張善忠 李進(jìn)權(quán)

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)作為一種治療結(jié)直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)方式，其安全性和可靠性得到廣泛證實(shí)，被越來越多的術(shù)者和患者所接受；其中消化道的重建作為手術(shù)中的一個(gè)關(guān)鍵步驟，對于提高手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥及提高患者預(yù)后具有積極作用[1]。然而受限于腹腔鏡手術(shù)器械和手術(shù)技巧，傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)消化道重建多于體外進(jìn)行。近年來，完全腹腔鏡下三角吻合技術(shù)在胃癌中的應(yīng)用得到了廣泛的研究，并取得了良好的治療效果[2-4]。本研究回顧性分析了行完全腹腔鏡下三角吻合的36例結(jié)直腸癌患者的病歷資料，以探討該消化道重建方式的可行性和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①腸鏡及病理確診為結(jié)直腸腺癌，分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；②增強(qiáng)CT檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移；③既往無腹部手術(shù)史；④無完全性腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肺、腦、腎、肝等臟器嚴(yán)重病變；②伴有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病；③伴有嚴(yán)重高血糖患者及營養(yǎng)不良患者。

選取2018年6月至2019年10月行完全腹腔鏡下三角吻合的36例結(jié)直腸癌患者，其中男性20例，女性16例；平均年齡(61±10.0)歲；回盲部2例，升結(jié)腸8例，橫結(jié)腸7例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸5例，直腸9例；平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(24.4±2.4)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)開腹手術(shù)相同，術(shù)前2天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前1天下午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)開始前30分鐘預(yù)防性地使用抗生素，如手術(shù)時(shí)間超過3 h，則術(shù)中追加一次抗生素。

采用全身麻醉，根據(jù)不同部位腫瘤選擇合適的體位，腫瘤的游離、切除和淋巴結(jié)清掃同常規(guī)的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的操作。腫瘤切除后，將兩腸管斷端結(jié)腸-回腸或結(jié)腸-結(jié)直腸的直徑修剪大致相當(dāng)并使兩斷端對合避免扭轉(zhuǎn)，用腔鏡直線切割閉合器將兩腸管斷端后壁吻合，采用相同的方法閉合斷前壁，最后確認(rèn)吻合口無出血后用同樣的方法閉合側(cè)壁，完成腔鏡下消化道重建，吻合口內(nèi)部的縫釘線呈三角形。取小切口將標(biāo)本取出，溫蒸餾水沖洗腹腔、盆腔，常規(guī)留置引流管。

術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染及腸外營養(yǎng)治療，肛門排氣后開始流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)正常飲食，盡早拔除引流管。術(shù)后門診及電話隨訪，術(shù)后每3個(gè)月隨訪一次，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物及彩超，半年復(fù)查一次全腹CT，如CEA等升高則做CT、腸鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間:從切開皮膚至縫合完畢;②重建時(shí)間:從切開腸管至關(guān)閉腸管完畢(巡回護(hù)士計(jì)時(shí));③術(shù)中出血量;④病理分期和清掃淋巴結(jié)數(shù)目:⑤肛門排氣時(shí)間和進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間;⑥術(shù)后住院時(shí)間;⑦術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口漏、出血、狹窄和梗阻等;⑧隨訪結(jié)果:短期內(nèi)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹壁穿刺孔種植、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

36例患者均行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌根治術(shù)并行全腹腔鏡下三角吻合完成消化道重建。術(shù)中行右半結(jié)腸癌根治術(shù)10例,行左半結(jié)腸癌根治術(shù)5例,行橫結(jié)腸癌根治術(shù)7例,行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)5例，行直腸癌根治術(shù)9例；腺癌35例，黏液腺癌1例。平均手術(shù)時(shí)間為(125.3±13.3 )min,消化道重建的時(shí)間為(15.4±1.1)min,術(shù)中出血量為(30±27.4) ml;術(shù)后病理TMN分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例；淋巴結(jié)清掃數(shù)目(25.3±8.4)枚；肛門排氣時(shí)間為(2.5±1.1)天，進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間為(3.5±1.2)天；術(shù)后住院時(shí)間為(8.5±1.5)天。術(shù)后1例患者出現(xiàn)吻合口瘺，通過充分引流、沖洗、腸外營養(yǎng)等治療后患者恢復(fù)良好出院，未出現(xiàn)吻合口狹窄及出血。隨訪3～18個(gè)月，隨訪期間內(nèi)，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

3 討論

自1991年美國Jacobs等[5]報(bào)道第1例腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)后，腹腔鏡輔助手術(shù)以其手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，隨著微創(chuàng)外科及快速康復(fù)外科理念的深入，以及醫(yī)療機(jī)械的發(fā)展進(jìn)步，完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并且憑借其相比于腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)切口更短，切口更隱蔽、美觀，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，止疼效果更好、住院時(shí)間更短等優(yōu)勢，被越來越多的醫(yī)生和患者所推薦和接受[6-8]。

完全腹腔鏡下的消化道重建作為完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟和重點(diǎn)難點(diǎn)，能夠直接影響患者的預(yù)后[1]。目前，三角吻合技術(shù)是完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中消化道重建的主流方式。史磊等[9]認(rèn)為三角吻合技術(shù)在完全腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中具有良好的可行性及安全性，是一種理想的消化道重建方式。廖梓群等[10]和包滿都拉等[11]在原有的三角吻合技術(shù)上進(jìn)行了改良，并證實(shí)了三角吻合技術(shù)的安全性及可靠性。然而，上述的完全腹腔鏡下三角吻合技術(shù)實(shí)質(zhì)上屬于腸管的側(cè)-側(cè)吻合，需要有足夠長度的腸管才能施行，應(yīng)用受到限制。本研究為腸管的端-端吻合，對于腸管的長度要求更小，應(yīng)用范圍更廣。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、消化道重建的時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較短，并且術(shù)中出血量少，以上表明三角吻合技術(shù)操作簡單、患者恢復(fù)快，體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢。而在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上，平均清掃出(25.3±8.4)枚，達(dá)到結(jié)直腸癌根治術(shù)的清掃淋巴結(jié)要求，體現(xiàn)了可行性；術(shù)后雖然出現(xiàn)1例吻合口瘺，但主要與患者低蛋白血癥、營養(yǎng)狀態(tài)差有關(guān)，經(jīng)保守治療后安全出院，隨訪3～18個(gè)月，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，體現(xiàn)了安全性。本研究在三角吻合過程中，需要注意的事項(xiàng)總結(jié)如下：①修剪斷端腸管管徑,避免腸管管徑相差太大導(dǎo)致術(shù)后吻合口狹窄、吻合口瘺及腸套疊；②切割閉合時(shí)，應(yīng)確保兩斷端腸管閉合整齊；③因?yàn)槿俏呛侠碚撋洗嬖?3 個(gè)薄弱點(diǎn)[12-15]，在吻合器吻合的交匯處，行全層縫合加固預(yù)防吻合口出血及吻合口瘺；④在吻合腸管過程中，避免腸管扭轉(zhuǎn)；吻合腸管后,兩系膜斷端要縫閉,預(yù)防內(nèi)疝及腸梗阻發(fā)生。

綜上所述，在完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用端-端的三角吻合技術(shù)進(jìn)行消化道重建，操作簡單，手術(shù)安全，治療效果良好，充分體現(xiàn)了腹腔鏡的優(yōu)勢，是一種值得推廣的吻合技術(shù)。