魏成俠，盧根娣，倪 惠，談曉紅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203

腦卒中是我國成年人首要致殘、致死原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]，可導(dǎo)致肢體功能障礙、言語障礙、吞咽障礙及認(rèn)知障礙等多種癥狀[2]。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中后常見并發(fā)癥，指與腦卒中密切相關(guān)或由腦卒中引起的認(rèn)知障礙，會在腦卒中后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，包括非癡呆至癡呆不同程度的認(rèn)知障礙[3]，主要表現(xiàn)為精神行為改變及執(zhí)行功能、注意力、記憶力等障礙。我國PSCI 的總體發(fā)病率高達(dá)80.97%[4]，伴隨著人類壽命延長及腦卒中后生存率提高，患病人數(shù)將繼續(xù)增加，可提高腦卒中復(fù)發(fā)率和死亡率，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與社會負(fù)擔(dān)[5-6]。故對PSCI 病人實(shí)施合適的干預(yù)有著重要意義。相關(guān)專家共識指出，為PSCI 病人實(shí)施多模式干預(yù)（控制腦卒中危險(xiǎn)因素、藥物治療、認(rèn)知康復(fù)療法、運(yùn)動(dòng)療法、改善精神行為癥狀、均衡營養(yǎng)），有助于預(yù)防和延緩PSCI 進(jìn)展，促進(jìn)PSCI 康復(fù)[5,7]。但臨床實(shí)際中未能實(shí)施因人而異的個(gè)體化治療[8]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨(dú)特優(yōu)勢和作用。中醫(yī)特色護(hù)理具有簡便廉價(jià)的優(yōu)勢，可以從中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)、中醫(yī)傳統(tǒng)功法、情志調(diào)攝、辯證施膳方面對PSCI 病人進(jìn)行干預(yù)，除與多模式干預(yù)理念不謀而合外，還可體現(xiàn)個(gè)體化的因人、因時(shí)、因地制宜和辨證施護(hù)理念，中西結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，可在促進(jìn)PSCI 病人康復(fù)方面取得良好效果[9]。現(xiàn)對PSCI 的中醫(yī)特色護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為PSCI 病人的臨床護(hù)理提供更廣闊視角。

1 PSCI 病因病機(jī)及證候分型

中醫(yī)學(xué)無PSCI 病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學(xué)神志病的范疇[10]。病位在腦，與五臟皆相關(guān)，主責(zé)在腎[10-11]?！鹅`樞》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎藏精主智，腎精虧虛則腦髓生成不足，“元神”失養(yǎng)；心主神明，統(tǒng)帥人的精神、意識和思維，“神”的產(chǎn)生與心腎相交功能的實(shí)現(xiàn)有關(guān)[10]；脾主運(yùn)化，功能失調(diào)則痰濁內(nèi)生，積于胸中，盤于心外，則神明不清；肝主疏泄和藏血，肝氣阻滯致血瘀，或氣血精微運(yùn)輸障礙則肝腎不和影響意識。病機(jī)與腦髓不足，腎精虧損有關(guān)，病性為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，虛在精虧，髓海失養(yǎng)，實(shí)在血瘀、痰濁[11-12]。常見證型為腎精虧虛、瘀血阻絡(luò)、痰濁蒙竅[13-14]。

2 PSCI 的中醫(yī)特色護(hù)理

中醫(yī)特色護(hù)理是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以整體護(hù)理觀念為基礎(chǔ)，以辨證施護(hù)為精髓指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，其將人看成有機(jī)的整體，通過分析中醫(yī)四診信息確定疾病證候，以此制定特色的護(hù)理措施，最終使人體自身、自然和社會環(huán)境三者處于一種動(dòng)態(tài)平衡的整體健康觀和生命觀中[9,15]。

2.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

2.1.1 艾灸 艾葉秉性純陽，燃燒過程中的復(fù)雜化學(xué)成分可通過經(jīng)絡(luò)傳遞到整個(gè)系統(tǒng)并作用于病變部位發(fā)揮療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，艾灸改善模型大鼠認(rèn)知功能的機(jī)制與艾灸可抑制腦內(nèi)PS-1mRNA、BACE-1mRNA 的基因表達(dá)，阻斷β-淀粉樣蛋白（Aβ）的產(chǎn)生和過度表達(dá)引發(fā)的神經(jīng)免疫炎性反應(yīng)有關(guān)[16]。臨床治療多取督脈經(jīng)穴，解剖學(xué)表明督脈與人體脊髓在同一位置，皮質(zhì)脊髓束是督脈在項(xiàng)背部的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，灸督脈經(jīng)穴可醒腦開竅和安神定志[17]。艾灸形式多樣，可采用溫和灸、隔物灸、化膿灸干預(yù)輕、中、重度的PSCI 病人。嚴(yán)宏達(dá)等[18]將病人分為兩組，對照組行基礎(chǔ)治療和認(rèn)知訓(xùn)練，干預(yù)組在基礎(chǔ)治療和認(rèn)知訓(xùn)練基礎(chǔ)上，取大椎、腎俞行溫和灸，每日1 次，每周5 d，治療8 周后對比兩組簡易精神狀態(tài)檢查表（Minimum Mental State Examination,MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、改良Barthel 指數(shù)評定量表（Modified Barthel Index,MBI）評分，結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組總有效率為84.44%，表明缺血性腦卒中后病人的輕度認(rèn)知障礙和日常生活能力得到顯著改善。馮曉東等[17]在常規(guī)內(nèi)科治療和康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上為中度PSCI 病人行督灸治療，主穴（神庭、百會等）行隔附子灸，配穴（大椎、身柱等）行溫和灸，每次20 min，每日1 次，每周6 d，治療8 周后病人認(rèn)知水平和日常生活能力得到提高。曾萍萍[19]取百會、少商、隱白進(jìn)行化膿灸治療，每穴各5 壯，每日1次，每周6 d，治療6 周后評定MMSE 評分和神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查結(jié)果，結(jié)果表明，化膿灸可顯著改善腦卒中后病人的重度認(rèn)知障礙?？梢?，艾灸可有效改善不同程度PSCI 病人的認(rèn)知障礙，但目前未根據(jù)不同證型的PSCI 病人辨證取穴，今后還需進(jìn)一步探究。

2.1.2 耳穴埋豆 耳穴埋豆是基于耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系及生物全息理論的療法，耳部具有豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過低強(qiáng)度和長時(shí)間刺激耳部腧穴，可以調(diào)控下丘腦神經(jīng)-體液系統(tǒng)，增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)釋放和腦細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)腦代謝紊亂，從而改善腦血管循環(huán)，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神和補(bǔ)髓益腦的功效[20]。耳穴埋豆多取皮質(zhì)下、腎、心等穴[21]。皮質(zhì)下穴為人體大腦皮質(zhì)的代表區(qū)，可雙向調(diào)節(jié)自主神經(jīng)中樞的興奮和抑制作用；腎穴可補(bǔ)髓益精，滋養(yǎng)腦髓；心穴可養(yǎng)血生脈、養(yǎng)心安神[22]。史海鋒[23]將病人分為兩組，對照組采用常規(guī)治療和奧拉西坦治療，干預(yù)組在常規(guī)治療加奧拉西坦的基礎(chǔ)上取皮質(zhì)下及肝、心、腦干等穴進(jìn)行耳穴埋豆，囑病人每次按揉5 min，每日5 次，治療12 周后兩組病人MoCA 和日常生活能力評定量表評分均提高，且干預(yù)組高于對照組；同時(shí)，干預(yù)組總有效率為89.74%，高于對照組，表明PSCI 病人認(rèn)知障礙和生活質(zhì)量得到顯著改善。也有學(xué)者采取辨證取穴，腎精虧虛者取腎、皮質(zhì)下、腎上腺等穴，痰濁阻竅者取交感、內(nèi)分泌、三焦等穴[24]。該法簡單易行，刺激持久，可取得與針灸相似的效果，護(hù)理中應(yīng)教會病人自行按壓的方法，及時(shí)更換受潮或污染的耳貼。

2.1.3 經(jīng)穴推拿 經(jīng)穴推拿作為傳統(tǒng)康復(fù)理療手法，具有疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血的功效。機(jī)制研究表明，推拿產(chǎn)生的壓力刺激可傳遞到組織的血管感受器和神經(jīng)末梢，抑制交感神經(jīng)興奮，降低血管緊張度，擴(kuò)張周圍血管；也可促進(jìn)腦損傷區(qū)域的側(cè)支循環(huán)建立和組織血管網(wǎng)重建，增加腦部血流量，改善認(rèn)知水平[25-26]。方素珠等[27]采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究經(jīng)穴推拿治療PSCI 的選穴規(guī)律，取穴多分布在頭枕部，以循經(jīng)取穴為原則，督脈出現(xiàn)頻率最高，百會穴最為常用。點(diǎn)按百會穴具有振奮督脈、統(tǒng)率陽氣和激發(fā)本身穴位主治的雙重作用，以達(dá)開竅醒神之效[28]。龍凌[28]在認(rèn)知訓(xùn)練基礎(chǔ)上為腦梗死后輕度認(rèn)知障礙病人行頭枕部推拿，頭部按照開天門、點(diǎn)按百會和四神聰、推坎宮、揉太陽、上下推抹耳屏，掐揉耳后高骨、左右分推臉頰、拿肩井的順序推拿，枕部點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府等穴，重點(diǎn)按揉枕后隆突與乳突之間形成的類三角區(qū)域，每側(cè)3 min，反復(fù)操作3 次，以15 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)6 個(gè)療程后進(jìn)行MMSE、MoCA、總有效率評價(jià)，效果較好，干預(yù)組總有效率為90%。表明頭枕部推拿可作為非藥物手段有效改善病人認(rèn)知水平，且對合并睡眠障礙的輕度認(rèn)知障礙病人療效更佳。經(jīng)穴推拿時(shí)應(yīng)評估病人是否存在血栓、出血等操作禁忌證；施術(shù)者應(yīng)注意手法柔和、動(dòng)作連貫和力度適中。

2.2 中醫(yī)傳統(tǒng)功法 運(yùn)動(dòng)功能與認(rèn)知功能間存在密切聯(lián)系，改善PSCI 病人運(yùn)動(dòng)功能可改善其認(rèn)知功能[29]。已有研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)可顯著改善PSCI[30]。八段錦和太極拳是中醫(yī)傳統(tǒng)功法的代表，屬于中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，可通過調(diào)整呼吸、姿勢和意念等調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)[29]，達(dá)到“有病治病，無病養(yǎng)生”的目的。該功法主要用于腦卒中恢復(fù)期病人的認(rèn)知障礙干預(yù)，由于康復(fù)鍛煉時(shí)間較長，病人需在回歸家庭和社區(qū)后繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，以保證疾病后期的康復(fù)療效[31]。其對病人及照顧者的專業(yè)知識和技能要求較低，簡單易學(xué)，場地限制較小，在社區(qū)和家庭康復(fù)中被廣泛接受[29,31]。鄭玉惠[31]對PSCI 病人進(jìn)行每次40 min，每周3 次，連續(xù)24 周的八段錦干預(yù)，干預(yù)后MoCA 測評結(jié)果顯示，病人整體認(rèn)知功能得到改善，同時(shí)認(rèn)知功能各維度測評結(jié)果顯示，八段錦在改善執(zhí)行力、記憶力及處理速度方面效果更明顯，但對視空間能力的改善作用不顯著。劉思[32]對PSCI 病人進(jìn)行每次40 min，每周2 次，連續(xù)24 周的太極拳干預(yù)，觀察病人工作記憶和抑制功能的變化程度、趨勢及MoCA 評分，結(jié)果顯示，太極拳有助于改善病人工作記憶，提高病人抑制能力，改善病人執(zhí)行功能和整體認(rèn)知水平。為保障病人安全，進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)功法干預(yù)過程中應(yīng)監(jiān)測血壓和心率，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以病人略出汗又不感疲勞為度。中醫(yī)傳統(tǒng)功法可有效改善肢體功能正常的PSCI 病人的認(rèn)知水平，對于伴有記憶障礙的PSCI 病人，需針對病人居家練習(xí)的推廣性、安全性和規(guī)范性進(jìn)一步開展研究，同時(shí)可開展新興的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，保證操作的規(guī)范性。對于肢體功能障礙的PSCI 病人，應(yīng)注意采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，以促進(jìn)病人康復(fù)。

2.3 情志調(diào)攝 中醫(yī)認(rèn)為“七情”是人的臟腑氣血對外在環(huán)境應(yīng)答所產(chǎn)生的情緒反應(yīng)，屬于人體正常的應(yīng)激反應(yīng)。情志過極可引起臟腑功能失調(diào)，間接導(dǎo)致PSCI 發(fā)生。PSCI 病人易出現(xiàn)抑郁和焦慮等精神行為癥狀[3]。Swartz 等[33]研究表明，腦卒中后的抑郁、睡眠障礙、認(rèn)知障礙是穩(wěn)定的癥狀群，彼此之間相互作用，導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生。也有研究表明，抑郁和焦慮是PSCI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[34-35]。從癥狀群角度看，改善病人抑郁癥狀可有效改善PSCI[36]?！夺t(yī)方考》曰“情志過極，非藥可愈，須以情勝”，情志調(diào)攝可促進(jìn)病人心理康復(fù)[37]。①以情勝情法：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評估PSCI病人現(xiàn)有情志，治療時(shí)以悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐為指導(dǎo)，選用另一情志與其相克，以達(dá)情志相勝的目的，緩解不良情緒[38]。②中醫(yī)五色療法：以中醫(yī)五色理論為指導(dǎo)營造的病室環(huán)境有利于病人健康，黃色可刺激神經(jīng)系統(tǒng)和改善大腦功能，令人思維敏捷，紅色可治療抑郁癥，可基于此進(jìn)行病室內(nèi)植物、墻壁和床單位等顏色選擇[39]。③中醫(yī)五行音樂療法：Baylan等[40]研究表明，音樂療法可有效改善腦卒中后病人的情緒和認(rèn)知。根據(jù)“五音療疾理論”和“五行原理”，形成五音-五臟-五志的聯(lián)系[41]，可搭配子午流注辨證施樂，如腎精虧虛者可在每日申時(shí)、酉時(shí)（15:00～19:00）取羽調(diào)（羽音屬水，通于腎），如《梁?！?，以達(dá)潛藏滋陰之效；瘀血阻絡(luò)者可在子時(shí)、丑時(shí)（23:00 至次日03:00）取角調(diào)（角音屬木，與肝相應(yīng)），如《落雁平沙》，以活血行氣；痰濁蒙竅者可在辰時(shí)、巳時(shí)（07:00～11:00）取宮調(diào)（宮音屬土，通于脾），如《十面埋伏》，以化痰祛濕。此外，還可根據(jù)五音與五色之間的配屬關(guān)系，尋找巧妙的音-色搭配方式，穩(wěn)定病人不良情緒，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。對于出院后仍存在認(rèn)知障礙或抑郁的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨訪其認(rèn)知變化。

2.4 辨證施膳 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“五谷、五畜、五果、五菜，用之充饑則謂之食，以其療病則謂之藥”[42]。辨證施膳是根據(jù)病性（寒、熱、虛、實(shí)）選擇不同食性（性味歸經(jīng)）的食物，遵循“寒者熱之”“熱者寒之”“虛則補(bǔ)之”“實(shí)則瀉之”的原則，制訂個(gè)性化的飲食方案[43]。已有研究證實(shí)，健康的生活方式和不同的飲食模式（如地中海飲食模式和生酮飲食）在預(yù)防或延緩認(rèn)知障礙中有重要作用[44-46]。①預(yù)防PSCI 發(fā)生的飲食調(diào)護(hù)[47]：主要控制高血壓、高血脂、高血糖等腦卒中危險(xiǎn)因素。肝火上炎、肝腎陰虛的高血壓病人，可食苦瓜、決明子、蓮子等清肝火、平肝陽之品。痰濕阻滯、痰熱內(nèi)蘊(yùn)的高血脂病人，可食薏苡仁、荷葉、冬瓜等利濕化痰之品。肺腎陰虛的糖尿病病人，可食百合、冬蟲夏草等益氣生津之品。②已發(fā)生PSCI 的飲食調(diào)護(hù)：遵循葷素搭配，保證高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素及不飽和脂肪酸等營養(yǎng)成分的攝入量，減少反式脂肪和飽和脂肪攝入的原則[42,45]，再根據(jù)個(gè)體差異辨證施膳，如腎精虧虛者可食核桃粥、黑木耳、桑葚、鱸魚等補(bǔ)腎益智的食物；瘀血阻絡(luò)者可食玉米粥、菠菜、荔枝、羊肉等活血化瘀之物；痰濁蒙竅者可食山藥粥、胡蘿卜、蓮藕、鯽魚等健脾化痰之物[48]。飲食調(diào)護(hù)時(shí)應(yīng)了解食物之間以及食物與藥物之間的禁忌關(guān)系，避免不良反應(yīng)發(fā)生，以達(dá)藥食協(xié)同調(diào)理的作用。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)特色護(hù)理為PSCI 病人的護(hù)理提供了新思路，可有效改善腦卒中病人的認(rèn)知障礙和日常生活能力。治療本病中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)包括艾灸、耳穴埋豆和經(jīng)穴推拿，具有療效顯著、操作簡單、病人接受度高等優(yōu)勢。以八段錦和太極拳為主的中醫(yī)傳統(tǒng)功法，在PSCI疾病后期康復(fù)中發(fā)揮著重要作用，其受場地限制較小，簡單易學(xué)，推廣性高。情志調(diào)攝根據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說，采用以情勝情法、中醫(yī)五色療法和中醫(yī)五行音樂療法緩解PSCI 病人精神行為癥狀，進(jìn)而改善其認(rèn)知水平。辨證施膳依據(jù)中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)的原則，從預(yù)防和已發(fā)生PSCI 角度出發(fā)，根據(jù)證型不同選擇食物，有利于預(yù)防或延緩認(rèn)知障礙。但PSCI 病人的中醫(yī)特色護(hù)理也存在一定問題：①中醫(yī)護(hù)理技術(shù)研究多未針對不同分期和證型的PSCI 病人采取不同技術(shù)并辨證取穴，今后可采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行辨證取穴；研究缺乏客觀指標(biāo)評價(jià)，今后可基于P300 事件相關(guān)電位或頭顱核磁探究療效。②情志調(diào)攝和辨證施膳臨床研究較少，需進(jìn)一步開展效果研究。③腦卒中作為優(yōu)勢病種已在臨床形成中醫(yī)護(hù)理方案，但PSCI 尚缺乏中醫(yī)護(hù)理方案，現(xiàn)有的中醫(yī)護(hù)理措施呈片狀化、零散化，今后可采用循證醫(yī)學(xué)方法將PSCI 的中醫(yī)護(hù)理措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化。④PSCI 癥狀持續(xù)時(shí)間較長，多數(shù)病人回歸家庭或社區(qū)需繼續(xù)堅(jiān)持進(jìn)行后期康復(fù)，今后可基于移動(dòng)醫(yī)療和醫(yī)院、社區(qū)、家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式將中醫(yī)護(hù)理推廣至社區(qū)和家庭，為PSCI 病人提供延續(xù)護(hù)理。