使得痰飲水濕壅滯，血行不暢而留瘀，五臟虛實(shí)夾雜易生他變；如五臟精氣一再損耗，則更見諸多病邪為患，氣血逆亂，陰陽離散，危及壽數(shù)。因此，“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者的病機(jī)要素互相交叉，也互相影響，既要抓主證以改善患者的主要癥狀，又要掌握病機(jī)病勢和影響要素以防他變。

3 驗(yàn)案分析

患者，女，68 歲。2021 年9 月14 日初診。主訴：氣短喘促、胸前憋悶2 年，加重5 d。既往診斷CHF 病史，5 d 前因天氣轉(zhuǎn)涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰加重，夜間呼吸困難，雙下肢腫脹，寐差，夜間被迫坐臥位，神疲乏力，肢冷畏寒，尿少，舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈促且沉細(xì)無力。心臟彩超示：二尖瓣后葉脫垂，重度反流，全心擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)白細(xì)胞：11.2 g/L，中性粒細(xì)胞：77%，嗜酸性粒細(xì)胞：0.58%。肌酸激酶同工酶測定：11 U/L。NT-proBNP>9 000 pg/ml，證屬心腎陽虛，水濕困阻，治宜溫陽解表，扶正利水。擬方：附子15 g（先煎）、麻黃9 g、黃芪40 g、黨參12 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、大腹皮15 g、葶藶子15 g（包煎）、丹參20 g、三七粉5 g、干姜6 g、細(xì)辛3 g、桔梗10 g、杏仁10 g、甘草6 g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚2 次溫服。2021 年10 月11 日二診：患者述咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，下肢腫脹減輕，仍夜間憋悶，舌淡苔白，脈滑無力。擬方：上方改附子20 g（先煎）、黃芪50 g，萹蓄15 g、瞿麥20 g、玉米須30 g，7 劑同上法。2021年10 月28 日三診：夜間喘憋癥狀明顯減輕，咳痰減少，仍有肢體畏冷，飲食一般，舌淡紅，舌下絡(luò)脈紫暗，脈沉細(xì)。藥用：上方去杏仁，加桃仁10 g、焦山楂10 g。7 劑同上法。2021 年11 月8 日四診：腫脹、喘憋、畏寒、飲食等癥狀均有好轉(zhuǎn)。調(diào)方為：黨參12 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、防己10 g、澤瀉15 g、川芎12 g、遠(yuǎn)志10 g、山藥30 g、附子10 g（先煎）、干姜5 g、三七5 g、紅花3 g、生龍牡各15 g、甘草6 g，7 劑同上法，后與丸藥進(jìn)退。

按：該患者年老體弱，由外感誘發(fā)痰飲，故見咳嗽咳痰，下肢腫脹，治療首當(dāng)以利水消痰為主，急則治標(biāo)；胸前憋悶，呼吸困難，被迫體位，此為氣血瘀阻，胸陽不振，治當(dāng)行氣散瘀，通陽活絡(luò)；又見肢冷畏寒，此為陰寒傷陽，失于溫煦，治當(dāng)溫陽祛寒；患者神疲乏力，舌質(zhì)淡體胖，脈促沉細(xì)無力，可見其心腎陽虛，傷及根本，治當(dāng)通補(bǔ)并行。周教授認(rèn)為“痰”“瘀”“寒”“虛”此四種要素同時見于本患者中，擬傷寒麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合五苓散加味，其中麻黃、附子、細(xì)辛為君，散寒祛邪兼通陽氣；臣以白術(shù)、茯苓、澤瀉祛濕健脾，葶藶子、大腹皮利水逐飲，黃芪、黨參輔助正氣，杏仁、桔梗利肺氣，上九味，補(bǔ)瀉兼顧，共為臣藥；佐以干姜溫散，三七行血痹，增加本方溫通之力；使以甘草，調(diào)和藥性。經(jīng)7 劑治療后，咳嗽咳痰、下肢腫脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)；二診增加附子、黃芪用量，扶陽補(bǔ)氣行水，借鑒對藥之法[23]如附子配伍大劑量黃芪，水飲消退更速。周教授認(rèn)為萹蓄、瞿麥兩者相須為用可達(dá)利尿功效[24]，玉米須味甘、性平、有利尿消腫之功[25]，萹蓄、瞿麥、玉米須三者利水祛邪，又防胸中痰飲匯聚，阻礙陽氣，故夜間喘憋癥狀明顯減輕；三診繼續(xù)鞏固，輔以通散行血，消積化滯，如《藥鑒》有云[26]：“桃仁，多用逐瘀血止痛，少用生新血而通經(jīng)。蓋多則苦勝，破滯氣也”。周教授據(jù)此，針對該患者舌脈巧用此味藥可解患者不適。山楂，其味酸、甘、功能消食化積、活血散瘀，予患者可有一舉兩得之功；四診再定治法，以附子、干姜、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣溫陽，茯苓、澤瀉、防己祛濕通絡(luò)，三七、紅花活血，生龍牡益陰斂陽，山藥、甘草顧互中焦?？傊?，此四診快速地改善了患者的臨床癥狀，最初以治痰飲急，主張利水祛邪，同時用溫藥制寒、通補(bǔ)并用，且整個病程加用三七、紅花活血散瘀，最后更方以參苓白術(shù)散加減，補(bǔ)虛扶正為主，時刻把握病機(jī)病勢發(fā)展，故療效更著。

4 小結(jié)

CHF 病位在心，但與五臟六腑關(guān)系密切，致病因素也較為復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)，且虛實(shí)兼見。故本文由“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者而剖析病機(jī)：有形與無形之痰均應(yīng)遵其急則治標(biāo)利水逐飲，緩則治本健脾化飲；瘀滯三焦，氣機(jī)不暢法當(dāng)，貫穿疾病始末；寒邪凝滯，當(dāng)知“存一分陽氣，便留一分生機(jī)”，需要溫通并用；而五臟的虛損，則易變生危癥，后期治療中應(yīng)平調(diào)五臟陰陽，益腎固本。故在此基礎(chǔ)上提出慢性HF 之“四維理論”，意在指出本病的辨治特色，既要重視單一病邪的變化特性，又需把握整體病勢，按照中醫(yī)的整體辨證觀將其融會理解，從而更深刻地把控疾病變化。