班景飛，李景珂，郭黎霞

?KEYWORDS:AT LISA tri-839MP intraocular lenses; Lenstec SBL-3 intraocular lenses; age-related cataract; visual quality

0引言

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性臨床研究。選擇2018-10/2019-04本院眼科收治擬行手術(shù)治療的ARC患者114例114眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)性別不限，年齡60周歲及以上；(2)單眼患病，經(jīng)資深眼科醫(yī)師進(jìn)行眼底檢查、裂隙燈檢查及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查后確診為單純性ARC，且根據(jù)LOCSⅢ系統(tǒng)晶狀體核分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)具備相關(guān)手術(shù)指征，充分告知手術(shù)可能帶來(lái)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書(shū)；(4)術(shù)前角膜散光度數(shù)≤1.50D；(5)術(shù)前意識(shí)、基本交流與行動(dòng)能力大致正常；(6)依從性好，承諾術(shù)后能夠按時(shí)復(fù)查，臨床各項(xiàng)資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他非年齡因素如局部營(yíng)養(yǎng)障礙、外傷、輻射、遺傳等引起的白內(nèi)障；(2)明確有不規(guī)則散光、圓錐角膜、翼狀胬肉、角膜潰瘍等角膜病變；(3)有黃斑變性、高度近視(600度及以上)、青光眼、視神經(jīng)炎等眼病史或眼部手術(shù)史；(4)有相關(guān)手術(shù)禁忌證如淚囊炎、急性結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎等；(5)合并外眼部其他病變、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、臟器功能不全(心、肺、肝、腎功能異常)及焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)ISA tri組、SBL組、單焦點(diǎn)組，各38例38眼，各組性別比、年齡、患眼眼別及入院時(shí)眼壓、角膜曲率、眼軸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。所有患者均知情同意手術(shù)方案，本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(批號(hào)2017-068)。

1.2方法術(shù)前連續(xù)3d予以左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每間隔2h點(diǎn)眼1次(夜間除外)。應(yīng)用4%鹽酸奧布卡因滴眼行表面麻醉后，依次于11∶00、3∶00位作一3.0mm透明角膜切口、側(cè)切口，中部連續(xù)環(huán)形撕囊5.5mm，之后進(jìn)行超聲乳化術(shù)，借助推送器植入IOL于囊袋內(nèi)，LISA tri組植入AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL，SBL組植入Lenstec SBL-3區(qū)域折射型非球面IOL，單焦點(diǎn)組植入CT SPHERIS 209M單焦點(diǎn)IOL，皆明確IOL居中后水密切口。手術(shù)均由同一有資深經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。術(shù)后14d內(nèi)連續(xù)局部予以妥布霉素地塞米松滴眼液(3～4次/天)、布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼(每日1次睡前涂抹)。

觀察指標(biāo)：(1)分別在術(shù)前、術(shù)后3mo進(jìn)行角膜內(nèi)皮鏡檢查，獲取3張清晰度較高的中央圖像，測(cè)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density，ECD)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)及六角形細(xì)胞比例。(2)分別在術(shù)前、術(shù)后3mo通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表完成5m處的裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)檢測(cè)，以維衡視力表燈箱中程視力表(80cm)完成裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)檢測(cè)，并以近視力表(40cm)完成裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)檢測(cè)，所得結(jié)果皆轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力。(3)視覺(jué)質(zhì)量：1)以美國(guó)《多焦IOL植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》[7]為依據(jù)，調(diào)查患者術(shù)后3mo視近脫鏡率、視覺(jué)滿意度；其中脫鏡的標(biāo)準(zhǔn)為近距離閱讀(如報(bào)紙、藥品說(shuō)明書(shū)等)無(wú)困難；視覺(jué)滿意度包括視遠(yuǎn)、視近的滿意度，分為很滿意、滿意、中立、不滿意4個(gè)層次，將很滿意、滿意計(jì)入滿意度。2)分別在術(shù)前、術(shù)后3mo利用美國(guó)國(guó)立眼科研究開(kāi)發(fā)的視功能與生存質(zhì)量(Visual Function and Quality of Life，VF-QOL)[8]問(wèn)卷進(jìn)行視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其包括VF和QOL問(wèn)卷兩部分，前者涵蓋主觀視覺(jué)、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)及立體視覺(jué)4類指標(biāo)；后者涵蓋生活自理能力、活動(dòng)能力、社交能力及心理狀態(tài)4類指標(biāo)；每個(gè)問(wèn)題從無(wú)明顯困難到嚴(yán)重困難記錄為1～4分，按照100、66、33、0進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，再將每類指標(biāo)中各題的分?jǐn)?shù)相加后平均得到該類指標(biāo)的得分，分?jǐn)?shù)高低代表VF和QOL狀態(tài)的好差。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)前后角膜情況比較術(shù)前三組患者角膜情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細(xì)胞比例較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細(xì)胞比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 各組各項(xiàng)基線資料比較

表2 三組患者手術(shù)前后角膜情況比較

表3 三組患者手術(shù)前后視力改善效果比較

2.2三組患者手術(shù)前后視力改善效果比較術(shù)前三組患者UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3mo三組各指標(biāo)較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后3mo三組UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，LISA tri組、SBL組UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組均顯著優(yōu)于單焦點(diǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3三組患者術(shù)后3mo視近脫鏡率和視覺(jué)滿意度比較三組患者術(shù)后3mo視近脫鏡率和視覺(jué)滿意度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LISA tri組、SBL組視近脫鏡率和視覺(jué)滿意度均高于90%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組均顯著高于單焦點(diǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，見(jiàn)表4。

2.4三組患者手術(shù)前后VF-QOL問(wèn)卷結(jié)果比較三組患者術(shù)前VF-QOL問(wèn)卷各評(píng)分結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3mo三組患者VF各類評(píng)分(主觀視覺(jué)、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)及立體視覺(jué))及QOL各類評(píng)分(生活自理能力、活動(dòng)能力、社交能力及心理狀態(tài))均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后3mo三組患者間VF和QOL各類評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), LISA tri組、SBL組VF各類評(píng)分、QOL各類評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于單焦點(diǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5、6。

表4 三組患者術(shù)后3mo視近脫鏡率和視覺(jué)滿意度比較 眼(%)

3討論

臨床關(guān)于ARC的治療報(bào)道不勝枚舉，主要集中于手術(shù)方式、方法的選擇及IOL應(yīng)用，ARC手術(shù)治療現(xiàn)階段正加速向屈光手術(shù)發(fā)展，豐富多樣的IOL逐漸被推廣運(yùn)用，并在臨床應(yīng)用中不斷得以改良與進(jìn)步。事實(shí)上，不同IOL對(duì)患者視覺(jué)質(zhì)量的改善及可能帶來(lái)的副作用或風(fēng)險(xiǎn)是有一定差別的，例如傳統(tǒng)單焦點(diǎn)IOL主要通過(guò)在視軸方向的前后位置移動(dòng)實(shí)現(xiàn)術(shù)后一定程度補(bǔ)償患者視物調(diào)節(jié)功能，但其存在固有的局限性，患者為了兼顧視近與視遠(yuǎn)，術(shù)后常常需配戴眼鏡來(lái)獲得更好的視覺(jué)功能，由此可引起諸多不便[9]。慶幸的是，臨床學(xué)者對(duì)模仿人眼生理調(diào)節(jié)IOL的探索從未停止，且取得了較大成就，最為典型的即為三焦點(diǎn)IOL，主要可通過(guò)增加眼的景深達(dá)到提高不同距離視力的目的，繼而盡可能去掉戴鏡束縛[10]。

表5 三組患者手術(shù)前后VF問(wèn)卷結(jié)果比較分)

表6 三組患者手術(shù)前后QOL問(wèn)卷結(jié)果比較分)

區(qū)域折射型非球面多焦點(diǎn)IOL(SBL-3)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用效果不斷得到肯定，兼具多焦點(diǎn)、光損失量少、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等諸多優(yōu)點(diǎn)，已被證實(shí)相比于單焦點(diǎn)IOL乃至三焦點(diǎn)衍射型IOL植入的視力(尤其是UCIVA)、視覺(jué)質(zhì)量改善效果更為突出[11-12]。近年來(lái)，隨著IOL設(shè)計(jì)、材質(zhì)的不斷改進(jìn)，AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL進(jìn)入大眾視野，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不充足。本研究中，相較于術(shù)前，術(shù)后3mo三組患者UCDVA、UCIVA、UCNVA均顯著改善，但LISA tri組、SBL組改善效果顯著優(yōu)于單焦點(diǎn)組，提示AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL、區(qū)域折射型非球面多焦點(diǎn)IOL植入均能幫助ARC患者獲得更好的全程視力或連續(xù)視程，大幅改善視覺(jué)功能。這主要得益于AT LISA tri 839MP IOL獨(dú)特的衍射結(jié)合型設(shè)計(jì)，即6.0mm的光學(xué)區(qū)區(qū)域?yàn)?9個(gè)折射—衍射交替區(qū)域，近距離、中距離焦點(diǎn)依次附加+3.33、+1.66D，繼而在不保障近、遠(yuǎn)距離視覺(jué)的基礎(chǔ)上幫助患者獲得滿意的UCIVA，并使得衍射環(huán)覆蓋所有光學(xué)面，其中0～4.34mm為三焦光學(xué)區(qū)，4.34～6.00mm為雙焦區(qū)，且近、中、遠(yuǎn)不對(duì)稱的光線分布也較為完美的符合日常生活的用眼需求。國(guó)內(nèi)謝瞻等[13]、彭程等[14]報(bào)道均顯示相較于單焦點(diǎn)IOL，ARC患者可通過(guò)AT LISA tri 839MP IOL可獲得更突出的全程視力，與本研究此部分觀點(diǎn)一致。值得關(guān)注的是，區(qū)域折射型非球面多焦點(diǎn)IOL雖與衍射折射型IOL屈光一致，但原理存在區(qū)別，其中心光線主要根據(jù)光非對(duì)稱折射于視網(wǎng)膜上形成兩個(gè)焦點(diǎn)，基于同時(shí)知覺(jué)性原理，兩焦點(diǎn)間屈光力差別過(guò)大時(shí)大腦皮質(zhì)難以融合，此時(shí)可自動(dòng)選擇清晰的焦點(diǎn)。王慧娟等[15]認(rèn)為區(qū)域折射型非球面多焦點(diǎn)IOL的視近分區(qū)屈光度為+3.00D，相比于衍射折射型IOL可獲得更好的對(duì)比敏感度和視覺(jué)質(zhì)量。但在本研究中，AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL、區(qū)域折射型非球面多焦點(diǎn)IOL植入對(duì)患者視覺(jué)功能的改善較為接近，可能與兩項(xiàng)研究所用三焦點(diǎn)IOL類型、生產(chǎn)廠家及入選樣本量不同有關(guān)。

已有報(bào)道[16-17]指出，IOL的質(zhì)量與應(yīng)用可能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞帶來(lái)不同程度的影響，如圍術(shù)期ECD、CCT等的異常改變。本研究中，術(shù)后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細(xì)胞比例相較于術(shù)前均未發(fā)生顯著改變，提示本研究所選用的三焦點(diǎn)IOL、單焦點(diǎn)IOL均未對(duì)角膜帶來(lái)明顯影響，推測(cè)主要在于IOL的光損失較少，但其具體原因尚待進(jìn)一步明確。此外，本研究從不同角度評(píng)價(jià)了ARC患者視覺(jué)質(zhì)量改善效果：(1)術(shù)后3mo LISA tri組、SBL組視近脫鏡率、視覺(jué)滿意度均高于90%，且均顯著高于單焦點(diǎn)組；(2)LISA tri組、SBL組VF-QOL各類評(píng)分均顯著高于單焦點(diǎn)組，這表明ARC患者應(yīng)用AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL和區(qū)域折射型非球面多焦點(diǎn)IOL(SBL-3)植入均可有效提高視近脫鏡率、視覺(jué)滿意度及改善其在主觀視覺(jué)、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)及立體視覺(jué)、生活自理能力、活動(dòng)能力、社交能力及心理狀態(tài)各方面的主觀體驗(yàn)，而這與患者的視力水平顯著改善密切相關(guān)。既往文獻(xiàn)指出，AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL的疏水性表面處理的親水性丙烯酸材質(zhì)，可明顯減少光線散射；且該IOL折射系數(shù)1.46，與房水的屈光指數(shù)接近，能夠減少光線從房水至晶狀體時(shí)的折射與衍射[18]。另有報(bào)道指出，該IOL光能量分布比例分布(遠(yuǎn)焦點(diǎn)50%、中焦點(diǎn)20%、近焦點(diǎn)30%)較為科學(xué)，近焦點(diǎn)對(duì)遠(yuǎn)焦點(diǎn)的干擾小，故而術(shù)后視覺(jué)干擾癥狀如眩光、光暈等更少或更輕微[19]。這些也有可能為AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL植入可取得與區(qū)域折射型非球面多焦點(diǎn)IOL(SBL-3)植入對(duì)患者視覺(jué)質(zhì)量改善效果一致的原因。

總之，AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)IOL和區(qū)域折射型非球面多焦點(diǎn)IOL(SBL-3)植入均可有效改善ARC患者視力水平、提高視覺(jué)質(zhì)量，且基本不影響角膜，均值得推廣應(yīng)用。但二者各自的優(yōu)缺點(diǎn)及適用患者還需進(jìn)一步明確，且本文結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、多中心的研究深入論證，這也為后續(xù)研究提供了方向。

1周媛, 鄒新蓉, 張桂芳,等. 上海奉賢東部地區(qū)65歲以上人群白內(nèi)障患病率及手術(shù)現(xiàn)狀分析. 國(guó)際眼科雜志 2018；18(2):330-332