湯怡婷 陳玉鵬 倪青

糖尿病患者的心血管疾病主要包括動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因[1-2]。糖尿病性冠心病為本虛標(biāo)實之癥，與氣虛無以推動血液運行、津血不足血液粘稠、寒凝血瘀、內(nèi)熱煎灼津液等因素均有關(guān)系，瘀血既為病理產(chǎn)物也可以加重病情，少陰樞機失常致瘀為其發(fā)病核心病機。

1 少陰為樞司氣化，調(diào)寒熱，制君相二火

少陰為樞首見于《素問·陰陽離合論篇》[3]和《靈樞·根結(jié)》。“制動之主曰樞機”，少陰主溝通乾坤，司神機運轉(zhuǎn)，乃交合陰陽之位。少陰為樞是陽氣變化不止，運轉(zhuǎn)不息的樞軸狀態(tài)。

1.1 少陰為氣化之樞，樞轉(zhuǎn)陽氣，溫煦臟腑

少陰內(nèi)含五臟元真，手少陰心經(jīng)主血液營養(yǎng)內(nèi)外，足少陰腎主津液上下流通,少陰為陽氣封藏與啟動之所，助津液及陰血樞轉(zhuǎn)于周身，為人體生命功能活動及六經(jīng)氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴り庩栯x合論篇》：“天覆地載，萬物方生，未出地者，命曰陰處，名曰陰中之陰；則出地者，命曰陰中之陽。陽予之正，陰為之主?！睒袡C雖有陽樞少陽、陰樞少陰之別，仍一氣相通，少陽根于少陰。少陰樞轉(zhuǎn)溫煦周身臟腑，其源源不斷藏精化氣，以敷布陽氣于表，司氣內(nèi)外；陽氣運于少陽，樞轉(zhuǎn)三焦，布散津液與陽氣于周身[4]；三陰經(jīng)的氣化得益于太陰的布散，厥陰的闔藏，少陰為樞通達陽氣，才能使得周身氣化和調(diào)。

1.2 少陰為水火之樞，升發(fā)陽氣，布散津液

少陰心腎為兩儀，內(nèi)含水火，主水火陰陽寒熱之氣互通?！秱摗妨?jīng)中最重水火，太陽主寒水，少陰主水火的樞機與封藏，均為六經(jīng)中水火的重點。《類經(jīng)附翼·大寶論篇》載“水為腎之體，火為腎之用”“此雖至陰之地，而實元陽之宅”。腎為水火之臟的認(rèn)識源于腎的陰陽屬性，腎火為水火之用，腎水為水火之體，少陰的水火陰陽是否充足，決定了陽氣是否能蒸騰水氣敷布樞轉(zhuǎn)周身?！鹅`樞·陽明系日月》云：“心為陽中之太陽?！毙年柕臏仂闩c推動保證了全身血液的輸布,心陽溫煦鼓動有力,血液運行不息，營養(yǎng)周身，臟腑調(diào)和；心陽虧損，無力推動血液運行，則凝而成瘀。

1.3 少陰為相火君火調(diào)節(jié)之樞，制衡君相二火

少陰在六氣中主君火，相火發(fā)于命門，為乾陽之火，寄寓于腎，是人體陽氣之根蒂，少陰為君火相火調(diào)節(jié)之樞?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》曰：“君火以明，相火以位”“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，主不明則十二官危，便道閉塞而不通，以此養(yǎng)生則夭”。少陰主心之君火，主神明與血脈，少陰陽氣充足，則君火以明，神志清醒。相火蒸騰腎水，氣化而生元氣，經(jīng)過少陽膽經(jīng)敷布于三焦，通過三焦輸布周身。相火具有溫煦長養(yǎng)作用,猶如春升之氣,生氣勃勃，三焦為水火之通路，而為腎所主?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸跋嗷鹬拢畾獬兄鹬?，陰精承之?！本鹋c相火為機體血脈、津液、陽氣之本，為生命的原動力，而君火和相火都不開腎中陰精和元陽的支持。

2 少陰樞轉(zhuǎn)失常致瘀發(fā)為糖尿病性冠心病

2.1 消渴與心臟病變密切相關(guān)

糖尿病性冠心病為糖尿病常見的并發(fā)癥，中醫(yī)古籍中雖無糖尿病性冠心病的病名記載，但現(xiàn)代醫(yī)家基于消渴、胸痹等中醫(yī)病名，提出了“消心病”“糖心病”等病名[5]?！鹅`樞·本臟》載：“心脆則善病消癉熱中”，提出心臟脆弱易患消癉等內(nèi)熱病。《傷寒論》載“消渴，氣上撞心，心中疼熱”。《諸病源候論篇》云:“消渴重，心中痛”[6]，《臨證指南醫(yī)案·三消》曰“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”[7]，以上論述均說明消渴病與心臟病的密切關(guān)系。此外，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示[8]，不同年齡、性別的糖尿病患者心血管病的發(fā)病率均高于非糖尿病患者，足見糖尿病與心臟病密不可分。

2.2 瘀血為糖尿病性冠心病主要病因

心中痛為消渴之重癥。糖尿病性冠心病以瘀血為主要病因[9]?！鹅`樞·五變》：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其人暴剛而肌肉弱者也”。這是瘀血與消渴較早的描述，瘀血化熱，可使人肌膚消瘦、肌肉弱?！端貑枴け哉撈分赋霰浴霸谟诿}則血凝而不流”，同篇“心痹者,脈不通”,《素問·脈要精微論篇》指出“澀則心痛”,可見血凝而不流，瘀血可出現(xiàn)，脈不通，血脈瘀澀可出現(xiàn)心痛。瘀血可致消渴且出現(xiàn)心臟病變，為糖尿病性冠心病主要病因。

2.3 少陰樞機異常致瘀

2.3.1 少陰為樞氣化失常 糖尿病挾瘀與氣虛、氣滯、陰虛相關(guān)。少陰樞機異常，陽氣輸布失常，無以濡潤溫煦臟腑，機體處于氣血、陰陽、臟腑衰退的狀態(tài)，脾胃運化功能異常，導(dǎo)致氣血生化乏源，血液化生不足、血液粘稠；氣化失常，津液生成布散失常，陰液虧損，脾為太陰，乃三陰之長，故傷陰者，脾陰首當(dāng)其沖，易致脾陰虧損，津血同源，津虧不足以載血，必澀難行，致瘀血阻滯[10]。如朱丹溪《格致余論》中云：“所謂血有如舟，津有如水，有血無津不能行，有津無血不能運”[11]。氣化失常，無以推動血液運行，加重血液瘀滯。

2.3.2 水火陰陽寒熱失調(diào)，陽虛內(nèi)寒 少陰為水火之樞，一旦水火不平衡，便出現(xiàn)寒化或熱化之癥。少陰寒化為真陽虛衰，命門之火虛，陽氣不足以溫一身之遠端，則出現(xiàn)惡寒，四肢不溫等癥狀。如《傷寒論》少陰篇中“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！贝四松訇帢袡C失常，陽氣未能溫養(yǎng)全身經(jīng)絡(luò)周身而出現(xiàn)的。寒邪侵襲是導(dǎo)致心痛的重要病因。《素問·舉痛論篇》云:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通。故卒然而痛?！鄙訇庩柼摵?，可收引血脈,絡(luò)脈拘急,牽引而痛。同篇指出“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛?！标柼摱翱陀趦?nèi)，無力推動溫煦，血脈不通凝而成瘀。

2.3.3 君火不安、相火妄動 《素問·天元紀(jì)大論篇》曰：“君火以明”?！熬稹笔侵甘挛锷L和變化的最高主持者和動力。君火統(tǒng)帥相火，驅(qū)動相火正常運行，此為君火之“明”?！督饏T鉤玄》中提出:“君火者，心火也?！本鸩赜谛闹?，推動氣血運行，為人體運動之根本?！妒備洝吩?“大抵心屬火而惡熱，其受病則易生熱?！盵12]心為火臟，火為陽邪，同氣相求，火邪傷人最易入心。若君火不安，易出現(xiàn)少陰心火亢盛，進而導(dǎo)致少陰腎中相火亢盛?；鹬鲃?，但相火動中有守，而不妄動，此乃相火“守其位、得其位”之意[13]。相火以腎中陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)，具有陰守之性和火陽動之性。正常相火為陰精充足能制約相火，水火既濟，相火不妄動，此為正常相火。若少陰樞機異常，機體內(nèi)傷，可導(dǎo)致“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣?；鹌鹩谕兓獪y，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”[11]。相火離位，損耗真陰，水不濟火，耗損津液，陰虛火熾，煎熬血中津液，虛火灼傷脈絡(luò)，熱迫血妄行，凝而成瘀。

3 通陽化氣運少陰之樞以化瘀

3.1 陽虛不可僅溫陽，以通為補壯陽氣

陽氣虛損不僅僅是應(yīng)用溫陽藥，其宗旨在于幫助機體恢復(fù)功能，從疾病轉(zhuǎn)歸于正常，還可以應(yīng)用通法，使陽氣疏通，以求溫養(yǎng)四末。少陰為陰樞,若少陰氣化不利，可影響太陰功能，脾主運化失常，臟腑失于溫煦，進而影響水谷精微奉心化赤為血，血液化生不足，血液粘稠?！堆C論·陰陽水火氣血氣論篇》云“運血者,即是氣?！盵14]血液的運行得益于氣的推動作用，氣化不利，血行不利而成瘀?！堆C論·瘀血》言：“瘀血在里,則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名曰血渴,瘀血去則不渴矣”[14]可見瘀血阻滯可加重氣化不利而消渴愈劇。

3.2 四逆散開闔運樞調(diào)氣機

通陽化氣祛瘀法用于陽郁于內(nèi)、氣化不利、瘀血阻滯之證，癥見胸悶氣短，四肢不溫，口干不欲飲水，舌黯有瘀斑，脈細等癥狀。陳修園在《傷寒論淺注》云：“四肢為諸陽之本,四逆俱屬陽氣虛寒,然亦有陽氣內(nèi)郁者。少陰病,樞機不利,不能轉(zhuǎn)陽以達于手足,以致四肢厥逆,醫(yī)者宜認(rèn)定四逆謂主閉,而樞機無主,隨見或然之證,亦以互參?！盵15]四逆散由柴胡、枳實、甘草、芍藥構(gòu)成，可以布散陽氣，使氣機通暢，陽氣布散周身而能祛陰寒。柴胡、芍藥具有疏肝氣調(diào)肝陰的作用，可以使得氣機調(diào)達，進而促進少陰為樞氣機的運轉(zhuǎn)，為“開闔運樞”之法。且柴胡配枳實，升降之間，可助少陰為樞上下之運轉(zhuǎn)，通陽化氣以運少陰之樞以化瘀。

4 溫陽散寒暢少陰之樞以化瘀

4.1 陽虛陰盛當(dāng)溫陽，益火之源消陰翳

病入少陰，心腎陽氣虛衰，少陰水火之樞失調(diào)，陰寒內(nèi)盛，發(fā)為少陰寒化癥?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》載：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！毙乇孕耐吹牟C為上焦陽虛，陰乘陽位置，心失溫煦，胸陽不振?！鹅`樞·陽明系日月》載“心為陽中之太陽。”心陽虛衰，運血無力，寒凝血瘀[16]。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為消渴病腎陽不足為其本，需溫腎陽從本論治，“腎精不可泄，腎火不可伐，猶如木之根，水之源，木根不可斷，水源不可竭，灌其根則枝葉茂，澄其源則流子清”[17]。蘇露煜等[18]提出腎陽為元陽，“臟腑之陽非此不能發(fā)”， 少陰消渴病的辨治，應(yīng)重溫補腎陽。

4.2 四逆湯、附子湯回陽救逆效力強

溫陽散寒祛瘀法用于陽虛內(nèi)寒，寒凝血瘀之證，癥見畏風(fēng)畏寒，心悸，胸中冷痛，四肢逆冷，神疲欲寐，唇甲青紫，面色蒼白，脈沉等癥狀。《傷寒論》“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之。”寒濕身痛癥見背惡寒，身體骨節(jié)疼痛，口中和，手足寒，脈沉者，可選附子湯加減治療[19]，此為少陰陽虛，陽氣虛衰，不能充達全身所致。附子與人參合用，溫陽而兼具補氣之功，陽氣恢復(fù)，寒濕自去，此亦為“益火之源，以消陰翳”。

“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯””四逆湯出自《傷寒論》少陰病篇，實為回陽祛陰之方?；鹕衽杀亲驵崥J安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分姓撌觥八哪嬉环?，乃回陽之主方也，世多畏懼，由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少陰……仲景雖未一一指稱，凡屬陽虛之人，亦當(dāng)以此法投之，未為不可”[20]。指出寒入少陰，陽氣虛衰之癥，可選用此法治療，在分量輕重上進行斟酌即可。附子為四逆湯之君藥，性升味辛而大熱能補腎中真火，實乃“回陽救逆第一品”，干姜辛溫以助附子溫通走散之力，可溫通十二經(jīng)脈，溫養(yǎng)心陽，祛寒以化瘀，三藥合用可溫腎中真火，樞轉(zhuǎn)少陰之樞。

5 溝通上下濟少陰之樞以化瘀

5.1 君相不安，火盛灼津，運少陰以水火既濟

糖尿性冠心病與君火相火失常密切相關(guān)，陰陽互根，氣血相依，心陰是心氣之推動、心陽之溫煦功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。《醫(yī)林改錯》云:“血受熱則煎熬成塊?！盵21]君火不安、相火妄動，體內(nèi)火盛于內(nèi)，精、血、津液等陰液虧損，內(nèi)熱灼傷血絡(luò)，煎灼血液而致瘀?！蹲x醫(yī)隨筆》中言：“血猶舟也,津液水也,水津充沛,舟才能行。[22]”血液的運行需要津液的運載，君火不安、相火妄動均損耗津液，血行不暢而致瘀。國醫(yī)大師周仲瑛提出[23], 消渴病發(fā)展至合并癥時期，多見瘀熱共存，兩種病理因素相互搏結(jié)，膠結(jié)為患。 “熱附血而愈覺纏綿, 血得熱而愈形膠固”, 瘀熱形成后可耗損津血，加重邪熱濁瘀。

君火不安，相火妄動，火熱煎灼津液而致瘀，治從其本，當(dāng)溝通上下水火既濟，育陰補腎水之虧，以安妄動之火；引火歸原，瀉心火溫腎寒；滋養(yǎng)腎之元陰元陽，制相火之亢，使君火降而不寒。

5.2 黃連阿膠湯、交泰丸、地黃飲子溝通上下心腎

溝通上下祛瘀法用于君火不安、相火妄動，灼津瘀停之證，癥見口干口苦，五心煩熱，盜汗，心煩眠差，急躁易怒，夜尿頻，下肢畏寒，脈細數(shù)等癥狀。王凡等[24]基于《道德經(jīng)》中“損有余而補不足”思想，提出應(yīng)用枸杞子、女貞子、旱蓮草之類滋養(yǎng)腎陰;附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿之屬溫補腎陽。通過補益不足以反制虛亢之陽。

“少陰為樞”主溝通乾坤，調(diào)和君火相火，亦是“損有余補不足”思想的體現(xiàn)，可使得君火相火得其位，行其用，水火既濟。“少陰病……心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。腎水虧虛，相火妄動，上乘君位，導(dǎo)致心火熾盛，心神不養(yǎng)，故見心煩失眠?？芍螐纳訇?，溝通上下濟少陰之樞方中以黃連為君清瀉在上之少陰心火，阿膠、雞子黃為臣補益在下之少陰腎陰；瀉熱以安君火，君火以明，育陰以藏相火，相火以位，少陰為樞君火相火各司其職，瘀血乃去，疾病自愈。

“交泰”首見于《周易》泰卦，上坤下乾，乃曰“天地交而萬物通也。意為陰升陽降，萬物生長。交泰丸出自明代韓懋所著《韓氏醫(yī)通》，方中選用黃連清瀉心火，肉桂溫補腎陽且可引火歸原，以促使心腎相交，即為交泰之意。

地黃飲子之地黃、山茱萸、石斛、麥冬、五味子滋陰養(yǎng)血補精，滋養(yǎng)腎之元陰，肉蓯蓉、肉桂、巴戟天、附子可補火助陽，補腎之元陽，涵養(yǎng)君相二火，使相火升而不亢，君火降而不寒，以溝通上下之心腎以祛瘀。

6 小結(jié)

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出“善診者，察色按脈，先辨陰陽”，《傷寒論》所載張仲景之六經(jīng)辨證，實質(zhì)是辨三陰、三陽，辨別陰陽屬性來論治疾病，故陰陽是辨證之總綱[25]，而開闔樞氣機理論為陰陽氣化運動的重要組成。少陰為三陰之樞，對機體三陰經(jīng)的氣機運動有重要的調(diào)節(jié)作用。《醫(yī)原·樞機論篇》中曰“陰之初生為少陰，少陰，稚陰也。手少陰屬心，足少陰屬腎。心為人身君主之官，神明所從出。腎為陰陽互根之地，精氣之本原……蓋太陰脾土，得此樞而散精以升于上太陰肺金，得此樞而布精以降于下，能升能降，故謂之開。由是厥陰心包絡(luò)，得此樞而陰血以生厥陰肝木，得此樞而陰血以藏，以生以藏,故謂之闔。是太陰、厥陰之開闔，皆少陰之樞所默運者也?！贝送?，少陰與少陽之樞共同調(diào)節(jié)機體六經(jīng)的氣機運動。少陰為樞的本質(zhì)為少陰君火相火將少陰所主之陰血津精等物質(zhì)輸布周身的過程，調(diào)達陽氣升降出入以維持機體的正常生命活動。少陰為初生之陰，心腎朋居，水火并蓄，氣機為樞，而能既濟水火，交通心腎[26]。劉渡舟提出“少陰主水火，內(nèi)寓真陰真陽，水火交通，陰陽既濟，是人體正常生命活動的必要條件之一。”[27]少陰兼水火二氣，樞機不利時，根據(jù)少陰水火虛損偏重的不同，有從陰化寒和從陽化熱的兩種證型。

自祝諶予先生首次系統(tǒng)提出消渴病夾瘀血證以來[28], 瘀血這一病理因素在消渴病中的作用被越來越多的學(xué)者重視。少陰為機體之樞機，在血液的生成、輸布、運行等方面起著重要作用，少陰樞機不利，瘀血由生。

通暢少陰之樞對以上病癥的療效較佳，可選用如下三法：通陽化氣運少陰之樞：少陰陽氣虛損較輕時，氣化不利血行不暢而成瘀?？尚纬申柦Y(jié)于內(nèi)而不通的病癥，可選用四逆散開闔以運樞，通陽化氣；溫陽益氣暢少陰之樞：少陰陽氣虛衰，不能溫煦周身，寒凝血瘀，可選用附子湯、四逆湯等方劑，以附子干姜之熱溫腎中真火，樞轉(zhuǎn)少陰之樞。溝通上下濟少陰之樞：少陰君火相火失常，水火失衡，煎灼陰液而成瘀，可選用黃連阿膠湯、交泰丸、地黃飲子等方劑以溝通上下。