趙尹銘 王蕾 周波

柴胡為臨床常用中藥,其功用總結(jié)首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,謂其:“味苦,平,無(wú)毒。治心腹,去腸中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新?！盵1]張仲景應(yīng)用柴胡,以其透邪、解郁、退熱,治療傷寒少陽(yáng)病、瘧疾、發(fā)熱等[2]。魏晉至宋,醫(yī)家對(duì)柴胡均有詳細(xì)的描述,在主治病證及功效方面有所增補(bǔ)。如《名醫(yī)別錄》指出,柴胡之性微寒,可除痰熱結(jié)實(shí)、濕痹拘攣等疾[3];《千金要方》多用其治療肝膽病變[4];《藥性論》提出柴胡“宣暢血?dú)狻盵5];《太平惠民和劑局方》以柴胡疏肝解郁,用方如逍遙散[6]。至金元時(shí)期,易水學(xué)派張?jiān)匕l(fā)揚(yáng)引經(jīng)報(bào)使理論,創(chuàng)立藥類法象學(xué)說(shuō),從藥物氣味厚薄、升降浮沉、歸經(jīng)等角度對(duì)柴胡的性味、歸經(jīng)、功效及運(yùn)用提出了新的見(jiàn)解,而后其弟子李東垣倡其說(shuō),善用柴胡治療脾胃病。因此,本文對(duì)易水學(xué)派張?jiān)?、李東垣柴胡藥論進(jìn)行探究,既有利于完善易水學(xué)派用藥特點(diǎn)的研究,又可為醫(yī)家運(yùn)用柴胡提供新的思路,以期提高臨床療效。

1 引經(jīng)報(bào)使,歸手足少陽(yáng)、厥陰經(jīng)

張?jiān)厝》ā饵S帝內(nèi)經(jīng)》,發(fā)揚(yáng)引經(jīng)報(bào)使理論,提出柴胡歸手足少陽(yáng)、厥陰四經(jīng),其云:“柴胡……此少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥也。”[7]51并于《珍珠囊·引經(jīng)報(bào)使》中言:“足少陽(yáng)膽經(jīng):柴胡……足厥陰肝經(jīng):柴胡……手少陽(yáng)三焦經(jīng):柴胡……手厥陰心包經(jīng):柴胡……”[7]71-72柴胡歸經(jīng)的提出,大大拓展了柴胡在少陽(yáng)、厥陰經(jīng)疾病中的運(yùn)用。

在少陽(yáng)經(jīng)方面,張?jiān)貜?qiáng)調(diào)柴胡善除少陽(yáng)頭痛,其云:“柴胡……善除本經(jīng)頭痛,非他藥所能止。”[7]51又云:“頭痛須用川芎,如不愈,各加引經(jīng)藥……少陽(yáng)柴胡……看何經(jīng),分以引經(jīng)藥導(dǎo)之?！盵7]24即少陽(yáng)頭痛當(dāng)加柴胡引經(jīng),并在天麻半夏湯方論中指出:“偏頭痛乃少陽(yáng)也,非柴胡不能治?！盵7]61

李東垣將柴胡入少陽(yáng)經(jīng)與其上升之性相結(jié)合,引胃氣上行,升騰而行春令,行于陽(yáng)道,并配伍補(bǔ)氣藥,治療脾胃不足之證。此外,李東垣治療中風(fēng)、大頭瘟及瘡瘍侵及少陽(yáng)經(jīng)分等病證時(shí)亦用柴胡引藥?kù)钌訇?yáng)之邪。

在厥陰經(jīng)方面,李東垣認(rèn)為肝木易克脾土,在健運(yùn)脾胃時(shí)當(dāng)留意疏肝。肝性條達(dá),柴胡以其歸肝經(jīng)且具啟發(fā)肝膽春升作用而助疏泄。若肝氣橫逆犯脾,弦脈見(jiàn)于脾胃本證中,此為“肝之脾胃病”[8]37,李東垣主張肝脾同治,即在益氣健脾的同時(shí)加用味薄辛散之風(fēng)藥以疏泄肝氣。如肝木妄行,治療以柴胡為君藥,瀉肝以實(shí)脾[9]。補(bǔ)中益氣湯中已有升麻升提脾胃之氣,但因肝氣之郁來(lái)克,提氣不力,而李東垣必用柴胡以舒肝,使肝不克土,則土氣易于升騰,是以佐升麻之不及[10]。

李東垣疏肝解郁所用藥物以柴胡為最,肝氣郁結(jié),往往郁久化熱,此為氣不流通的一種聚集狀態(tài),運(yùn)用理氣藥只是將郁熱散開(kāi),熱仍存于內(nèi),而柴胡能使郁遏之肝氣升散,并將郁熱透達(dá)肌表,給熱邪以出路,用方如散滯氣湯[11]。但與常用的香附、青皮等疏肝理氣藥不同的是,柴胡僅具順舉之性,并無(wú)理氣之力,以其升散之力較強(qiáng),故李東垣常將柴胡用于木郁不升、肝郁濕阻等病證[12]。

此外,足厥陰肝經(jīng)循行所過(guò)部位的病證,如帶下、前陰臊臭、目疾,李東垣治療用藥俱加柴胡入肝為引。

2 法象風(fēng)氣,具升散、勝濕之性

藥類法象即用藥法象,是中醫(yī)學(xué)用以探索藥物作用和療效機(jī)制的一種理論模式,初步形成于宋代,易水學(xué)派將之發(fā)揮完善[13],其創(chuàng)始人張?jiān)刂汲小饵S帝內(nèi)經(jīng)》,發(fā)展氣味厚薄、升降浮沉理論,并結(jié)合五運(yùn)六氣,將藥物類分為五大類,即“風(fēng)升生”“熱浮長(zhǎng)”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”。其中柴胡等味之薄者列入“風(fēng)升生”藥物(即李東垣所言“風(fēng)藥”)條下,認(rèn)為柴胡:“味微苦,性平微寒,氣味俱輕,陽(yáng)也,升也,少陽(yáng)經(jīng)分藥,能引胃氣上升,以發(fā)散表熱?！盵7]51提出柴胡法象自然界風(fēng)氣,具有升散生發(fā)之性,可治療脾胃疾病,并創(chuàng)加減沖和湯,以柴胡、升麻同用,疏瀉風(fēng)木、升提脾胃陽(yáng)氣,使氣機(jī)沖和。李東垣在此基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行拓展,具體如下。

2.1 升引脾胃清氣

《脾胃論》言:“凡十一臟皆取決于膽也。膽者,少陽(yáng)春生之氣,春氣升則萬(wàn)化安。故膽氣春生,則余臟從之。膽氣不升,則飱泄、腸澼不一而起。”[8]33陽(yáng)之性主升,春為陽(yáng)生之季,氣機(jī)上升主要賴于春之升發(fā)。肝膽與春相應(yīng),稟少陽(yáng)春生之氣,主上升,脾胃之氣升散依賴于肝膽之升。

張?jiān)貜?qiáng)調(diào)柴胡入肝膽經(jīng),李東垣[8]50認(rèn)為其可助膽氣春升:“少陽(yáng)行春令,生萬(wàn)化之根蒂也。更少加柴胡,使諸經(jīng)右遷,生發(fā)陰陽(yáng)之氣,以滋春之和氣也?！蓖鹾霉臶15]則謂柴胡:“能去臟腑內(nèi)外俱乏,既能引清氣上行而順陽(yáng)道,又入足少陽(yáng),蓋以少陽(yáng)之氣,初出地之皮為嫩陽(yáng),故以少陽(yáng)當(dāng)之?！惫誓憵馍?則能引脾胃清氣上升。

而馬英華等[16]據(jù)此認(rèn)為柴胡入脾、胃經(jīng),但張、李二人俱以柴胡入少陽(yáng)、厥陰,且未言柴胡可直接升提脾胃清氣,而用一“引”字,“引”即引領(lǐng)、引導(dǎo),言柴胡起“向?qū)А钡淖饔肹17]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提出:“故善用針者,從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰?！盵14]31-32李東垣將之變通于用藥,以柴胡從陰引陽(yáng),其謂:“清氣在陰者,乃人之脾胃氣衰,不能升發(fā)陽(yáng)氣,故用升麻、柴胡助辛甘之味,以引元?dú)馍仙?不令飱泄也。”[8]51又言:“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升……引清氣上升也?！盵8]11柴胡實(shí)為疏肝,使肝木通達(dá)調(diào)暢,肝木升發(fā)則脾氣升清,啟陰交陽(yáng)[18]。其弟子羅天益指出:“升麻、柴胡苦平,上升生發(fā)不足之氣,故以為使,乃從陰引陽(yáng)之謂也。”[19]198因此,李東垣創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯治療脾胃不足之證,方中加入柴胡,引脾胃清氣,行少陽(yáng)之氣上升。清陽(yáng)之氣上升,則濁陰自降。清升濁降,萬(wàn)物化而安[20]。

柴胡提引脾胃清氣有兩大特點(diǎn):其一,柴胡本身有提氣之功,并助參、芪、術(shù)等補(bǔ)氣之藥益氣升陽(yáng)?！侗静菪戮帯吩?“柴胡提氣,必須于補(bǔ)氣之藥提之,始易見(jiàn)功,舍補(bǔ)氣之藥,實(shí)難奏效。蓋升提之力,得補(bǔ)更大,非柴胡之不提氣也?！盵10]其二,與升麻提氣不同的是,柴胡可疏肝,使肝不克土,土氣易于升騰?！侗静菪戮帯吩?“補(bǔ)中益氣湯之妙,全在用柴胡,不可與升麻并論也。蓋氣虛下陷,未有不氣郁者也。惟郁故其氣不揚(yáng),氣不揚(yáng),而氣乃下陷,徒用參、歸、芪、術(shù)以補(bǔ)氣,而氣郁何以舒發(fā)乎。即有升麻以提之,而脾胃之氣,又因肝氣之郁來(lái)克,何能升哉。得柴胡同用以舒肝,而肝不克土,則土氣易于升騰?！盵10]

2.2 發(fā)散中焦郁火

火郁原指自然界火氣之郁,天人相應(yīng),人體亦可出現(xiàn)火郁,在治療上內(nèi)經(jīng)提出“火郁發(fā)之”的原則,張介賓謂:“發(fā),發(fā)越也……凡火所居,其有結(jié)聚斂伏者,不宣蔽遏,故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之,如開(kāi)其窗,如揭其被,皆謂之發(fā),非獨(dú)止于汗也。”[21]即因勢(shì)利導(dǎo)治療火郁。

李東垣依據(jù)內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”之理,結(jié)合張?jiān)刂赋龅牟窈迫ヅK腑之火的理論[7]49-51,對(duì)柴胡升散之性拓展運(yùn)用,以柴胡發(fā)散中焦郁火,治療飲食傷脾而成虛火、郁閉于內(nèi)的火熱之證;或是外感六淫邪氣所致的郁而化火之證。

柴胡為風(fēng)藥。風(fēng)藥之氣四達(dá),有上下內(nèi)外四周宣布發(fā)散之功,故能發(fā)越郁火,使郁火開(kāi)解,熱有出路,外達(dá)而散。且由于火性炎上,與風(fēng)升暗合,可順應(yīng)火之性,因勢(shì)利導(dǎo),效果顯著?；鹩舯举|(zhì)在于氣郁,氣郁致火邪藏于內(nèi),故治療須先疏通氣機(jī);肝主氣機(jī),故順氣以順理肝氣為先,柴胡入肝,具疏暢氣機(jī)、條達(dá)肝木之功,可助郁火發(fā)越。柴胡助脾升發(fā)清陽(yáng)亦是其治療火郁的特點(diǎn)。

《脾胃論·君臣佐使法》言:“以柴胡、蒼術(shù)、黃芪、甘草,更加升麻,得汗出則脈必下,乃火郁而發(fā)之也……風(fēng)藥升陽(yáng)以發(fā)火郁,則脈數(shù)峻退矣?！盵8]40易水學(xué)派治療火郁的經(jīng)典方劑為升陽(yáng)散火湯,其以柴胡等味薄氣輕之風(fēng)藥,升散中焦郁熱,使陽(yáng)氣伸展、清氣上浮?！夺t(yī)方集解》言:“柴胡以發(fā)少陽(yáng)之火為君……此皆味薄氣輕,上行之藥,所以升舉其陽(yáng),使三焦暢遂,而火邪皆散矣?！盵22]

2.3 升內(nèi)停濕邪

“濕傷肉,風(fēng)勝濕”[14]27首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》,濕盛于地,風(fēng)能干之,自然之理;《醫(yī)宗必讀》言:“濕為土病,風(fēng)為木氣,木可勝土,風(fēng)亦勝濕。”[23]五行相勝之理。李東垣以此為基礎(chǔ),提出“濕氣大勝,以所勝治之,助甲風(fēng)木上升是也”[8]239,以風(fēng)藥勝濕,將之運(yùn)用于臨床[24]。

李東垣認(rèn)為,脾主運(yùn)化、主升清,若脾胃虛損,水谷不能化生精微氣血,清陽(yáng)不升而濁陰不降,反內(nèi)聚生濕,濕停胃腸,可致泄瀉、腹?jié)M等內(nèi)濕諸證。針對(duì)脾虛濕盛所致泄瀉,若用淡滲泄下之品,則更傷脾胃,李東垣主張?jiān)谡{(diào)理脾胃的同時(shí)運(yùn)用風(fēng)藥,勝濕止瀉,兼以升清[25]。其言:“今客邪寒濕之淫……用淡滲之劑以除之,病雖即已,然是降之又降,是復(fù)益其陰,而重竭其陽(yáng)氣矣……反助其邪之謂也。故必用升陽(yáng)風(fēng)藥?！盵8]62李東垣將此止瀉以風(fēng)藥勝濕而非淡滲利濕之法稱為“因曲而為直”[8]62。久瀉當(dāng)升,不可降利,在此柴胡等風(fēng)藥既勝濕,又升引下陷之清氣,功兼兩用[26]。

此外,李東垣認(rèn)為,濕氣大勝“當(dāng)先調(diào)和胃氣,次用白術(shù)之類以燥其濕而滋元?dú)狻?如不湊效,當(dāng)“用風(fēng)藥以勝濕,此便是大舉、大升以助春夏二濕之久陷下之治也”[8]239。因脾胃主運(yùn)化水濕,脾胃不足,運(yùn)化失司,則水濕停滯中焦,故當(dāng)先調(diào)和脾胃,使中焦運(yùn)化正常,升降得復(fù),水濕得去。若濕邪仍存,其為陰邪,趨于下行,停聚下焦,當(dāng)以所勝治之,使用柴胡,既助少陽(yáng)甲膽風(fēng)木上升以勝濕,又以其疏泄助脾運(yùn)化水濕。

2.4 臨證劑量較小

《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》三書記載方劑共388首,除去重復(fù)方一共350方,其中共有151方使用柴胡,占比43.1%,可見(jiàn)李東垣對(duì)柴胡的重視[12]。

易水學(xué)派重視柴胡的應(yīng)用,其臨證劑量較小,如益氣升陽(yáng)的經(jīng)典方補(bǔ)中益氣湯中,柴胡引脾胃清氣上升,用量只有二分或三分。此源于張?jiān)厮庮惙ㄏ罄碚?柴胡作為風(fēng)藥具風(fēng)藥升散之性,用藥貴在輕靈,且性味偏燥,容易損傷正氣,故不宜大劑量使用。

但東垣遵天地四時(shí)升降浮沉,結(jié)合時(shí)令運(yùn)用柴胡。柴胡為風(fēng)藥,春季應(yīng)風(fēng),生長(zhǎng)升發(fā)之氣盛,人體與之相應(yīng),使用柴胡可稍加用量而不損元?dú)?如通氣防風(fēng)湯中柴胡用量為一錢。而且春季多風(fēng),易襲人體,或夾寒濕,柴胡用量過(guò)小則可能不足以祛除外邪[27]。

3 總結(jié)

綜上所述,自《神農(nóng)本草經(jīng)》之后,醫(yī)家對(duì)于柴胡的認(rèn)識(shí),多在功效、主治病證方面進(jìn)行增補(bǔ),至張?jiān)赜辛诵碌耐黄啤堅(jiān)亻_(kāi)創(chuàng)易水學(xué)派,在藥性理論上有了很大的發(fā)展。其從氣味厚薄角度,闡發(fā)柴胡的升浮發(fā)散之性,將柴胡歸為手足少陽(yáng)、手足厥陰四經(jīng),為弟子李東垣以柴胡引脾胃清氣、行少陽(yáng)之氣上升,運(yùn)用柴胡治療脾胃病證奠定了理論基礎(chǔ)?！帮L(fēng)藥”概念的提出,使“風(fēng)勝濕”理論運(yùn)用于臨床,李東垣受此啟發(fā),針對(duì)中陽(yáng)不足、濕陷內(nèi)停之證,運(yùn)用柴胡等風(fēng)藥,升陽(yáng)發(fā)散以除濕。內(nèi)經(jīng)提出“火郁發(fā)之”,李氏結(jié)合張氏所言柴胡善去臟腑之火,對(duì)柴胡升散之性拓展運(yùn)用,以柴胡發(fā)散中焦郁火。柴胡作為風(fēng)藥使用,以其發(fā)散之性而少量取效。諸多臨證經(jīng)驗(yàn)皆有鑒于后世。