丁 千 劉小發(fā) 劉志亮 陶愚磊 陳分喬 梅建強△

(1.河北中醫(yī)學院研究生學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脾胃一科，河北 石家莊 050011；3.河北以嶺醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050091；4.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050011)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是人體感染新型冠狀病毒(2019-nCoV)而引起的一種具有強烈傳染性的急性呼吸道疾病,以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)[1]。其起病急驟，傳變迅速，各類人群普遍易感，防控難度大，在我國現(xiàn)階段雖得到有效控制，但受全球疫情的影響，仍有多點散發(fā)及局部聚集性發(fā)生[2]。中醫(yī)藥在我國COVID-19的防控和診治過程中表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢。目前，國家衛(wèi)生健康委員會已經先后制訂了8版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，均具體提出了中醫(yī)辨證論治的證型和方藥，同時由于COVID-19的臨床表現(xiàn)及首發(fā)癥狀在各地報道有所不同，具有地域性、人群性的特點，因此各地區(qū)中醫(yī)學者對其病因病機的認識及用藥也有差別。梅建強教授及其研究團隊根據國醫(yī)大師李佃貴教授“濁毒理論”，并結合臨床對石家莊地區(qū)COVID-19患者的診療情況，制訂了多版河北省COVID-19的中醫(yī)診療方案，研發(fā)出“香蘇化濁顆?！敝兴幹苿〉昧艘幌盗锌蒲谐晒鸞3-5]，證明了基于“濁毒理論”指導COVID-19救治的科學性和可行性?，F(xiàn)將基于“濁毒理論”論治COVID-19的經驗介紹如下。

1 “濁毒理論”概述

“濁毒理論”是李佃貴教授在繼承中醫(yī)學有關“濁”“毒”認識的基礎上，依據中醫(yī)學“天人合一”“辨證論治”的思維，結合自身經驗和現(xiàn)代人生活方式、飲食結構以及生存環(huán)境等的變化，首次創(chuàng)新性的將“濁毒”作為一個整體進行論述，并不斷發(fā)展，形成了創(chuàng)新性中醫(yī)學理論“濁毒學說”，對內、外、婦、兒、皮膚科等諸科疾病均具有指導意義[6]。李佃貴教授指出，濁毒有廣義與狹義之分。廣義的濁毒泛指一切對人體有害的不潔物質。狹義的濁毒則指由于濕濁、谷濁久蘊化熱而形成的可對臟腑經絡氣血造成嚴重損害的黏膩穢濁之物。濕之穢為濁，濁具有膠結、黏滯、重濁、渾穢的特性，水濕遇毒發(fā)生濁化，濁化之邪較濕更稠厚濃重、膠結穢濁、難以祛除；熱之漸為毒，毒具有燔灼、劇烈、迅猛、易入血絡、傷津耗氣的特性，兩者可獨立致病，但常兼夾為患，稽留體內，影響臟腑、經絡功能，造成氣血、陰陽失衡[7]。濁毒既是一種致病因素，又是多種原因造成的不能排出體外的病理產物[8]。濁毒致病具有黏滯難解、易阻遏氣機、入血入絡易傷氣陰和氣血失調易瘀易積的特點[9]。

2 基于“濁毒理論”探究COVID-19的病因病機

2.1 COVID-19的病因為外感濁毒疫癘之邪

2.1.1 歷史考究 COVID-19是一種烈性傳染病，屬于中醫(yī)學疫病的范疇。吳又可《瘟疫論》曰：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！闭J為疫病的病因不能簡單的用“風”“寒”“暑”“濕”等予以概括，而是天地間別有的一種異氣。何為異氣，有何特點。吳貞《傷寒指掌》中指出：“六氣之外，另有一種癘氣。乃天地穢惡之氣，都從口鼻吸入?！眳蔷贤ā稖夭l辨》曰：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁?！庇智宕涡闵皆疲骸耙弑赜卸荆颈貍魅??！彼詺v代醫(yī)家多認為疫氣為六氣之外的一種異氣，其既有濁之穢惡之性，又有毒之劇烈、迅猛、易于流行的特點。

2.1.2 發(fā)病條件 COVID-19多發(fā)生于穢濁氤氳之地，如武漢首發(fā)于海鮮市場，又兼見陰雨連綿天氣；石家莊首發(fā)于藁城小果莊村，鄉(xiāng)村衛(wèi)生條件較差，易產生穢濁之物，又兼見霧霾天氣，或因冷鏈感染，此皆為濕濁凝聚、毒邪彌漫之處，易釀生濁毒疫癘之邪。

2.1.3 臨床表現(xiàn) COVID-19患者臨床癥狀普遍表現(xiàn)為乏力，納呆，身熱不揚，胸悶，脘痞，大便溏滯不爽，呈現(xiàn)出“類濕似痰”的特點，且舌苔多厚膩，符合濁之黏滯、重濁的致病特點。

2.1.4 疾病特點 COVID-19起病急驟，傳染性強，傳變迅速，可直達臟腑，癥候兇險，非外感六淫之邪所能體現(xiàn)，符合毒之劇烈、迅猛的致病特點。

2.1.5 病理改變 COVID-19死亡病例尸體解剖顯示，肺實變呈現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎，肺泡隔可見充血、水腫，肺內各級支氣管腔內可見滲出物和黏液，小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成，可見肺血管炎、血栓形成(混合血栓、透明血栓)和血栓栓塞等水腫與淤血并見的表現(xiàn)[2]。這與濁毒之邪既有濁之黏膩之性，又有毒之燔灼的特點，易阻遏氣機，生瘀生痰的致病特點相一致。

綜上所述，COVID-19的病因，即吳又可所說的“異氣”，應為濁毒之邪，毒是根本，濁是其重要的病理特征。雖然目前比較共識的觀點是“濕毒疫”[10-12]，但二者并不矛盾，中醫(yī)學常將“濕濁”并稱，濕濁同類而性有不同?！皾裰x者為濁”，濁邪“類濕而似痰”，且本身為不潔之物，具有毒的性質，結合實際情況，梅建強教授認為COVID-19為“濁毒疫”更貼切。

2.2 COVID-19的主要病位在肺，散行諸經多臟 感染2019-nCoV的患者首發(fā)典型癥狀多為發(fā)熱、咳嗽等肺系癥狀，肺為華蓋，濁毒疫癘之邪從口鼻而入，首先犯肺，故其病位主要在肺。但又不局限于肺系病證，部分患者或以嗅覺、味覺改變?yōu)橹鳎蛞愿雇?、腹瀉為主，或以結膜炎的表現(xiàn)為主，或以皮炎、血管病變等表現(xiàn)為主，呈現(xiàn)多系統(tǒng)病變，故其易散行諸經多臟，正如《難經集注》中所載：“兼鬼癘之氣，散行諸經，故不可預知?！边@與濁毒的致病特點一致。李佃貴教授認為，濁毒致病范圍較廣，涉及人體各個部位，濁毒邪氣可隨人體氣機升降而周流全身，外達四肢肌腠，內至經絡臟腑[13]。濁毒之邪從呼吸道或皮膚汗孔犯肺，可見干咳、鼻塞、流涕、咽痛，甚者可見喘憋、呼吸困難等癥。濁毒內閉于肺，經久不解，郁而化熱，熱毒內盛，可逆?zhèn)餍陌杀涡母[，而出現(xiàn)心悸不安、精神恍惚等癥。濁邪害清，易遏阻清陽，蒙蔽清竅，則出現(xiàn)煩躁、神昏等癥。濁為陰邪，最易困阻脾陽，阻塞氣機，以致中焦氣機不利，升降失常，濕濁內聚，而出現(xiàn)胸悶脘痞、嘔惡、納呆、大便溏滯不爽、腹瀉等癥；氣機阻塞，則氣血運行不暢，經脈痹阻，不通則痛，而出現(xiàn)腹痛。腎主水，調節(jié)尿液的生成和排泄，與膀胱相表里，濁毒之邪攻擊腎臟，則出現(xiàn)尿濁(蛋白尿)等癥。疫毒之邪攻擊血管，損傷內皮，則可見肢體壞疽、瘀斑。

2.3 COVID-19的病機為毒邪閉竅 COVID-19患者的癥狀多樣，病機復雜，尚不能總結出典型的傳變規(guī)律，但梅建強教授基于“濁毒理論”并結合COVID-19的臨床表現(xiàn)，認為COVID-19的病機為毒邪閉竅，尤以肺、心、腦三竅為甚?！岸尽笔侵笣岫疽甙O之邪，“竅”是指九竅及五臟六腑連經絡而通氣血的關竅?！案[”最初是指人體與外界進行溝通的耳、目、口、鼻、前后二陰九竅，如《內經》所云“人有九竅”，后衍生為遍布人體五臟六腑、四肢百骸的門竅，包括傳統(tǒng)意義上的九竅以及肺竅、心竅、腦竅等關竅[14]。濁毒之邪可散行諸經多臟，又黏滯難解，易阻遏氣機，可使全身氣機不通，諸竅閉塞。

2.3.1 濁毒內閉肺竅是其關鍵病機 肺清虛嬌嫩，易受邪襲，亦為華蓋，故濁毒疫癘從口鼻而入，肺竅首當其沖。此處之肺竅，非是肺開竅之鼻，而是指肺葉之竅，即現(xiàn)代醫(yī)學的肺泡和毛細支氣管等組織。肺主氣司呼吸，肺竅閉則宣肅失司，導致氣體交換障礙，發(fā)為咳嗽、喘憋，動則益甚，使患者血氧飽和度下降；又肺為貯痰之器，肺失宣降，則津液輸布失常，黏液停聚，內生痰濁。COVID-19患者之所以出現(xiàn)呼吸困難，主要是由于肺組織內黏液分泌過多，且質黏稠(痰栓)，不易排出，阻塞氣道所致，這也是濁毒內閉肺竅的病理基礎。肺竅閉塞進一步發(fā)展或失治誤治，毒勢熾張，內生熱毒、痰濁、瘀血，肺絡瘀滯，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等低氧血癥的表現(xiàn)，并進一步傷津耗氣，內閉外脫，形成厥脫危候。

2.3.2 濁毒內閉心竅是其惡化病機之一 COVID-19病情兇險，易直中臟腑，逆?zhèn)餍陌?。濁毒疫癘從口鼻而入，侵襲肺胃，經久不解，以致肺失宣肅，腑氣不通，濁毒郁滯于內，釀生熱毒，逆?zhèn)餍陌]阻心竅。心主血脈，心竅閉阻，則可導致血行異常，造成心功能下降、心律失常、循環(huán)不穩(wěn)定和血壓下降等，形成心陽暴脫之變。又心主神明，心竅閉阻，可致神志異常，而出現(xiàn)精神恍惚等癥。

2.3.3 濁毒內閉腦竅是其惡化病機之二 濁為陰邪，濁毒害清，易蒙蔽清竅。葉天士在《葉香巖外感溫熱篇》中云“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”，指出濕為陰邪，其性本有趨下之勢，然其與溫相合，溫熱蘊積上蒸，而致清竅閉塞,出現(xiàn)頭昏目脹、耳聾、鼻塞等癥，此為濁邪害清之意。同理，濁為濕之穢，毒為熱之漸，其性炎上，蒸騰濁邪上犯。腦為清靈之府，濁毒疫癘易上犯腦竅，阻遏清陽，蒙蔽清竅，而致清竅不通，出現(xiàn)神昏譫語、煩躁不安等癥，甚至進展為多器官功能障礙綜合征。

3 從濁毒論治COVID-19的治則、治法

3.1 COVID-19的主要診治原則為審因與辨證相結合 COVID-19發(fā)病急驟，易于傳變，且傳變無規(guī)律可循，臨床表現(xiàn)各異。《素問·至真要大論》中有言“必伏其所主，而先其所因”，認為治療疾病當究其病因。然致病之因當由詳細辨證所得，故COVID-19的診治原則當為審因與辨證相結合。

3.1.1 首重病因，驅逐濁毒 中醫(yī)學認為，治療疾病應遵循治病求本的基本原則，如《素問·陰陽應象大論》曰：“治病必求于本?！蹦敲春螢楸荆繌埦霸馈毒霸廊珪で蟊菊摗吩疲骸捌鸩≈?，便是病本?！闭J為病因就是治療疾病的根本。吳又可在《瘟疫論》也強調治療瘟疫當以“逐邪為第一要義”，重視對病邪的攻逐，強調祛邪務早務盡，指出“大凡客邪貴乎早治……早拔去病根為要耳”。喻嘉言提出逐邪與解毒之法同步實施，即“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”。故治療COVID-19應首重病因，驅逐濁毒。

3.1.2 靈活應用辨證方法 如患者素體虛寒，或病邪寒化，則宜以六經辨證施治；患者濕濁之邪偏盛，則應以三焦辨證施治；熱毒之邪偏盛，則又當以衛(wèi)氣營血辨證施治。至于臟腑辨證、氣血津液辨證，當視患者具體情況，不可拘泥。例如患者發(fā)病之初，多有乏力癥狀，究其病因有2種，一是由于濁毒阻遏氣機，精微失于輸布而致；二是由于濁毒熾盛，耗氣傷津所致，應具體分析。

3.2 COVID-19的主要治法為祛毒開竅 COVID-19的主要病機為毒邪閉竅，故治療當以祛毒開竅為主，以恢復竅之生理功能。竅以通為用，毒去則竅自通，竅通則病自除，故又以祛毒最為關鍵。此處之毒既包括COVID-19發(fā)病最初感染的濁毒疫癘之邪，又包括感染濁毒疫癘之邪后體內化生的一系列復雜的病理產物，如熱毒、痰濁、瘀血等，因此辨別濁毒的性質特點尤為重要。濁毒之邪因個體差異的不同，易寒化、熱化、生瘀、生痰，亦可隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)陰虛、陽虛或是虛實夾雜，應當辨證處理，亦可結合現(xiàn)代醫(yī)學的細胞因子風暴、凝血功能紊亂、交感風暴和免疫抑制等復雜的病理改變綜合“濁毒理論”辨識。但最主要的還是要認識到“疫毒為害”。因此，治療的關鍵當以祛毒為主，包括殺毒、解毒、排毒、抑毒、抗毒五法，輔以開竅。

3.2.1 殺毒 截至目前，全球尚無能直接殺死2019-nCoV的特效藥物和療法，中醫(yī)藥也沒有直接對該病毒有殺滅作用的證據。

3.2.2 解毒 解毒，即為解除、消散其毒性。治療疫毒之邪，應急以解毒為第一要義，且貫穿疾病治療的始終。國家中醫(yī)藥管理局推薦的清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方均為解毒之方，此外常見解毒之法還有芳香化濁解毒、清熱解毒、豁痰解毒、活血解毒。①芳香化濁解毒。濁毒內盛者，予芳香化濁解毒。此為病變之初，濕濁之邪阻遏肺衛(wèi)，以致肺氣不利，失于宣肅，津液輸布失常，則痰濁內生，壅滯于肺，加之濁為陰邪，最易困阻脾陽，阻塞氣機，以致濕濁、痰濁不易排出體外，而致體內濁毒內盛。單純祛濕之法難收良效，需芳香辟濁類藥物“解郁散結，除陳腐，濯垢膩”。故以藿樸夏苓湯、達原飲為主方，藥用藿香、半夏、薏苡仁、白豆蔻、澤瀉、厚樸、檳榔、草果等芳香化濁解毒。②清熱解毒。熱毒內熾者，予清熱解毒。此為濁毒內閉于肺，經久不解，郁而化熱，變?yōu)闊岫?，以致體內熱毒內熾。故以黃連解毒湯、升降散為主方，藥用黃連、黃芩、黃柏、大黃、梔子、升麻、僵蠶、蟬蛻等清熱解毒。③豁痰解毒。痰毒壅盛者，予豁痰解毒。此為熱毒持續(xù)不解，又煉液為痰，以致體內痰毒壅盛。故以玉樞丹、蘇合香丸、安宮牛黃丸為主方，藥用犀牛角、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黃、牛黃、龍腦、麝香、安息香、金箔、銀箔等豁痰解毒。④活血解毒。瘀毒相兼者，予活血解毒。此為熱毒內盛，入于營血，煎灼血液，或灼傷脈絡，以致瘀血內生，瘀毒相兼。故以解毒活血湯為主方，藥用連翹、柴胡、當歸、生地黃、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草等活血解毒。

3.2.3 排毒 排毒，即將濁毒之邪排出體外，化濕解毒給邪出路?！段烈哒摗分鲝垺翱托百F乎早逐”，認為疫病外感之邪應盡早逐出體外。又《傷寒指掌》曰，疫病“以逐穢為第一義”，因此排毒很關鍵。排毒的主要方法有達表透濁解毒、滲濕利濁解毒、通腑泄?jié)峤舛?。①達表透濁解毒。肺主皮毛，濁毒疫癘之邪初犯肺系，邪尚輕淺，可宣肺透表，使毒邪由汗而出。汗出以微微似欲汗出為佳，以防汗出過少，邪不易出；汗出過多，耗液傷津，甚至虛脫。故以麻杏苡甘湯為主方，藥用麻黃、杏仁、薏苡仁、石膏、甘草等達表透濁解毒。②滲濕利濁解毒。疫毒之邪亦可生濕、化濁，隨津液輸布停聚各處。小便通利，人體水液代謝正常，濁毒之邪才可從小便排出。治療以甘淡利濕之品，使?jié)岫局皬男”闩懦?。故以藿樸夏苓湯、五苓散為主方，藥用藿香、厚樸、半夏、茯苓、豬苓、澤瀉等滲濕利濁解毒。③通腑泄?jié)峤舛?。肺與大腸相表里，濁毒之邪內蘊于腑，邪滯壅盛，腑氣不通，可通過下法通導大便，消除積滯，使?jié)岫局皬拇蟊愠?。《瘟疫論》載“夫疫者……必藉大腸之氣傳送而下，而疫方愈”。故以宣白承氣湯、三消飲為主方，藥用大黃、芒硝、厚樸、枳實、檳榔、草果、甘草、知母、黃芩等通腑泄?jié)峤舛?。通腑泄?jié)峤舛痉ㄊ桥懦鑫改c道病毒，防止腸道細菌、內毒素等致病因子移位最直接、最有效的措施，可抑制病毒或細菌啟動的炎癥風暴，達到截斷病勢的目的。

3.2.4 抑毒 抑毒，即抑制病毒生長、繁殖與復制。有研究表明半枝蓮[15]、蒲公英[16]、虎杖[17]、馬鞭草[18]、升麻[19]、黃芩[20]、連花清瘟膠囊(顆粒)[21]等均有一定的抑毒作用，治療全程均可加用。

3.2.5 抗毒 抗毒，即抵抗病毒。正所謂“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，故可通過提高機體正氣，增強機體免疫力、抵抗力、自愈力來達到抗毒的目的?？苟臼侵委烠OVID-19的重要策略，本病除后期正氣漸衰外，亦有急性虛證的病理變化，故抗毒應該貫穿治療的全過程?？苟镜闹畏ㄓ醒a脾益氣健脾化濁、益氣養(yǎng)陰兼清濁毒。①補脾益氣，健脾化濁。肺主氣，脾為氣血生化之源，二者母子相連，毒邪犯肺可傷及脾，導致肺脾氣虛。故以六君子湯、二陳湯為主方，藥用黨參、茯苓、白術、陳皮、半夏、藿香、砂仁、黃芪、炙甘草等補脾益氣，健脾化濁。②益氣養(yǎng)陰兼清濁毒。疫癘之病多為熱毒，易傷陰耗氣，故以王氏清暑益氣湯、生脈飲為主方，藥用西洋參、石斛、麥冬、沙參、知母、山藥、花粉、桑葉等益氣養(yǎng)陰，兼清濁毒。

3.2.6 輔以開竅 竅不僅是人體經口鼻從外界攝取營養(yǎng)以及各臟腑組織進行物質和信息交流的徑路，同時還是毒邪排出的通道。正如張仲景所云“竅為門戶要會之處, 所以司啟閉出入也”，《溫疫論》所謂“諸竅乃人身之戶牖也，邪自竅而入，未有不由竅而出”。濁毒之邪易阻遏氣機，導致諸竅閉塞，諸竅閉又使清氣、水谷精微來源匱乏，機體失養(yǎng)，臟腑經絡氣機、陰陽氣血運行失常，邪無出路，加重竅閉，如此形成惡性循環(huán)。正如《素問·調經論》所云：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中也強調“勿令九竅閉塞”的重要性[22]。因此，COVID-19的治療應在祛毒的同時予以開竅。痰濁閉肺者予安宮牛黃丸、蘇合香丸、醒腦靜注射液豁痰開竅；濁毒閉肺者予玉樞丹芳香化濁開竅；熱毒閉肺者予痰熱清注射液、熱毒寧注射液清熱化痰開竅；瘀毒閉肺者予血必凈注射液化瘀通絡開竅。

4 結語

綜上所述，COVID-19病情復雜，病機多變，臨床表現(xiàn)各異，且傳變無規(guī)律可循。梅建強教授基于“濁毒理論”，結合自身治療COVID-19的經驗以及石家莊地區(qū)COVID-19的特點，認為COVID-19為濁毒疫癘之邪侵襲機體，導致諸竅閉塞(尤以肺、心、腦三竅為甚)所致，故治療應在審因與辨證相結合的原則下，運用祛毒輔以開竅的方法治療，可取得良好的療效。同時中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，可取長補短，優(yōu)勢互補，在認識、治療、預防COVID-19方面具有積極的意義。