陳 遷，施春香，張 云

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院，上海 200052

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)侵害為主的慢性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為疼痛、疲勞、關(guān)節(jié)功能障礙等，易引發(fā)各種并發(fā)癥，如貧血、心腦血管疾病、肺間質(zhì)病變、干眼癥等[1]，其中，心腦血管疾病是引起RA 病人死亡率增加的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]。盡管抗風(fēng)濕藥物可緩解疾病活動(dòng)性，但有很高比例的RA 病人仍遭受身體功能喪失的困擾[3]。體力活動(dòng)是指骨骼肌產(chǎn)生的任何導(dǎo)致能量消耗的身體運(yùn)動(dòng)，包括步行、做家務(wù)及各種體育運(yùn)動(dòng)[4]。國(guó)外多項(xiàng)研究顯示，體力活動(dòng)是疾病管理過(guò)程中不可或缺的一部分，經(jīng)常進(jìn)行體力活動(dòng)不僅不會(huì)對(duì)RA 病人產(chǎn)生不良影響，還可以改善RA 病人各種癥狀以及降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。但就目前來(lái)看，大部分RA 病人的體力活動(dòng)水平仍未達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)[9-10]?，F(xiàn)圍繞RA病人的體力活動(dòng)研究現(xiàn)狀展開(kāi)綜述，以期為提高病人體力活動(dòng)水平提供指導(dǎo)。

1 RA 病人體力活動(dòng)的影響因素

識(shí)別影響體力活動(dòng)水平的相關(guān)因素有助于制訂有效的干預(yù)措施，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，將相關(guān)因素歸納為以下方面。

1.1 病人自身因素 除缺乏時(shí)間、動(dòng)機(jī)等一般障礙外，疼痛、疲勞、關(guān)節(jié)僵硬等因素也在一定程度上影響了病人體力活動(dòng)水平。部分病人由于疲勞和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，需在他人幫助下才能活動(dòng)，病人多為避免增加照顧者負(fù)擔(dān)而減少體力活動(dòng)。積極的心態(tài)是促進(jìn)病人進(jìn)行體力活動(dòng)的重要因素[11]，由于疾病緩解期和加重期反復(fù)交替，以及病人對(duì)體力活動(dòng)相關(guān)知識(shí)了解匱乏，病人易產(chǎn)生負(fù)性情緒[12]。已有研究表明，RA 病人對(duì)體力活動(dòng)的恐懼感與體力活動(dòng)水平降低有很大關(guān)系，主要在于該群體的運(yùn)動(dòng)自我效能偏低[13-14]。深入剖析可知體力活動(dòng)恐懼感在伴有心腦血管疾病的RA病人中更為常見(jiàn)，病人對(duì)安全鍛煉的強(qiáng)度、頻率以及持續(xù)時(shí)間不夠明晰，擔(dān)心過(guò)度鍛煉會(huì)加重疼痛、對(duì)關(guān)節(jié)造成損害，是引起該群體體力活動(dòng)水平低下的重要原因之一。

1.2 醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素 醫(yī)護(hù)人員與病人聯(lián)系最為密切，他們的指導(dǎo)意見(jiàn)及對(duì)體力活動(dòng)的態(tài)度往往影響著病人體力活動(dòng)的積極性。由于衛(wèi)生保健人員自身知識(shí)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)存在較大差異，其對(duì)體力活動(dòng)的看法也不盡相同。Iversen 等[15]指出，由于風(fēng)濕科醫(yī)生在為病人開(kāi)具體力活動(dòng)處方方面缺乏相關(guān)知識(shí)和信心，且不確定RA 病人進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動(dòng)是否安全，對(duì)RA 病人是否積極進(jìn)行體力活動(dòng)產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的影響。Mckenna 等[16]的調(diào)查顯示，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員將體力活動(dòng)作為干預(yù)手段，但只有10%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)此有較為正確的認(rèn)識(shí)。提示，有必要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.3 其他 病人缺乏相應(yīng)社會(huì)支持、藥物副反應(yīng)以及天氣惡劣等因素也會(huì)導(dǎo)致病人體力活動(dòng)減少[17]。

2 改善RA 病人體力活動(dòng)的策略

2.1 建立多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)是指由從事康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不同專業(yè)人員組成的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍[18]，旨在改善病人的疾病、身體和心理社會(huì)等結(jié)果，被認(rèn)為是RA 病人的最佳管理模式之一。為了給病人提供更好的體力活動(dòng)指導(dǎo)，在制訂體力活動(dòng)處方時(shí)常需采納病人本人意見(jiàn)，他們獨(dú)特的疾病體驗(yàn)可補(bǔ)充研究人員分析過(guò)程中的不足[19]。Tenten-Diepenmaat等[20]成立了包括病人、風(fēng)濕病專家、康復(fù)科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、矯形師、足部護(hù)理師等在內(nèi)的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)，在改善RA 病人疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙方面取得了良好效果，提高了病人活動(dòng)依從性，改善了病人生活質(zhì)量。

2.2 確定個(gè)體化的活動(dòng)強(qiáng)度 活動(dòng)強(qiáng)度是影響RA病人體力活動(dòng)處方有效性及安全性的關(guān)鍵因素，過(guò)度活動(dòng)可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)暫時(shí)性抑制，病人大約需要休息24 h 才能恢復(fù)正常，如果休息時(shí)間不足，可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁悦庖呦到y(tǒng)抑制[21]。Mckenna 等[16]研究顯示，幾乎所有受訪者都建議RA 病人進(jìn)行低強(qiáng)度體力活動(dòng)，只有1/3 的受訪者認(rèn)為RA 病人可以進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動(dòng)。Van Den Ende 等[22]在研究中對(duì)100 例RA 病人進(jìn)行為期12 周的低強(qiáng)度和高強(qiáng)度體力活動(dòng)（心率維持在最大心率的70%～85%），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與低強(qiáng)度體力活動(dòng)相比，對(duì)疾病控制良好的RA 病人實(shí)施高強(qiáng)度體力活動(dòng)，可使病人有氧運(yùn)動(dòng)能力提高、關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大、肌肉力量增強(qiáng)。有研究表明，RA 病人進(jìn)行中高強(qiáng)度的體力活動(dòng)之后不僅不會(huì)加劇疾病活動(dòng)或關(guān)節(jié)損害，還能改善有氧能力，增強(qiáng)肌肉力量，減輕關(guān)節(jié)功能障礙[23]。提示在病人耐受范圍內(nèi)推薦其進(jìn)行中高強(qiáng)度的體力活動(dòng)，可能是改善RA 病人身體功能和生活質(zhì)量的較為有效的訓(xùn)練方式。

2.3 實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+體力活動(dòng)”干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)傳播的形式提供體力活動(dòng)干預(yù)，可有效提高病人自我管理能力和活動(dòng)意愿。關(guān)于RA 病人的一項(xiàng)質(zhì)性研究顯示，大約1/3 的病人因缺乏時(shí)間或?qū)w力活動(dòng)缺乏興趣而拒絕參與體力活動(dòng)[14]。Zernicke 等[3]的研究指出，讓病人用Wii 游戲機(jī)玩游戲作為體力活動(dòng)干預(yù)方案，可以激發(fā)病人參與活動(dòng)的興趣，有效提高病人活動(dòng)依從性，為RA 病人開(kāi)辟了一種新的體力活動(dòng)方 案。Rodríguez-Sánchez-Laulhé 等[24]基 于 循 證 研 究開(kāi)發(fā)的一款應(yīng)用程序通過(guò)記錄病人癥狀和活動(dòng)進(jìn)度及時(shí)調(diào)整活動(dòng)方案，減少了衛(wèi)生保健人員和病人面對(duì)面會(huì)診次數(shù)，不僅在一定程度上為病人節(jié)約了時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，還提高了病人滿意度。

3 RA 病人體力活動(dòng)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要通過(guò)評(píng)估RA 病人心血管疾病危險(xiǎn)因素、炎性標(biāo)志物、負(fù)性情緒改善情況及跌倒發(fā)生率判斷體力活動(dòng)干預(yù)效果。

3.1 心血管疾病危險(xiǎn)因素 許多RA 病人存在多種心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括肥胖、最大攝氧量較高以及與代謝綜合征相關(guān)的共病。其中，最大攝氧量是發(fā)生心血管疾病和死亡的強(qiáng)有力獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。已有研究顯示，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的體力活動(dòng)后，RA 病人的最大攝氧量從23.2 mL/（kg·min）提升至27.6 mL/（kg·min）[25]，改善最大攝氧量水平可以減少心血管疾病患病率，減輕心血管疾病嚴(yán)重程度[26]。此外，C-反應(yīng)蛋白水平升高也會(huì)增加RA 病人心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]。Azeez等[25]研究后指出，經(jīng)過(guò)21 周的體力活動(dòng)訓(xùn)練后，RA 病人C-反應(yīng)蛋白水平、腹部脂肪和腰圍顯著減少?？梢?jiàn)，定期進(jìn)行體育鍛煉可以改善心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，降低RA 病人心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 炎性標(biāo)志物 隨著疾病進(jìn)展，RA 病人機(jī)體抵抗力和抑制炎癥介質(zhì)釋放的能力被削弱，其體內(nèi)的促炎和抗炎細(xì)胞因子處于失衡狀態(tài)[21,28]。體力活動(dòng)改變免疫反應(yīng)的機(jī)制尚不完全清楚，可能與炎性因子的急性釋放有關(guān)，特別是白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)刺激IL-1 受體拮抗劑(IL-1 receptor antagonist，IL-1ra)和白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）等抗炎細(xì)胞因子釋放，可以起到保護(hù)軟骨不受損害的作用[29]。已有研究指出，在抗阻力訓(xùn)練后2 h 內(nèi)，RA 病人體內(nèi)白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)濃度下降，而IL-10 和IL-1ra濃度顯著升高，兩者均在24 h 內(nèi)恢復(fù)到基線水平[21]。Smith 等[30]在一項(xiàng)評(píng)估抗阻力訓(xùn)練對(duì)健康男性炎癥標(biāo)志物影響的研究中發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象抗阻力訓(xùn)練后5 d 內(nèi)IL-1β 濃度顯著降低，而IL-10 濃度逐漸升高，并可持續(xù)6 d。此 外，腫 瘤 壞 死 因 子-α（tumor necrosis factoralpha，TNF-α）也是RA 病人的炎性標(biāo)志物之一，TNF-α濃度下降可使心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[31]。Perandini等[32]認(rèn)為，定期進(jìn)行體力活動(dòng)可以降低RA 病人體內(nèi)TNF-α 濃度。而Pereira Nunes Pinto 等[21]指出，進(jìn)行中高強(qiáng)度的體力活動(dòng)之后，病人體內(nèi)TNF-α 濃度并不會(huì)發(fā)生改變，對(duì)于體力活動(dòng)能否改變病人體內(nèi)TNF-α 的濃度尚存爭(zhēng)議[21]，有待進(jìn)一步研究。

3.3 負(fù)性情緒改善情況 由于病人長(zhǎng)期遭受病痛折磨，承受著巨大的心理壓力，負(fù)性情緒發(fā)生率往往是普通人群的2～3 倍[33]。病人負(fù)性情緒會(huì)在一定程度上對(duì)病人疾病活動(dòng)性及生活質(zhì)量等產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[34-35]。因此，改善病人心理狀況是疾病管理的重中之重，體力活動(dòng)干預(yù)是改善心理狀況的非藥物管理的重要組成部分。病人體驗(yàn)到體力活動(dòng)帶來(lái)的益處之后，可激發(fā)繼續(xù)進(jìn)行體力活動(dòng)的動(dòng)機(jī)，提高運(yùn)動(dòng)自我效能感[36]。相關(guān)研究顯示，運(yùn)動(dòng)自我效能感是體力活動(dòng)水平的預(yù)測(cè)因子，因而在干預(yù)過(guò)程中培養(yǎng)病人的運(yùn)動(dòng)自我效能感對(duì)維持體力活動(dòng)尤其重要[37]。

3.4 跌倒發(fā)生率 與普通人群相比，老年RA 病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)更大，每年發(fā)生率為36%～50%，延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間，增加了病人醫(yī)療費(fèi)用，給病人造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[38-40]。跌倒常由于平衡不良或步行障礙所引發(fā)，已有研究證實(shí)，進(jìn)行體力活動(dòng)可通過(guò)增加病人肌肉力量、提高病人平衡能力降低潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，減少跌倒發(fā)生率[41-42]。因此，積極進(jìn)行體力活動(dòng)是RA 病人減少跌倒發(fā)生的有利條件之一。

4 研究局限性

我國(guó)RA 病人體力活動(dòng)干預(yù)研究起步較晚，目前尚缺乏大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，且各研究干預(yù)方案、評(píng)估工具及評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)不盡相同，關(guān)于何種體力活動(dòng)方案對(duì)改善RA 病人癥狀、功能和其他以病人為中心的結(jié)果最有效還存在不確定性，在一定程度上影響了對(duì)RA 病人體力活動(dòng)干預(yù)效果的判斷。研究人員通常采用劑量遞增方法確定藥物最佳劑量，而評(píng)估體力活動(dòng)干預(yù)效果較少使用該方法。歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟指出，該法可以提高活動(dòng)依從性、降低肌肉骨骼損傷和心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[43]，后續(xù)可在循證基礎(chǔ)上借用該方法確定對(duì)RA 病人更加有益的體力活動(dòng)方案。