黃晶晶 徐 曦 彭 苗 呂 藝 肖明中△

1.湖北省中醫(yī)院肝病研究所肥胖?？?(湖北 武漢， 430061) 2.湖北省中醫(yī)院中醫(yī)肝腎研究及應用湖北省重點實驗室

近來，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)更名為代謝相關脂肪性肝病(MAFLD)。同時新的診斷標準更強調基于肝活檢組織學或影像學甚至血液生物標志物檢查提示存在脂肪肝，同時滿足3項條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙[1]。有研究表明，NAFLD的患病率隨BMI的增加而增加，提示超重和肥胖為NAFLD的高危因素[2]。肥胖癥患者NAFLD患病率高達60%～90%[3]。對于脂肪肝的防治措施，不論老的指南，還是新的標準，都將改變不良生活行為習慣、保持健康體重(減重)放在基礎治療的首要因素。有研究表明，體質量減輕與肝臟組織學改善程度成正比，體質量減輕≥10%，90%的NAFLD患者的肝臟炎癥得到緩解，45%的肝纖維化得到改善[4]。臨床實踐中，?？漆t(yī)生根據患者個體情況制定科學、健康的飲食處方是保持健康體重、平衡人體營養(yǎng)、加快代謝相關脂肪性肝病康復的重要臨床干預措施手段。目前臨床診療的干預指導中為超重和肥胖的MAFLD患者制定的飲食處方多以現代膳食營養(yǎng)學為基礎，通過控制膳食總量的能量平衡或負平衡達到減重的目的。中醫(yī)藥擁有基于生活實踐和臨床經驗的理論思想，如辨證論治、體質理論、藥物、食物性味屬性、天人合一等觀念?，F代膳食營養(yǎng)學的實施大多沒有考慮患者不同個體體質的差異性和指導食物的藥食偏性、中醫(yī)食療功效。筆者擬從中醫(yī)體質辨識理論、藥食同源、時間醫(yī)學等中醫(yī)理論思想談超重和肥胖相關的MAFLD患者的飲食處方制定思路，為臨床疾病營養(yǎng)干預和指導提供新的思路。

1 肥胖癥的中醫(yī)認識

肥胖是由于多種原因導致體內膏脂堆積過多，體重異常增加，并伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動氣短等癥狀的一類病證。如果膏脂在肝臟過多的堆積就形成脂肪性肝病。醫(yī)家對脂肪性肝病的中醫(yī)病因病機的認識各不相同，目前可歸納為飲食、勞累、情志、體虛、肥胖等因素而導致肝氣失疏、脾失健運、痰濕內生、瘀血內結、脾腎虧虛，病位多在肝、脾、腎。中醫(yī)也認為肥胖癥屬本虛標實之證，與飲食、年齡、先天稟賦、外部環(huán)境及缺乏運動等因素相關，《內經》也記載“其民華食而脂肥”“甘肥貴人，則膏粱之疾也”“此人必數食甘美而多肥也”，說明肥胖的發(fā)生和過食肥甘、先天稟賦等多種因素有關。不論脂肪性肝病還是肥胖癥的發(fā)生，都和飲食不節(jié)密切相關。

《景岳全書》認為肥人多氣虛；《丹溪心法》《醫(yī)門法律》認為肥人多痰濕，眾多醫(yī)家也認可肥胖是導致脂肪性肝病發(fā)生的因素，最終可導致肝失疏泄、脾失健運、痰濕內生。在治療方面，多從痰濕和氣虛兩方面論治?！妒颐劁洝氛J為治痰須補氣兼消痰，并補命火，使氣足而痰消；補氣虛常用健脾益氣，且祛濕也需健脾，治療當以補虛瀉實為原則。健脾益氣，補脾胃之虛，瀉實瀉的為痰濁、水飲、淤血、氣滯的病理之物，臨床常用祛濕化痰，結合行氣、利水、消導、通腑、化瘀之法，祛除體內病理性痰濁、水飲、瘀血、膏脂。根據中醫(yī)對肥胖和脂肪性肝病的認識，除了中藥的干預需遵循中醫(yī)理論之外，大多食材的食療屬性也可遵循中醫(yī)理論，臨床干預、飲食處方也應遵循根據疾病的中醫(yī)病機和患者中醫(yī)體質而制定。

2 中醫(yī)體質理論

人之始生，其體質就具有“以母為基，以父為楯”的先天性特點，受后天獲得性因素影響，逐漸形成與社會環(huán)境相適應的相對穩(wěn)定的特質即中醫(yī)體質[5]。國醫(yī)大師王琦教授從事中醫(yī)體質學說的理論、基礎與臨床研究，并逐步確立了中醫(yī)體質理論體系，提出了 “王琦中醫(yī)體質九分法”， 分別是平和質、陽虛質、氣虛質、氣郁質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質。王琦教授團隊納入21 948例人群樣本進行體質分析發(fā)現[6]：平和質、氣虛質、濕熱質與超重關聯性較強；氣虛質、痰濕質、濕熱質與肥胖關聯性較強，此外還有較多部分陽虛體質的肥胖人群[7]。高改婭等[8]通過系統評價和meta分析對中醫(yī)體質類型與NAFLD相關性進行了研究，NAFLD患者常見的體質類型為痰濕質、濕熱質、氣虛質、平和質,特別是痰濕質與NAFLD關系最為密切。調整痰濕質體質狀態(tài)對于肥胖、NAFLD些代謝相關性疾病患者十分必要。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提到：“凡論病，先論體質?夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕?！睂τ诟鞣N疾病的發(fā)病機制、治療方法都需要考慮個體的體質因素，講求辨證施治，對于不同體質的患者，也應給予不同體質狀態(tài)的個體化飲食處方。正如應用中藥配伍治療疾病，每種食物根據中醫(yī)理論也有其特有的寒、熱、溫、涼屬性和性味歸經，飲食處方的制定在中醫(yī)理論指導下進行和實施，療效應該會更好。如對于平和質者應多選用五谷雜糧、蔬菜瓜果，避免過饑過飽即可；而氣虛質者應多選用補氣健脾之物，如山藥、大棗、粟米等；陽虛質者可選用辛溫之品，如牛肉、明蝦、生姜、韭菜等；痰濕質者可選用健脾利濕之品，如薏苡仁、扁豆、連皮冬瓜等；濕熱質者應避免選用辛溫油膩之物，可適當選用甘寒類食物，如苦瓜、芹菜、黃瓜、綠豆等；陰虛質者宜滋補，多選用甘涼滋潤之品，如銀耳、大麥、小麥、甲魚、鴨肉、鴨蛋等；血瘀質者宜選用活血行氣之物，如桃仁、山楂、黑木耳等；氣郁質者應多選用行氣之物，如玫瑰花、海帶、萵苣等。

在臨床上，患者也并不僅僅拘泥于某一種體質，往往存在兩種或多種體質兼見的復雜情況。有研究表明肥胖/脂肪性肝病患者體質類型會隨著其肥胖程度的提高而趨向復雜[9]，飲食處方的制定也愈加復雜化，各種食物亦需配伍，避免因食物性味之過及而傷其氣血陰陽。

3 藥食同源理論

早在2 000多年前，《內經》就提出治病必須配合“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益, 五菜為充”，并曰“饑餓食之為食物，患者食之為藥物”，提出了藥食同源、藥食互補的思路。一直以來，藥食同源理論深入人心，它是人們從古至今在與饑餓、疾病抗爭中，通過不斷地實踐，歸納出來的重大理論。對于藥物與食物，二者之間并無絕對的界限，許多藥物即食物。對于這些藥食同源的食物，可按其性質分為清熱類、瀉下類、理氣類等，清熱類如淡竹葉、金銀花、決明子、荷葉、白茅根等；瀉下類如郁李仁、火麻仁等；利水滲濕類如茯苓、薏苡仁、赤小豆等；理氣類如玫瑰花、代代花等；消食類如萊菔子、山楂、麥芽等；止血類如白茅根等；活血化瘀類如桃仁、姜黃、紅花等；化痰類如杏仁、胖大海、昆布等；安神類如酸棗仁等；補益類如人參、甘草、大棗、山藥、黑芝麻、枸杞子、當歸等；收澀類如芡實、蓮子、覆盆子等。對于這些既是藥物又是食物的飲食之品，理應也需要在中醫(yī)理論指導下辨證食用。

筆者提出制定MAFLD患者的飲食處方思路：首先明確患者的中醫(yī)體質情況(可以進行中醫(yī)體質辨識)，針對性地選用一些藥食同源的食材制定飲食處方，對其他治療方法進行補充，既起到了食的作用，又發(fā)揮了藥的作用；既不存在毒副作用的問題，又能讓患者在改善其相關癥狀的同時能達到減重、減脂的效果。在臨床具體實踐中，痰濕質患者常常表現在脾虛濕阻，可選用白扁豆小米粥、茯苓苡仁粥、山藥芡實粥、山楂茯苓餅健脾利濕；濕熱質患者，可選用金銀花茶、紅豆薏仁湯、涼拌馬齒莧、魚腥草炒蛋、涼拌白茅根等清熱利濕；氣虛質患者，可飲用紅棗甘草茶；陽虛質患者，可使用小茴香、丁香、高良姜、肉桂等作為香料；陰虛質患者，可食用玉竹茶、銀耳枸杞湯、黃精湯、清炒百合等；氣郁質患者，可食用香櫞茶、陳皮蒸雞、佛手粥等；血瘀質患者，可食用桃仁、山楂。但需要注意的是飲食處方的制定仍需遵守現代膳食營養(yǎng)的能量平衡，以及營養(yǎng)元素多樣化的原則。

4 時間醫(yī)學理論

中醫(yī)學認為人與自然是統一的，“天人合一”、“順應四時”，人的生命活動與自然界的周期存在著同步節(jié)律變化，這種變化直接或間接地影響著人體，使人體也具有相應的周期節(jié)律性變化[10]。肥胖/脂肪性肝病的發(fā)生與不良生活習慣密切相關，如三餐不規(guī)律、晝夜顛倒、熬夜等。2017年3名美國科學家因發(fā)現生物體晝夜節(jié)律的分子機制而獲得諾貝爾生理學獎，其理論與中醫(yī)理論指導下的“時間醫(yī)學”概念十分類似。中醫(yī)提出的時間醫(yī)學的理論基礎主要就是四時季節(jié)及晝夜中不同時辰機體的生理周期變化特點，即季節(jié)節(jié)律與晝夜節(jié)律用于指導疾病的預防、治療及預后[11]。中醫(yī)學常說“因時制宜”、“擇時而治”。順應天地之時不僅能在用藥方面起到最佳的療效，并且通過擇時而食亦能達到未病先治之效，避免疾病的產生，或使已經超重、肥胖或MAFLD患者達到最佳減重效果。

筆者認為中醫(yī)“擇時而食”，首先應強調不同的食物應擇季而用，即食物應以應季之品為主，夏天吃西瓜能清熱解暑，秋冬季節(jié)吃卻容易腹瀉；冬天吃羊肉溫腎補陽,夏天吃卻容易出現口舌生瘡、咽喉腫痛、牙痛等上火癥狀。順應四時進行飲食調理，并且結合運用中醫(yī)五色理論，以五色養(yǎng)五臟，增強調養(yǎng)之功效。如春季應多食青色應季食物，如菠菜、西蘭花等；夏季則以紅色應季食物為主，如紅豆、番茄等；長夏應多食黃色應季食物，如玉米、黃豆等；秋季應多食白色應季食物，如白蘿卜、山藥、梨等；冬季應多食黑色應季食物，如黑豆、黑米、黑芝麻等。此外，對于不同性質的食物也當擇時而用，可結合中醫(yī)陰陽學說理論來指導患者飲食。一天之中白晝屬陽，夜晚屬陰，而白晝之中，上午乃陽中之陽，下午乃陽中之陰，故溫陽的食物應當在上午食用，而滋陰之品應當盡量在下午食用。這些理論實際上與現代營養(yǎng)學的早餐、中餐要吃好(食物品種多樣化)，晚餐要吃少、吃簡單(食物品種簡單，容易消化吸收)的理念相一致。

5 結語

目前常見的現代營養(yǎng)理念下的膳食模式有限制能量平衡膳食、低脂飲食、高蛋白飲食、低碳飲食、生酮飲食等，其差別在于蛋白質、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素的供能比例不同，在食物所含蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、膳食纖維素的攝入比例上進行組合和調整。其中低碳水化合物飲食、高蛋白低碳水飲食、低脂肪飲食、DASH飲食、地中海飲食等均為目前較為公認的減重飲食方案。但到目前為止，沒有一套方案是人人行之有效的，很大一部分原因在于沒有考慮人群的個體差異，也沒有關注食物屬性對人群的依從性和匹配性。人的飲食結構大多有成型的習慣和偏好，如果只是一味的強調食物的營養(yǎng)成分構成發(fā)揮的作用，不去考慮個體化的因素，患者的依從性也不能得到保證。

現階段，中醫(yī)在治療MAFLD上已經取得了較大的進展。中醫(yī)理論博大精深，人們對于中醫(yī)的養(yǎng)生食療的了解度和接受度日益增加。在臨床診療實踐中，專科醫(yī)生或者營養(yǎng)師可根據患者體質情況，結合食物性味、屬性情況，以及藥食同源理論聯合現代營養(yǎng)學，綜合選擇食材，制定干預食譜。這種理念和方法不僅考慮了患者的中醫(yī)體質和疾病性質，又兼顧了現代營養(yǎng)元素的構成比例，能夠為MAFLD患者制定具有個體化、療效佳、依從性高的中西醫(yī)結合的營養(yǎng)膳食方案，在調整患者體質狀態(tài)的同時、達到治療疾病、提高療效的目的。