瞿 媛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院急診科，江蘇 南京 210012)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一種發(fā)病類型，其病理特征為易損斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞導(dǎo)致心肌缺血而尚無心肌細(xì)胞損傷[1]。UA包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛和惡化性心絞痛，臨床常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、胸部緊縮感等癥狀，心電圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低[2]。若不早期干預(yù)、治療，心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，會(huì)進(jìn)展為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[1]。國醫(yī)大師周仲瑛提出著名的“瘀熱”學(xué)說和“瘀熱相搏證”，即疾病發(fā)展到一定階段，火熱毒邪或兼夾痰熱滯于血分，搏血成瘀，導(dǎo)致血熱、血瘀2種病理因素互為搏合[3]。周仲瑛應(yīng)用“涼血化瘀法”治療原發(fā)性血小板增多癥[4]、流行性出血熱、急性腦出血、重癥肝炎、慢性乙型病毒性肝炎等疾病，效果顯著[5]。

顧寧，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，江蘇省名中醫(yī)，第三批江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。顧教授師從周仲瑛國醫(yī)大師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，治療冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化癥頗有心得。顧教授在傳承周仲瑛國醫(yī)大師“瘀熱”理論基礎(chǔ)上，將“瘀熱”致病思維運(yùn)用于UA辨證，采用涼血化瘀法治療心血管病，療效甚佳。茲將顧教授從“瘀熱”辨治冠心病UA經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)如下。

1 “瘀熱”致UA的病機(jī)認(rèn)識(shí)

根據(jù)UA的病因、發(fā)病特點(diǎn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，該病屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇，病機(jī)為胸陽痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急。病性為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛、血虛、陰虛、陽虛為本虛，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為標(biāo)實(shí)[6]。隨著時(shí)代的變遷，疾病譜、疾病證型分布出現(xiàn)了很大變化，當(dāng)前UA證型分布中血瘀、氣虛、陰虛占主要地位[7-9]。顧教授認(rèn)為，以上3種證型病機(jī)的演變，均可導(dǎo)致熱邪產(chǎn)生：①血液運(yùn)行遲緩，血流不暢，血滯絡(luò)瘀，形成血瘀，瘀而化熱。②氣是人體津液、血液產(chǎn)生之源，能生成、固攝、推動(dòng)津液和血液在脈道、臟腑、四肢百骸內(nèi)運(yùn)行。氣虛則津液、血液生化乏源，生成不足，臟腑失于津液、血液之溫潤、滋養(yǎng)，陰陽失衡，陽氣亢盛，陽亢則熱。氣虛則固攝、推動(dòng)功能減退，導(dǎo)致津液、血液運(yùn)行不循其道，溢出脈外而成痰、瘀，痰瘀聚則生熱。③陰虛即陰精不足。陰精在體內(nèi)發(fā)揮滋潤機(jī)體、抑制陽氣的作用。有了陰精的抑制，人體陽氣才能正常發(fā)揮溫煦功能。陰精不足，陽氣失于制約，其對(duì)人體的溫煦作用呈現(xiàn)病理性亢奮，出現(xiàn)“陽偏亢”的病理性熱態(tài)?！蹲⒔鈧摗吩啤瓣幯獌?nèi)弱，脈行不利”。血在脈中運(yùn)行不利，停則為瘀，陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱可導(dǎo)致血液黏稠，血澀不暢，加重瘀血。此外，氣虛、陰虛、血瘀可互為因果，相互膠著，氣虛則陰津生化乏源，陰虛則無以載氣周游，血液運(yùn)行不暢，瘀滯脈中，促進(jìn)熱邪生成。冠心病患者常伴高脂血癥、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病，近年來這3類疾病患病人數(shù)有上升趨勢(shì)，《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》[10]顯示，2014年我國40歲以上人群血脂異常總體患病率為43%，目前估計(jì)我國18歲以上成人原發(fā)性高血壓患病人數(shù)為2.45億，2型糖尿病高達(dá)1.298億。顧教授認(rèn)為，高血壓、高血糖、高血脂病機(jī)特點(diǎn)和轉(zhuǎn)化均與“熱”相關(guān)，原發(fā)性高血壓肝腎虧虛，肝陽上亢，陽郁化熱；2型糖尿病熱甚津傷，氣陰兩虛，陰虛內(nèi)熱；高脂血癥則為《靈樞·衛(wèi)氣失常》中“膏者多氣，多氣者熱”。故肝陽上亢、陽郁化熱，陰虛內(nèi)熱，“多氣者多熱”，皆可成為UA患者病情發(fā)展中熱邪的來源。在此階段，熱附血愈纏綿，血得熱愈膠著，形成“瘀熱相搏”征象[11]，痹阻心絡(luò)，胸痛乃作。UA患者臨床常表現(xiàn)為胸痛呈針刺樣，口干，心煩，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，都是“瘀熱搏結(jié)”的臨床表現(xiàn)。此外，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，UA的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損有關(guān)，國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈易損斑塊的溫度比周圍正常血管高，并認(rèn)為是巨噬細(xì)胞數(shù)量上升引發(fā)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致了溫度的升高[12]，這也為“瘀熱”病機(jī)的形成提供了細(xì)胞分子學(xué)基礎(chǔ)。

2 辨證施治

2.1 涼血化瘀為治療大法 顧教授認(rèn)為，在UA的發(fā)病過程中，氣虛、陰虛可生瘀熱，而二者乃至痰又皆可因瘀熱而生。血分瘀熱，搏滯不解，瘀滯更甚，熱演愈熾，耗傷陰精，煉液成痰，至此瘀熱相搏，纏綿不化，搏結(jié)于脈，阻塞心絡(luò)，發(fā)為本病。其治療大法為涼血化瘀，血涼可平火熱，瘀去可暢通脈絡(luò)，方用自擬寧心痛方加減。藥物組成：丹參10 g，葛根10 g，黃芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，毛冬青5 g。方中丹參涼血化瘀，與葛根、毛冬青同用，既可涼血，又可清熱，黃芪、川芎為伍，氣得補(bǔ)則血可活，血可活則瘀必去，天冬滋陰。顧教授強(qiáng)調(diào)，辨證過程中需辨清血熱、血瘀偏重，以及氣虛、陰虛的兼夾之證。血瘀偏重，則重活血之品，血熱偏重，重用涼血之品。兼夾氣虛，配以補(bǔ)氣之品黃芪，兼夾陰虛，配以滋陰之品天冬。補(bǔ)氣時(shí)須慮及“氣有余便是火”，補(bǔ)氣之品劑量不可過大，療程不宜過長，以免成為“熱”的又一來源。同樣，使用滋陰藥物須慮及過于滋膩則血液稠滯，運(yùn)行不暢，宜生瘀血。

2.2 注重辨證論治，巧用“涼血化瘀”時(shí)機(jī) 臨床辨治UA時(shí)，仍有一部分實(shí)寒證、陽虛證，如寒凝心脈、心腎陽虛證，臨床表現(xiàn)為心痛，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉或沉細(xì)。顧教授采用急則治其標(biāo)的原則，治以辛溫散寒，溫補(bǔ)陽氣。疾病中后期，由于大劑量溫補(bǔ)藥物的使用，機(jī)體逐漸顯露“熱”之端倪，證見口干，心煩，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，顧教授緩慢加入寧心痛方?jīng)鲅?，藥物劑量宜小，為平時(shí)劑量一半，再綜合患者癥狀和舌苔脈象，逐步調(diào)整用量，調(diào)和陰陽。

2.3 巧用“涼血化瘀”藥物 顧教授認(rèn)為，寧心痛方?jīng)鲅觯R證使用過程中須加用其他涼血化瘀藥物，分階段選藥，既要清除瘀熱之邪，又要使邪有出路，方能事半功倍。在諸多藥物中，顧教授尤喜貫眾、牡丹皮、紫草、凌霄花。

貫眾性微寒，味苦，入肝、胃經(jīng)，有清熱解毒、涼血止血、殺蟲之功，其名首見于《爾雅·釋草》“萹苻，止櫟，貫眾”。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》“味苦，微寒，主腹中邪，熱氣，諸毒，殺三蟲”?！侗静菥V目》載其主治“下血崩中”。明代《神農(nóng)本草經(jīng)疏》描述，貫眾以其苦寒之性泄熱散結(jié)，常用于婦科熱性血崩，有疏導(dǎo)不留瘀的特點(diǎn)?！稓w經(jīng)中藥學(xué)》記載其“歸肝脾經(jīng)，苦降寒瀉”。顧教授認(rèn)為，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，三者在血的運(yùn)行、功能上互為依靠，相互作用。貫眾疏導(dǎo)血中滯留之瘀，散泄血中之熱，用于血熱出血、破損出血之證。顧教授喜用綿馬貫眾炭，因熱屬火，黑屬水，根據(jù)五行相生相克規(guī)律，水克火，對(duì)血熱之證效果更佳。炭類可收斂，能止血而不留瘀。貫眾炭還可研末沖服，單味或湯劑后下均可，服用方便。現(xiàn)代藥理研究顯示，在綿馬貫眾炭中發(fā)現(xiàn)新型的納米類成分—碳點(diǎn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其有良好的止血作用，能顯著減少小鼠斷尾和肝臟出血時(shí)間[13]。這一藥理作用恰好適用于UA急性期易損斑塊破裂出血。

牡丹皮是牡丹的干燥根皮，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，牡丹皮性微寒，味苦、辛，入心、肝、腎經(jīng)，功效清熱涼血，活血化瘀。《本草綱目》描述其“治手足少陰厥陰四經(jīng)血分伏火。蓋伏火即陰火也，陰火即相火也”。相火熾則血必枯、必燥、必滯。顧教授認(rèn)為，血枯、血燥、血滯必然出現(xiàn)血熱、血瘀，心經(jīng)伏火得清，心經(jīng)之熱得涼，則心經(jīng)之瘀必可消散。牡丹皮入心經(jīng)，可清心經(jīng)伏火，還可引藥入心經(jīng)。

紫草性寒，味甘、咸，入心、肝經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》首次載紫草“味苦寒。主心腹邪氣五疸，補(bǔ)中益氣，利九竅，通水道”。《本草綱目》載紫草“能涼血活血，利大小腸”。顧教授喜用紫草，原因有二，其一為紫草性寒，入心經(jīng)，可涼心之熱，散心之瘀；其二為紫草利大小腸，心與小腸相表里，利小腸可使心經(jīng)之熱邪從小腸而去。

凌霄花始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性寒，味甘、酸，入肝、心包經(jīng)。顧教授擅用凌霄花，其雖性寒，但非大寒之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“微寒”，入肝、心包經(jīng)，肝藏血，心行血，正清血分之余熱。

對(duì)于UA急性期患者，顧教授喜用貫眾、牡丹皮，2味藥均入血分，藥性偏峻，能快速清除血分瘀熱。顧教授認(rèn)為，急性期用藥須快、穩(wěn)、準(zhǔn)，應(yīng)短期內(nèi)清除病邪，因邪留愈久，傷正愈烈。一般使用5 d即止，恐用久傷正。后以紫草續(xù)接，紫草藥性較貫眾、牡丹皮溫和，并能使邪從大小腸出，使邪有出路而不壅留體內(nèi)。凌霄花雖微寒但性溫和，能長期使用而不傷正，故疾病后期采用凌霄花清除余邪。

2.4 合理安排服藥時(shí)間 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藥性不同則用藥時(shí)間有別[14]。顧教授強(qiáng)調(diào)，要順應(yīng)“天人相應(yīng)”用藥。熱、瘀屬陽，津、血屬陰，下午及夜間為陰氣逐步滋長、旺盛之時(shí)，陰長抑陽，此時(shí)服藥可得自然界和人體陰氣相助，“涼血”“化瘀”效果更佳。結(jié)合手少陰心經(jīng)對(duì)應(yīng)時(shí)辰為午時(shí)，即11∶00—13∶00，手厥陰心包經(jīng)對(duì)應(yīng)時(shí)辰為戌時(shí)，即19∶00—21∶00。顧教授建議，患者2次服藥時(shí)間分別為12∶00—13∶00、19∶00—20∶00。夜間服藥時(shí)間尤其重要，到子夜時(shí)藥效正好發(fā)揮作用，可防止心血管疾病子夜發(fā)作。

2.5 注重情志調(diào)攝，改善睡眠質(zhì)量 UA患者常出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，運(yùn)動(dòng)耐量下降，長期疾病的痛苦使很多患者出現(xiàn)抑郁、焦躁、失眠。中國社區(qū)包括UA在內(nèi)的冠心病患者中，抑郁癥患病率為34.6%～45.8%，其中3.1%～11.2%為嚴(yán)重抑郁癥[10]。這些負(fù)面情緒的出現(xiàn)會(huì)增加發(fā)病頻率，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)。顧教授認(rèn)為，心主神志，以上現(xiàn)象的出現(xiàn)均因瘀熱擾心，心神被擾，神志難安。除督促患者按時(shí)服藥，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣外，顧教授在用藥上進(jìn)行調(diào)整，寧心痛方配伍使用玄參、五味子、酸棗仁、黃連等，并加大丹參用量，建議患者將丹參、葛根研粉，每日睡前沖服。丹參活血祛瘀，涼血止血，養(yǎng)心安神，葛根生津除煩。

3 典型病例

馬某，男，75歲。2019-05-22初診。主訴：胸痛2 d?，F(xiàn)病史：7年前因冠心病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)。平素服用抗血小板聚集、他汀類、硝酸酯類藥。2 d前勞累后左胸前區(qū)出現(xiàn)胸痛，活動(dòng)后加重，刺痛，持續(xù)1～2 min，休息可緩解，伴乏力，口干，煩躁，失眠，多夢(mèng)，大便干結(jié)。查體：心率 65次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，雙下肢不腫。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段較前壓低。心肌損傷標(biāo)志物基本正常?？淘\：胸痛，呈刺痛，活動(dòng)后加劇，偶有胸悶，乏力，口干，夜寐不安。舌淡可見瘀斑，苔薄，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：冠心病UA。中醫(yī)診斷：胸痹,心痛。證屬氣虛血瘀，陰虛血熱。治宜益氣活血，涼血化瘀。藥物組成：丹參20 g，葛根10 g，黃芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，毛冬青5 g，細(xì)辛3 g，貫眾15 g，赤芍 10 g，牡丹皮 10 g，三七6 g，黃連6 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，12∶00—13∶00、20∶00各服藥1次。5劑。2019-05-31二診，服藥后患者訴未再發(fā)生胸痛，口干、乏力癥狀均緩解，大便、睡眠較前改善。舌脈同前。初診方去貫眾、牡丹皮，丹參減量為15 g，加紫草10 g、黨參10 g。10劑。2019-06-13三診，服藥后患者胸痛、失眠均緩解。納食可，二便調(diào)。偶有心煩，舌淡，苔薄，脈細(xì)。藥物組成：丹參10 g，葛根10 g，黃芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，細(xì)辛3 g，凌霄花10 g，三七6 g，首烏藤15 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g。7劑。2019-06-29隨訪，患者無不適主訴。

按：患者PCI術(shù)史7年，病位在心，久病必傷氣，以心氣虧虛為本，勞則氣耗，運(yùn)血無力，血行不暢，留滯脈內(nèi)為瘀血。瘀阻脈中，郁久化熱，熱與瘀膠著，阻于心絡(luò)，心失所養(yǎng)，故出現(xiàn)胸痛、煩躁、失眠。治宜益氣活血，涼血化瘀。顧教授選用寧心痛方加減。方中丹參入血分，涼血活血，清心除煩。黃芪入脾、肺二經(jīng)，“為補(bǔ)氣之要藥”；川芎善走散，活血祛瘀，兼行氣，乃“血中之氣藥”，兼活血與行氣雙重功效；葛根性涼，升舉清陽，使脾之清氣上達(dá)，填充胸中宗氣，與川芎相配，提升中氣，運(yùn)行氣血，補(bǔ)而不滯；毛冬青、細(xì)辛、三七活血通脈止痛；天冬滋陰；貫眾、牡丹皮、赤芍、涼血化瘀，祛除脈內(nèi)瘀熱之邪；首烏藤、合歡皮、酸棗仁、柏子仁寧心安神。諸藥配伍，方證結(jié)合，臨證效顯。其中涼血化瘀之丹參、貫眾、赤芍、牡丹皮用量偏大，旨在短期內(nèi)清除瘀熱，尤其清除熱邪，以免耗損更多正氣。服用時(shí)間不可長，一則寒涼過多在體內(nèi)聚集，易出現(xiàn)血液凝滯，二則寒涼傷胃，影響下一階段服用藥物。二診時(shí)患者未再發(fā)生胸痛，口干、乏力、大便、睡眠均改善。此時(shí)，瘀熱之邪已清除大半，心神得以安寧，需減少寒涼之品，使余邪緩慢清除，并且需注意顧護(hù)正氣。初診方去寒涼之貫眾、牡丹皮，減少丹參用量。紫草涼血化瘀，但藥性溫和，使用紫草一能鞏固涼血散瘀功效，二能使邪從大小腸出，使邪有出路，不致留滯。加黨參益氣生津，匡扶正氣。三診時(shí)患者偶有心煩，余癥均消，此時(shí)使用丹參聯(lián)合凌霄花清除余邪即可。從上用藥遣方可見，顧教授用藥分階段，明取舍，既祛除瘀熱之邪，又不耗傷人體正氣。

4 結(jié)語

UA是冠心病的一種臨床類型，屬急癥、危重癥疾病。顧教授宗中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)該疾病的病機(jī)認(rèn)識(shí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病的流行病學(xué)調(diào)查和機(jī)制，對(duì)周仲瑛國醫(yī)大師倡導(dǎo)的“瘀熱”理論加以拓展，深入研究冠心病UA瘀熱相搏的致病機(jī)制，臨證靈活運(yùn)用涼血化瘀法，遣方用藥頗具特點(diǎn)。