陳新海 步凡 李世梅

1 病案摘要

患者，男，40歲。2000年10月9日初診。主訴：全身浮腫3月余。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，尿少困乏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1周，病情加重，遂轉(zhuǎn)入西安某三甲醫(yī)院。尿檢：蛋白(+++++)，隱血(++++)，紅細胞(++)，白細胞(+)。血檢：血清總蛋白37.30 g/L，白蛋白26.13 g/L，甘油三酯3.27 mmol/L，腎功諸指標(biāo)在正常范圍。腎圖示：雙腎功能中度受損，腎小球濾過功能降低。腎穿病理報告：膜增生性腎小球腎炎；IgM腎病。入院后第1周給予環(huán)磷酰胺沖擊，口服潑尼松、貝那普利、雙嘧達膜等效不顯。至第3周臨床癥狀加重，查腎功：血肌酐239 umol/L，尿素氮15.3 mmol/L，患者出院而來求治。

刻診：全身浮腫，按之凹陷難起。神疲乏力，夢多眠差，心慌，語音低沉，口干口苦，偏頭痛，惡心厭食，左腳根部疼痛，痛甚時向腘窩處放射，四肢時有顫抖，小便不利，夜尿2～3次。望其舌體胖大、舌質(zhì)紫暗，舌苔微黃膩；切脈左弦右滑而數(shù)、尺部沉細。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；腎功能不全。中醫(yī)辨病：水腫；關(guān)格證。辨證：濕熱濁瘀蘊滯少陽，太陰少陰虧損。治法：利濕泄?jié)峄鍪柽_少陽，扶太陰益少陰固攝精微。處方：桑寄生35 g、懷牛膝15 g、續(xù)斷15 g、鹿銜草25 g、山萸肉15 g、丹參15 g、姜遠志12 g、豬苓12 g、車前草15 g、生大黃后下4 g、茵陳10 g、酒黃芩12 g、桔梗10 g、炒枳殼10 g、西洋參7 g、生白術(shù)10 g、茯苓15 g、炒杏仁10 g。21劑，日1劑，水煎至400 mL，分早晚溫服。金水寶膠囊4盒，3粒/次，3次/日。

2000年10月31日復(fù)診：服上藥3周后浮腫減輕，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)。查舌淡紅苔白膩，脈滑微數(shù)右尺部浮芤。尿檢：蛋白(+++)，隱血(++)，血檢：總蛋白56.81 g/L，白蛋白35.92 g/L。腎功指標(biāo)正常。

治擬：扶太陰(脾、肺)以防少陽(三焦、膽)達邪傷正，固少陰(心、腎)以澀精安神。處方：丹皮12 g、虎杖15 g、地龍15 g、土茯苓25 g、生白術(shù)12 g、生薏仁30 g、太子參15 g、生黃芪45 g、芡實30 g、金櫻子12 g、畢澄茄6 g、女貞子12 g、夜交藤25 g、天冬10 g、生大黃后下6 g、覆盆子6 g。14劑，日1劑，水煎兩次取汁400 mL，分早晚溫服。繼服金水寶膠囊。

后多次來診，堅持二診治法，隨證化裁一年余，復(fù)查各項檢驗正常，身體無其他不適。又鞏固治療3月停藥。停藥后患者遇感冒或勞累時，偶見蛋白尿(少量)，余無異常。經(jīng)建議又服藥鞏固1年余停藥。2005年4月12日、2007年10月16日隨訪，患者無不適，化驗檢查均正常。

2 討論

2.1 慢性腎病常現(xiàn)六經(jīng)合病、并病

仲景在六經(jīng)辨證之外又提出了合病、并病理論，以此來貫通六經(jīng)并彌補六經(jīng)的不足[1]。《傷寒論》直接論及合病與并病的條文有12條，但只見于三陽經(jīng)之間。若局限于《傷寒論》的字面結(jié)構(gòu)也就局限了臨床辨證。臨證中的合病并病是復(fù)雜證候，從疾病臨床演變角度看，陽經(jīng)、陰經(jīng)以及陰陽經(jīng)之間都有合病、并病。

杜老學(xué)貫傷寒法六經(jīng)，活用經(jīng)方治腎病，認(rèn)為《傷寒論》316條就屬陰陽合病(太陽與少陰)，只是沒有明顯標(biāo)示而已，并主張“腎臟常見疾病治從六經(jīng)入手”觀點，且提出腎臟病六經(jīng)辨證論治體系[2]。

該患者三焦不暢，濕邪浸漬，筋脈失養(yǎng)則水腫、肢顫；氣血不利則舌紫暗；膽熱郁而上達則頭昏偏痛，中犯胃氣則口苦惡心；此為少陽(三焦、膽)經(jīng)病變。

土不生金，肺氣不足則語聲低沉而少氣、神疲乏力；火不助土，脾失運化，則厭食納差、腹脹；此屬太陰(脾、肺)經(jīng)病變。

腎氣虧虛，失于溫攝則小便不利、夜尿次多、尺部脈沉細、足跟痛；水不濟火，心神浮越，則眠差心悸；這些則屬少陰(心、腎)經(jīng)病變。

故該病案杜老辨證為少陽、太陰、少陰合病。

2.2 六經(jīng)傳變有手足，背反偕同當(dāng)遵守

六經(jīng)病機清楚了，如何遣方用藥又是下一步的關(guān)鍵。杜師生前教誨學(xué)生臨證要“善抓主證，直中肯綮”。主證是疾病的主要方面，主證消，可能疾病的次要癥狀也會迎刃而解；但也可能在復(fù)雜的病證中的某一次證上升為主證，需繼續(xù)治療[3]。當(dāng)然，抓主證是正確辨證的第一步，這只是整個治療過程的開始，緊接著組方用藥又成為關(guān)鍵，如治療太少合病，不能將太陽病麻黃湯方加上少陰病四逆湯方來治療，這樣機械相加臨床效果差，甚至適得其反。何哉？病機有主次輕重，用藥有君臣佐使，與辨病機同等重要的是用藥契機。

該患者合病并病雖復(fù)雜，疏達少陽是關(guān)鍵。本病案初診以暢達少陽為主，固護少陰為輔。以桑寄生、懷牛膝、川斷、山萸肉、丹參、遠志益少陰(心、腎)；豬苓、澤瀉、車前子、大黃、茵陳、黃芩、桔梗、炒枳殼暢達少陽(三焦、膽)；西洋參、生白術(shù)、茯苓、杏仁扶太陰(肺、脾)。三經(jīng)并調(diào)，下元得生，精微自固。二診以固護少陰為主，疏達少陽為輔。以丹皮、桑寄生、土茯苓、虎杖、酒大黃、地龍調(diào)和少陽(三焦、膽)；太子參、生黃芪、生白術(shù)、茯苓、薏仁護太陰(肺、脾)以防傷正；芡實、金櫻子、畢澄茄、生地、女貞子、夜交藤、天冬等濟和少陰(心、腎)以固精安神。這正是脈證分主次、方藥隨證變、用藥兼手足的具體體現(xiàn)。

仲景對合病并病的治療原則：合病治療應(yīng)分清主次，并病治療應(yīng)遵循先表后里、先外后內(nèi)、先急后緩的原則。杜師醫(yī)案也正體現(xiàn)出此治療原則，同時也啟迪筆者在臨床上精研仲景及杜師原著，以六經(jīng)辨證為綱，謹(jǐn)辨并病、合病，進而提高六經(jīng)辨治腎病及疑難雜癥之療效。

3 杜老治腎病用藥思想特色

杜雨茂教授系原陜西中醫(yī)學(xué)院副院長，首批全國名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、陜西省名老中醫(yī)、傷寒大家。杜老有關(guān)六經(jīng)治腎病的學(xué)術(shù)思想，其弟子及再傳弟子已多有探析[4-10]。本文只對杜老的用藥學(xué)術(shù)思想特色的新認(rèn)知談及一二，以就正于同道。

3.1 巧用活血之品通達少陽之氣

杜師醫(yī)案中常配伍活血化瘀之品，杜老認(rèn)為活血化瘀藥有保肝利膽、暢達三焦之功，屬治少陽病范疇。仲景治婦人熱入血室的治法，提出服小柴胡湯和刺期門二法。后世醫(yī)家僅用小柴胡湯加活血化瘀之品獲效亦顯。這是對仲景思想繼承與發(fā)展的例證，如果再結(jié)合杜師病案的用藥思想，正是治療少陽病的珠聯(lián)璧合，是繼承與發(fā)展的又一深層次的例證。具體用藥前醫(yī)案已有分析。

醫(yī)案中重用桑寄生，這是杜老的經(jīng)驗用藥。杜老曾強調(diào)桑寄生可暢達三焦而利水，為少陽藥；又有益腎安脈之功，是少陰(心、腎)之良藥，治少陰少陽并病不可或缺，善用該藥可收一藥多效之功。

3.2 守仲景之法用同效之藥

杜雨茂教授宗六經(jīng)之法，活用經(jīng)方多效組方之則而鮮用經(jīng)方之藥，法指揮藥，藥彰顯法；或法常而藥變，或藥味同而法已變，得心應(yīng)手，屢起沉疴。

縱觀本案用藥特點：手經(jīng)與足經(jīng)兼顧、滋陰與燥濕并用、溫陽與寒消相使，補瀉相濟、升降結(jié)合、藥雖背反，但異曲同工，可達協(xié)同，正是杜雨茂教授“背反諧同”[11]學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)。就本案少陽病方藥的組合而言，杜老或理氣或活血、或溫化或寒下、或祛風(fēng)或通絡(luò)、或利濕或甘潤，其用藥更顯出神入化[10]。

再研杜老醫(yī)案，新悟出諸多“用其法不用其藥”的臨床用藥思路，如益少陰用遠志伍天冬，或生地伍菖蒲等；補太陰用黃芪伍西洋參，或扁豆伍桔梗等；調(diào)厥陰用吳茱萸伍黃連，或蘇葉伍黃連等。從藥性而言，寒熱相濟，潤燥相伍，相反相濟、背反偕同。諸藥對多相替換而少相疊加，有湯新效著，藥精力專之妙。

3.3 杜老六經(jīng)手足兼顧用藥思想探源

宋代醫(yī)家朱肱著《類證活人書》為《傷寒論》六經(jīng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說奠定了基礎(chǔ)，對后世醫(yī)家的六經(jīng)臟腑學(xué)說影響很大，但他卻提出了傷寒“傳足不傳手”的論點，后世多有附議。如匡武[12]認(rèn)為“傷寒足經(jīng)癥狀多而手經(jīng)癥狀少”的現(xiàn)象不僅與邪氣性質(zhì)相關(guān),也跟經(jīng)脈循行、氣化升降理論相合，當(dāng)尊此論。也有持異議者，如封鑫宇[13]認(rèn)為六經(jīng)傳變并非“傳足不傳手”,而是由于早期經(jīng)絡(luò)理論重視足六經(jīng),且足經(jīng)在人體分布范圍廣泛,因此詳于足經(jīng)癥狀,或以足經(jīng)癥狀代替手經(jīng)癥狀。

杜雨茂教授認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)病證是由《素問·熱論篇》六經(jīng)分證發(fā)展而來，《素問·熱論篇》無手經(jīng)證候，故《傷寒論》六經(jīng)病證多從足經(jīng)論述。但繼承之中又有發(fā)展，從《傷寒論》六經(jīng)病證的具體內(nèi)容來看，各經(jīng)病中均有手經(jīng)病證的端倪。因此，杜老強調(diào)傷寒襲人是通體病，既傳足也傳手[14]。

少陰病篇提綱曰“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。顯然，少陰病傳足(腎)也傳手(心)也。少陰病篇多處提及“心煩”“心煩不得眠”及“煩躁欲死”等癥狀，這些都是傳手的例證，對臨床用藥有很強的指導(dǎo)意義。本病案中主要涉及少陽、太陰、少陰三經(jīng)病證。無論何經(jīng)用藥，杜老均手足并治。不僅本案如此，筆者發(fā)現(xiàn)杜師的其他諸多醫(yī)案中亦如此。這一點給筆者臨證用藥帶來了很大的啟發(fā)。