王 躒 陳 梅 李 楠 朱虹麗 黨佳媚 蒲榮鳳

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種糖脂代謝異常與生殖功能障礙并存的生殖內(nèi)分泌疾病[1]，其發(fā)病與胰島素抵抗(IR)、遺傳等因素密切相關(guān)[2]。多見于青春期及育齡期婦女，影響全球6%～10%女性生育[3]，占不孕人群的30%～40%、非排卵性不孕的50%～70%[4]。PCOS存在月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、多毛、無(wú)排卵性不孕、單側(cè)或雙側(cè)卵巢變大、卵巢多囊樣改變且IR等臨床表現(xiàn)[5]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)PCOS臨床癥狀及特點(diǎn)將其歸為不孕、閉經(jīng)、癥瘕等范疇，其中常見證型是痰瘀互結(jié)型[6]。為展現(xiàn)中醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS的診治優(yōu)勢(shì)，茲基于痰瘀理論，從PCOS中醫(yī)病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制、治法方藥等方面，將PCOS的研究進(jìn)展綜述如下。

1 古代醫(yī)論

當(dāng)今社會(huì)人們生活方式不當(dāng)，生物鐘紊亂，長(zhǎng)期精神焦慮，負(fù)面情緒難以得到合理疏解，使得各臟腑器官處于不良狀態(tài)，或又因內(nèi)傷七情，飲食失宜等因素，日久而致邪盛正虛，痰瘀叢生。腎為先天之本，腎氣不足，則人體陰陽(yáng)氣血失常，真水受損，水液代謝障礙，痰濕壅塞沖任胞宮，則氣血瘀滯；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布，樞機(jī)不利，郁而化火，津熬為痰，氣滯痰凝，形成痰瘀互結(jié)。腎為肝之母，母病及子，子病犯母，腎精虧損導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致腎精難以宣泄，形成“母病及子，子病及母”之象。肝失疏泄，氣機(jī)不暢可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，運(yùn)化不足，脾氣虧虛則運(yùn)化水濕失調(diào)，水液難以周流，聚而為痰，痰濕內(nèi)生。肝、脾、腎三臟相互依存，相互協(xié)作，其一功能失調(diào)則痰生而血瘀。

眾多醫(yī)家認(rèn)為PCOS的病機(jī)關(guān)鍵是肝、脾、腎功能失調(diào)致痰濕血瘀?！兜は姆ā吩缬杏涊d“痰夾瘀血，遂成窠囊”的“痰瘀壅胞”理論。唐培培等[7]統(tǒng)計(jì)表明，痰瘀證是目前導(dǎo)致PCOS發(fā)生的最常見證型。《濟(jì)陰綱目》提到“蓋痞氣之中未嘗無(wú)飲，而血癥食瘕之內(nèi)，未嘗無(wú)痰”，表明氣機(jī)不利及癥瘕的形成既有氣血運(yùn)行不暢又有痰濁阻滯，充分揭示了PCOS的形成與痰飲、瘀血緊密相連。名老中醫(yī)崔應(yīng)民認(rèn)為，PCOS病因病機(jī)有二：一是女性情志易憂郁寡歡，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯則血瘀；二是飲食起居失于規(guī)律導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能異常，水濕內(nèi)停釀而成痰，日久痰瘀互結(jié)壅于胞宮，導(dǎo)致卵巢多囊樣改變，引起卵巢功能紊亂，排卵障礙及激素分泌異常，致使患者閉經(jīng)、不孕[8]。

2 痰瘀理論與PCOS發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性

臨床上對(duì)PCOS病因病機(jī)、治則的認(rèn)識(shí)多種多樣，但從肝、脾、腎入手研究居多。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，肝腎功能失調(diào)，痰瘀阻塞易引起閉經(jīng)、不孕等。肝能散精，主疏泄，即肝臟對(duì)血糖起一定調(diào)控作用，并影響胰島素的分泌，以維持穩(wěn)定的血糖代謝。肝分泌膽汁，肝臟作為脂肪代謝的重要器官，間接對(duì)脂代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)。張志勇等[9]研究顯示，肝臟損傷會(huì)減少糖原分解，體內(nèi)血糖代謝減慢，直接引起糖代謝紊亂，使血糖升高。痰瘀互結(jié)型PCOS與胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、糖脂代謝水平、卵巢血液動(dòng)力學(xué)等客觀化指標(biāo)存在密切關(guān)系。其中，以痰濕為主者HOMA-IR顯著增加，超聲下顯示卵巢體積較大、卵泡數(shù)較多；瘀血為主者雄激素水平明顯升高，并伴有較高的血流阻力指數(shù)和血流搏動(dòng)指數(shù)。

2.1 IR IR的發(fā)生往往伴隨著高胰島素血癥，容易導(dǎo)致多種代謝疾病，其中多囊卵巢就是IR所引起的一種表現(xiàn)，IR是多囊卵巢的重要病因之一，而多囊卵巢又可引起女性月經(jīng)紊亂、受孕困難、雄激素升高、肥胖等一系列表現(xiàn)。肥胖是導(dǎo)致IR、血脂異常等代謝問題最主要的原因，尤其是中心性肥胖，表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪增多，研究認(rèn)為內(nèi)臟脂肪含量的增加導(dǎo)致胰島素敏感性減低，對(duì)葡萄糖的利用產(chǎn)生障礙導(dǎo)致IR[10]。另外，胰島素可直接或間接刺激雄激素的產(chǎn)生，肝臟中性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)的產(chǎn)生減少[11]。Chhabra N等[12]研究表明，使用胰島素增敏劑治療PCOS可改善患者IR癥狀，降低雄激素及苗勒管激素(AMH)，使患者月經(jīng)周期及排卵恢復(fù)規(guī)律，進(jìn)一步反映出高胰島素與高雄激素血癥之間相互影響，互為因果。彭曉艷等[13]觀察發(fā)現(xiàn)PCOS伴高胰島素血癥患者中痰濕、血瘀證較多。

2.2 糖脂代謝 PCOS患者血脂異?？赡芘c肥胖和IR有關(guān)，IR不僅是PCOS患者糖脂代謝失常、生殖激素分泌異常的中心環(huán)節(jié)，也是其病理基礎(chǔ)[14]。而肥胖人群更易出現(xiàn)PCOS，引起代謝及內(nèi)分泌紊亂。喬世聰?shù)萚15]研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)者血液黏稠度較高，血流緩慢，伴隨IR的患者更為明顯。徐芳等[16]研究表明，痰濕證PCOS患者比非痰濕證患者有更明顯的糖脂代謝紊亂，痰濕熱證更易引起IR和血糖代謝紊亂的發(fā)生。月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的PCOS患者糖脂代謝紊亂程度更加顯著，發(fā)生高脂血癥、IR的風(fēng)險(xiǎn)更為明顯；若不及時(shí)診治，PCOS患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。

2.3 卵巢血流動(dòng)力 卵巢血流變化是PCOS臨床癥狀之一，當(dāng)卵巢血液的凝血功能異常時(shí)，激素指標(biāo)和血液生化指標(biāo)等將會(huì)改變。健康女性的卵巢血管呈現(xiàn)周期性變化，以此反映卵巢內(nèi)部供血狀況。PCOS患者表現(xiàn)為卵巢內(nèi)血流快、阻力小，由于卵巢內(nèi)黃體異常生長(zhǎng)，黃體顆粒層細(xì)胞表達(dá)上調(diào)，增加血管內(nèi)皮因子的激活與釋放，進(jìn)而增加血管壁的通透性，導(dǎo)致血流阻力降低，血流速度加快[17]。有研究認(rèn)為，高雄激素可抑制SHBG等內(nèi)分泌指標(biāo)[18-19]，導(dǎo)致肥胖，還可能影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，并最終導(dǎo)致卵巢血流等方面的變化[20-21]，同時(shí)內(nèi)分泌指標(biāo)的變化也可在一定程度上影響卵巢血管功能狀態(tài)，導(dǎo)致血流參數(shù)發(fā)生變化[22]。

3 從痰瘀互結(jié)之治法方藥論治PCOS

3.1 基礎(chǔ)療法 PCOS患者多有肥胖問題，對(duì)于超體質(zhì)量或肥胖患者普遍存在生活方式管理依從性差的問題，應(yīng)采取控制飲食+行為干預(yù)，通過合理的生活方式可行性改善與健康相關(guān)的生命狀況。國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖認(rèn)為，PCOS患者飲食方面應(yīng)保持高纖維、高蛋白、低糖、低脂、低熱量、減少膽固醇攝入，不同程度改善PCOS的癥狀和結(jié)局，并培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，有效降低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，自身形象和生活品質(zhì)得以全方位提升[23]。行為上規(guī)律配合有氧運(yùn)動(dòng)，改善糖脂代謝及內(nèi)分泌代謝紊亂。除此之外，對(duì)患者給予一定的心理疏導(dǎo)，進(jìn)而對(duì)疾病的治愈產(chǎn)生良好的促進(jìn)作用。

3.2 中醫(yī)內(nèi)治法

3.2.1 經(jīng)典方劑 張仲景的方劑作為經(jīng)方代表，其方藥簡(jiǎn)單，療效突出，能在一定程度減輕PCOS不孕癥患者的診治費(fèi)用。根據(jù)痰瘀理論，臨床上中醫(yī)學(xué)者常用桂枝茯苓丸、桃紅四物湯、葛根湯等經(jīng)方加減治療PCOS，治療過程皆注重祛瘀活血，豁痰通絡(luò)，達(dá)到改善卵巢局部微環(huán)境、促進(jìn)卵巢血流供應(yīng)及改善患者IR的作用。張麗娟[24]研究表明，桂枝茯苓丸可有效改善血液黏稠度，改善微循環(huán)、卵巢及子宮局部血流供應(yīng)，從而促進(jìn)排卵，同時(shí)抗炎止痛，還可明顯降低PCOS小鼠血清黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、孕酮(P)水平及BMI，從而改善IR癥狀，增加胰島素敏感性。孫貴香教授依據(jù)卵巢周期性變化對(duì)子宮功能的影響，將月經(jīng)周期用藥簡(jiǎn)化為2個(gè)時(shí)期，月經(jīng)前期方用桃紅四物湯加桂枝溫通經(jīng)脈以助陽(yáng)，穿破石入血分祛瘀通經(jīng)，臨床療效顯著[25]。徐鴻毅等[26]、薛曉鷗等[27]研究發(fā)現(xiàn)，葛根湯可改善PCOS大鼠卵巢功能，也可改善IR癥狀，葛根提取物有類似雌激素樣作用，可使血清LH、T水平降低，E2水平升高。

3.2.2 自擬方 各醫(yī)家根據(jù)多年治療PCOS的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自擬方，常以痰瘀理論為主結(jié)合其他證型，補(bǔ)血活血、化痰調(diào)經(jīng)作為主要治療原則，目的是盡早糾正體內(nèi)痰瘀之象，改善患者體質(zhì)，為著床受孕提供良好的內(nèi)部環(huán)境。劉桂蘭教授以補(bǔ)腎健脾、滋養(yǎng)精血為治療總則，自擬固元湯(藥物組成：茯苓、山藥、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍等)治療PCOS，主要以補(bǔ)腎健脾、滋養(yǎng)精血為主，又加少量化瘀通經(jīng)之品，使先天、后天氣血調(diào)達(dá)而經(jīng)行恢復(fù)正常，結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，多囊結(jié)構(gòu)消失[28]。施曉玲[29]采用補(bǔ)腎健脾利濕方(藥物組成：續(xù)斷、杜仲、菟絲子、淫羊藿、紫石英、巴戟天、枸杞子、墨旱蓮、蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、車前子、當(dāng)歸、川牛膝、赤芍、益母草、丹參、香附、枳殼、甘草)治療48例肥胖型PCOS患者。結(jié)果顯示，LH、LH/卵泡刺激素(FSH)、T水平均較治療前降低(P<0.05)，卵巢體積變小，優(yōu)勢(shì)卵泡增多。劉語(yǔ)涵[30]應(yīng)用補(bǔ)氣化痰活血方(藥物組成：蒼術(shù)、香附、雞血藤、茯苓)治療80例痰瘀型PCOS患者。結(jié)果：治療前后BIM、空腹血糖(FPG)、FSH、LH水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。亓魯光教授自擬消脂湯(藥物組成：莪術(shù)、炒雞內(nèi)金、砂仁、雞血藤、生山楂)治療痰瘀互結(jié)型PCOS，能改善患者痰濕體質(zhì)，減少高雄激素血癥、IR，改善內(nèi)分泌狀態(tài)，提高受孕率[31]。單雅娟[32]研究表明，補(bǔ)腎養(yǎng)宮湯(藥物組成：巴戟天、半夏、枳實(shí)、熟地黃、紅花)可有效改善腎虛痰瘀型PCOS患者卵巢血流動(dòng)力學(xué)和卵巢儲(chǔ)備功能，同時(shí)調(diào)節(jié)生殖功能。

3.2.3 中藥代茶飲 我國(guó)《茶譜》最先記載茶有保健作用，經(jīng)各代醫(yī)藥學(xué)家的堅(jiān)持不懈，養(yǎng)生保健茶飲日益增多，臨床應(yīng)用更為廣泛，荷葉、山楂、陳皮等常用作代茶飲藥物，具有預(yù)防和治療作用?！侗静菥V目》中早有記載荷葉減肥功效，“荷葉服之，令人瘦劣”，認(rèn)為其有止血降壓、清熱利濕之功；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；山楂消積化滯，《本草綱目》言其“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸”，同時(shí)行氣散瘀，化濁降脂。現(xiàn)代研究認(rèn)為[33-35]，3種茶飲均能促進(jìn)脂質(zhì)排泄，降低血脂，減少體質(zhì)量，有助于改善PCOS的IR，同時(shí)降低高胰島素引發(fā)的多種代謝性疾病。3味藥也可同時(shí)煎茶飲，協(xié)同發(fā)揮滌痰減脂功效，防止心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)自身新陳代謝。

3.3 中醫(yī)外治法 在痰瘀理論指導(dǎo)下，中醫(yī)外治法治療PCOS療效顯著。針灸、推拿、穴位埋線、針?biāo)幗Y(jié)合等通過多種手段協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌功能，安全無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，方便快捷，流產(chǎn)率低，很大程度上縮短治療周期。林文偉[36]將60例PCOS導(dǎo)致的不孕患者隨機(jī)分為2組，治療組30例予腹部“補(bǔ)、通”為原則的婦科推拿手法治療，對(duì)照組30例予枸櫞酸氯米芬膠囊促排卵治療。結(jié)果：治療后治療組的LH、FSH、E2、T水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組排卵時(shí)子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組排卵率、妊娠率均高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率93.4%，對(duì)照組總有效率83.3%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。韓圓圓等[37]認(rèn)為，臍部皮膚薄，屏障最弱，用藥容易滲透，對(duì)PCOS患者應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰丸為主方加減進(jìn)行臍療，并進(jìn)行穴位埋線，選穴以任脈、脾經(jīng)、腎經(jīng)輔以背俞穴為主。結(jié)果：連續(xù)治療6個(gè)月后隨訪患者已孕。林紫瑜等[38]將90例痰濕阻滯型PCOS患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組45例予枸櫞酸氯米芬片治療，治療組45例予枸櫞酸氯米芬片加穴位(第1組取穴關(guān)元、氣海、中脘、足三里、三陰交、子宮，14 d后第2組取穴天樞、中極、水道、歸來、豐隆、血海)埋線治療。結(jié)果：治療組治療期間排卵率、受孕率均高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組調(diào)經(jīng)總有效率88.89%，對(duì)照組調(diào)經(jīng)總有效率73.33%，治療組調(diào)經(jīng)療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊娟等[39]將60例腎虛血瘀型PCOS患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予枸櫞酸氯米芬片、注射用人絨毛膜促性腺激素、阿司匹林腸溶片治療，治療組30例予針灸(取穴：關(guān)元、氣海、足三里、三陰交、子宮穴、卵巢穴、血海)聯(lián)合補(bǔ)腎活血方(藥物組成：菟絲子、熟地黃、淫羊藿、白芍、赤芍、香附、當(dāng)歸、川牛膝、雞血藤、杜仲、桑寄生、續(xù)斷)治療。結(jié)果：治療組排卵期子宮內(nèi)膜增厚幅度大于對(duì)照組(P<0.05)；治療組妊娠率46.7%，對(duì)照組妊娠率26.7%，治療組妊娠療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊陽(yáng)等[40]將108例PCOS 患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組54例予溫針灸(取穴：子宮、氣海、關(guān)元、三陰交、合谷、太沖)治療，治療組54例予溫針灸聯(lián)合加味當(dāng)歸芍藥散(藥物組成：當(dāng)歸、白芍、茯苓、炒白術(shù)、澤瀉、川芎、酒炙肉蓯蓉、鹽制巴戟天、羊油炙淫羊藿)治療。結(jié)果：治療組子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組厚(P<0.05)，優(yōu)勢(shì)卵泡率高于對(duì)照組(P<0.05)。蔡爾友等[41]將60例痰瘀型PCOS患者隨機(jī)分為3組，中藥組20例予蒼附導(dǎo)痰湯加減治療，針刺組20例予單純針刺(取穴：關(guān)元、足三里、三陰交、豐隆)治療，針?biāo)幗M20例予蒼附導(dǎo)痰湯加減結(jié)合針刺治療。結(jié)果：針?biāo)幗M在改善患者月經(jīng)、BMI、腰臀比、受孕率、中醫(yī)證候等方面效果均優(yōu)于其他2組(P<0.05)。李茜茜等[42]將80例PCOS患者隨機(jī)分為2組，治療組40例予針刺(取穴：關(guān)元、中極、大赫、陰陵泉、三陰交、帶脈)加耳穴(取肝、腎、脾、內(nèi)分泌、下丘腦、三焦、卵巢、子宮)貼壓治療，對(duì)照組40例予單純針刺治療。結(jié)果：治療組血清激素水平、基礎(chǔ)體溫(BBT)、月經(jīng)情況評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，痰瘀互結(jié)是PCOS重要病理機(jī)制，痰濁、瘀血既是PCOS病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者成因不同，但彼此影響，夾雜致病。痰瘀同源、同病，故而同治，痰化瘀消，瘀祛痰散。治療痰瘀互結(jié)標(biāo)實(shí)之證應(yīng)遵循治痰要活血、化瘀要治痰原則，注重治痰不忘化瘀，治瘀不忘消痰，辨證論治，痰瘀并重者當(dāng)兼顧活血逐痰；由瘀致痰者當(dāng)先祛瘀后化痰，則瘀去痰逐；因痰致瘀者當(dāng)逐痰后消瘀，則痰消瘀散；痰重者則重用化痰之藥；瘀重者則重用祛瘀通絡(luò)之品。同時(shí)，經(jīng)方、自擬方、中藥代茶飲、中醫(yī)特色療法等對(duì)于痰瘀互結(jié)型PCOS治療均有一定療效，但單一治法療效欠佳，因此如何將多種診療方法交叉融合，獲得更好的療效，值得各學(xué)者探索研究。目前，中醫(yī)治療PCOS多以各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，在未來的研究中要通過多中心、大樣本試驗(yàn)研究，將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與中醫(yī)藥理論及治療方案緊密結(jié)合起來，對(duì)該病的作用機(jī)制、相關(guān)信號(hào)通路進(jìn)行準(zhǔn)確研究，為各醫(yī)者的診治思路提供更為充實(shí)的證據(jù)。

針對(duì)現(xiàn)代人們生活狀況改變、PCOS發(fā)病率增加、病程長(zhǎng)、治療周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，我們應(yīng)從患者心理、行為等方面對(duì)其進(jìn)行呵護(hù)，結(jié)合PCOS發(fā)病的家族群聚現(xiàn)象，對(duì)于發(fā)病高危人群進(jìn)行提前預(yù)防，采取中醫(yī)食療、改變生活方式等措施達(dá)到未病先防的效果，進(jìn)而減少PCOS發(fā)病率。