王譯曼，陶志敏，李瑞玲

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。由于醫(yī)院資源有限以及住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，90%的農(nóng)村病人在渡過(guò)腦卒中急性期后選擇返回家庭進(jìn)行繼續(xù)治療和康復(fù)[1-2]。與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相比，農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展可能相對(duì)比較薄弱[3]。那么我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中病人居家康復(fù)的現(xiàn)狀如何?產(chǎn)生城鄉(xiāng)差異性的原因有哪些？我們應(yīng)如何縮小此差異？現(xiàn)將腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理城鄉(xiāng)差異研究進(jìn)展綜述如下。

1 居家康復(fù)的概念

國(guó)內(nèi)外對(duì)其概念未作明確定義，一般認(rèn)為將現(xiàn)代整體護(hù)理融入社區(qū)康復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下社區(qū)護(hù)士依靠政府和社會(huì)力量以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，為居家的病傷殘者提供的一切康復(fù)護(hù)理活動(dòng)，以減少其身體、心理和社會(huì)功能的障礙或最大限度地恢復(fù)其功能，使之重返社會(huì)，以提高生活質(zhì)量[4-5]。

2 國(guó)內(nèi)腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀

目前腦卒中已成為導(dǎo)致肢體殘疾的首位原因。腦卒中后導(dǎo)致各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知和情緒功能障礙[6]。然而，盡管醫(yī)療技術(shù)有所改善，但長(zhǎng)期損害和殘疾仍然難以恢復(fù)[7]。因此，腦卒中病人選擇居家康復(fù)護(hù)理的期望和需求日益增加，我國(guó)居家康復(fù)護(hù)理發(fā)展較晚，近幾年主要對(duì)城市社區(qū)開(kāi)展的研究較多，均證明居家康復(fù)護(hù)理具有一定的可行性和有效性：如袁修銀等[8]研究醫(yī)院-社區(qū)-家庭整體護(hù)理在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用模式；從認(rèn)知障礙[9]、吞咽障礙[10]、視覺(jué)訓(xùn)練[11]等方面進(jìn)行居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)；開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)士上門(mén)服務(wù)”為腦卒中居家康復(fù)病人進(jìn)行護(hù)理[12]；提出家庭延續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練模式[13]、遠(yuǎn)程居家康復(fù)護(hù)理模式[14]以及某些地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院成立腦卒中護(hù)理單元團(tuán)隊(duì)[15]等。腦卒中居家智能康復(fù)技術(shù)我國(guó)目前研究也相對(duì)較成熟，但由于大多設(shè)計(jì)思路與樣本測(cè)試較小，未能在全國(guó)推廣使用[16]。目前農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生、公共服務(wù)等與城市比較還有很大差距，農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理研究也相對(duì)較薄弱。從全國(guó)腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理發(fā)展而言，我國(guó)城市居家康復(fù)的腦卒中病人需求量高但需求得到滿(mǎn)足率卻很低，因此農(nóng)村地區(qū)需求滿(mǎn)足率更低[16]。

3 國(guó)外腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀

國(guó)外居家康復(fù)護(hù)理發(fā)展比較早，相對(duì)國(guó)內(nèi)發(fā)展較為完善和成熟。近幾年國(guó)外將可穿戴傳感器技術(shù)逐漸應(yīng)用于腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理中[17-18]、Rasmussen等[19]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明早期居家康復(fù)減少了殘疾，提高了生活質(zhì)量、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)為腦卒中病人出院后再適應(yīng)訓(xùn)練治療提供有效方法[20]。Faria等[21]的研究采用康復(fù)@home系統(tǒng)，為居家康復(fù)護(hù)理的腦卒中病人設(shè)計(jì)，在無(wú)康復(fù)醫(yī)生、護(hù)理工作者在場(chǎng)情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的康復(fù)工具。Gomes等[22]也證實(shí)合理利用的電子網(wǎng)絡(luò)資源也可以給偏遠(yuǎn)地區(qū)居家的慢性病病人家屬提供幫助。Tchero等[23]研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)療法適用于腦卒中后居家康復(fù)護(hù)理的病人，特別是在偏遠(yuǎn)或服務(wù)不足的地區(qū)，遠(yuǎn)程康復(fù)可以是常規(guī)康復(fù)護(hù)理的合適選擇。Veen等[24]研究表明構(gòu)建居家康復(fù)護(hù)理跨學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的居家康復(fù)合作團(tuán)隊(duì)利于腦卒中病人出院后康復(fù)。

4 腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理出現(xiàn)城鄉(xiāng)差異性的原因

4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)政策與社區(qū)衛(wèi)生體系不完善 雖然我國(guó)在2003年推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年又推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,改變了農(nóng)村居民長(zhǎng)期缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的面貌，但我國(guó)農(nóng)村地區(qū)有病不醫(yī)的現(xiàn)象仍然普遍存在，主要是經(jīng)濟(jì)越落后的地區(qū)、抗風(fēng)險(xiǎn)能力越差的人群,其獲得的保險(xiǎn)水平也越低[25]。在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究中農(nóng)村地區(qū)參與者說(shuō)他們不知道自己需要哪些資格證明去獲得國(guó)家或政府的援助以及如何申請(qǐng)?jiān)鶾26]。從側(cè)面反映出領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)農(nóng)村地區(qū)病人康復(fù)護(hù)理不夠重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，目前我國(guó)腦卒中病人的社區(qū)管理能力遠(yuǎn)低于世界發(fā)達(dá)國(guó)家水平。同時(shí)，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體系并不完善，農(nóng)村病人多，而農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力差，社會(huì)支持力度不足，管理水平低[27]，限制了農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理的發(fā)展。

4.2 缺乏系統(tǒng)的、專(zhuān)業(yè)的康復(fù)技術(shù)人員 有研究證明，腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)對(duì)改善病人獨(dú)立生活的能力至關(guān)重要[28]。農(nóng)村腦卒中病人常在度過(guò)危險(xiǎn)期，待病情穩(wěn)定后就選擇返回家庭康復(fù)。然而目前我國(guó)康復(fù)衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間存在嚴(yán)重不平衡，康復(fù)治療師人力不足[29]、部分高素質(zhì)的康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員不愿意到農(nóng)村地區(qū)，基層社區(qū)護(hù)理發(fā)展緩慢，雖然近幾年社區(qū)護(hù)士學(xué)歷及健康教育能力有所提高，但社區(qū)護(hù)士在健康教育中的評(píng)估能力普遍較差[30]。此外，護(hù)理人員在康復(fù)護(hù)理中所承擔(dān)的護(hù)理角色及具體工作任務(wù)目前尚未明確界定[31]，導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)村地區(qū)缺乏專(zhuān)業(yè)的腦卒中康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。腦卒中病人在家隨意、盲目的鍛煉使其治療和預(yù)后效果較差，直接影響農(nóng)村康復(fù)服務(wù)質(zhì)量及居家康復(fù)體驗(yàn)[32-33]。

4.3 文化背景差異性 有研究證明文化程度的高低對(duì)病人的病情關(guān)注程度有一定的影響[14]。然而，農(nóng)村地區(qū)普遍具有文化程度較低、經(jīng)濟(jì)條件較差、缺乏健康行為和康復(fù)知識(shí)、康復(fù)意識(shí)不強(qiáng)等特點(diǎn)[33-34]。有調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)受訪(fǎng)者大多表示自己年齡大且身體殘疾，不需要為其增加利于康復(fù)的輔助設(shè)備，如智能家用電器、助行器等[6]。Carnes-Vendrell等[35]也證明病人康復(fù)意識(shí)差不利于腦卒中病人居家康復(fù)效果的提高。

4.4 缺乏家庭支持 近十幾年來(lái)，隨著農(nóng)村人口遷移、生育率降低、人口老齡化和女性更多地參與勞動(dòng)力市場(chǎng)，成年子女照顧年邁的父母的精力和時(shí)間更少，導(dǎo)致出現(xiàn)家庭支持的缺乏。有研究顯示，病人主要照護(hù)者不具有專(zhuān)業(yè)性、缺乏康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，也直接影響腦卒中病人的預(yù)后及生活質(zhì)量[3,36]。Bucki等[37]認(rèn)為，疾病的康復(fù)除需要依靠病人自身以外，還需要依靠他們的家庭甚至整個(gè)社會(huì)。此外，家庭支持程度高的農(nóng)村地區(qū)病人居家康復(fù)信念往往較為堅(jiān)定，其參與康復(fù)鍛煉的積極性也較高[38]。農(nóng)村地區(qū)病人常因缺乏家庭支持或者照護(hù)者能力不足而導(dǎo)致其居家康復(fù)效果不佳或缺乏康復(fù)動(dòng)力。

5 縮小我國(guó)腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理城鄉(xiāng)差異的建議與展望

5.1 完善相關(guān)醫(yī)療政策體系 完善的醫(yī)療政策和醫(yī)療保障體系可改善農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理效果，使其康復(fù)訓(xùn)練得到有力的保障，降低復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率，同時(shí)也給予基層衛(wèi)生服務(wù)工作有力的支持與幫助。落后地區(qū)農(nóng)村社區(qū)居家康復(fù)的開(kāi)展離不開(kāi)政策和資金的支持[39]。居家康復(fù)護(hù)理能提高病人生活活動(dòng)能力，與通常的護(hù)理替代方案相比，具有成本效益[40]，符合當(dāng)前我國(guó)國(guó)情，可持續(xù)發(fā)展。

5.2 培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的康復(fù)技術(shù)人員 腦卒中病人出院后80%將殘留不同程度的認(rèn)知、情感、社會(huì)行為和功能障礙,目前國(guó)內(nèi)居家照護(hù)主要以協(xié)助性康復(fù)為主,缺乏專(zhuān)業(yè)的康復(fù)技能支持[41]。由于農(nóng)村地區(qū)環(huán)境、交通、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源等條件較差，無(wú)法吸引高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)康復(fù)技術(shù)人員。曹全榮等[39]研究中表示可通過(guò)政府的幫助，在農(nóng)村地區(qū)可建立腦卒中居家康復(fù)護(hù)理小組，小組成員可由上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成，實(shí)行輪崗制，以此滿(mǎn)足農(nóng)村地區(qū)缺乏專(zhuān)業(yè)的康復(fù)技術(shù)人員的需求。Allen等[40]研究中社區(qū)跨學(xué)科康復(fù)小組與家庭有效結(jié)合，其結(jié)果顯示可改善該地區(qū)病人的康復(fù)效果。未來(lái)可通過(guò)一些政策鼓勵(lì)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生和護(hù)士的待遇，以及三級(jí)甲等醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合培訓(xùn)來(lái)提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

5.3 加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人康復(fù)指導(dǎo)和教育 與城市社區(qū)腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理效果相比，農(nóng)村地區(qū)病人的康復(fù)效果一般甚至更差，其很大一部分原因在于對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足、缺乏健康教育知識(shí)[41]。此外，由于大多數(shù)腦卒中病人生活不能自理，其大多數(shù)日?；顒?dòng)都需要照顧者的幫助，在Yan等[42]研究中使用RECOVER移動(dòng)電話(huà)應(yīng)用程序進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，以改善在農(nóng)村地區(qū)資源稀缺環(huán)境下腦卒中病人的護(hù)理。這種創(chuàng)新的護(hù)理模式有可能改善腦卒中病人的身體健康和功能，減輕護(hù)理人員和家庭照顧者的負(fù)擔(dān)。在李秋妍等[43]的研究中證明可以使用多媒體技術(shù)聯(lián)合微信對(duì)出院農(nóng)村腦卒中病人的居家康復(fù)提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)護(hù)理。因此，要積極貫徹國(guó)家政策，加快推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，為病人提供多元化的康復(fù)指導(dǎo)和教育。

5.4 提高農(nóng)村地區(qū)居家康復(fù)環(huán)境 腦卒中病人與其所在環(huán)境是相互聯(lián)系的。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，假如在某個(gè)領(lǐng)域有所限制，那么殘疾人將無(wú)法從另一個(gè)領(lǐng)域中充分受益。農(nóng)村腦卒中病人普遍存在肢體癱瘓，其生活環(huán)境在一定程度上影響康復(fù)效果。無(wú)障礙設(shè)施在城市社區(qū)普遍存在，但在農(nóng)村地區(qū)就較為稀少甚至沒(méi)有，因此基層衛(wèi)生服務(wù)中心可以向有關(guān)部門(mén)申報(bào)增加農(nóng)村地區(qū)腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理的無(wú)障礙設(shè)施以及公共的輔助設(shè)備，以此來(lái)改善農(nóng)村地區(qū)病人康復(fù)的環(huán)境，從而提高病人康復(fù)的積極性。

多項(xiàng)研究表明，腦卒中病人居家康復(fù)護(hù)理具有一定的優(yōu)勢(shì)[3,5,14,44-45]，因此對(duì)該領(lǐng)域的研究是有意義且有必要的。研究者需要盡早確定這一群體并提供資源，制定最佳的執(zhí)行戰(zhàn)略和政策。當(dāng)前十分迫切地需要實(shí)施家庭或社區(qū)康復(fù)方案，以幫助農(nóng)村地區(qū)參與的病人受益，使他們能夠優(yōu)化康復(fù)結(jié)果。