汪群峰，曹 立，欒興華

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，宿州 234000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200233

周?chē)窠?jīng)?。╬eripheral neuropathy，PN）是指周?chē)\(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙［1-2］。選用不同的神經(jīng)病評(píng)分量表，可以對(duì)周?chē)窠?jīng)的診斷、流行病學(xué)篩查、治療效果、預(yù)后等方面進(jìn)行評(píng)估［1］。本文歸納和分析了4 種常見(jiàn)的獲得性及遺傳性PN，包括慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）、腓骨肌萎縮癥（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）、糖尿病性PN（diabetic PN，DPN） 和神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain，NP），針對(duì)4 種類(lèi)型選擇量表評(píng)分，并對(duì)量表的適應(yīng)性、有效性、優(yōu)缺點(diǎn)作一綜述。

1 免疫相關(guān)性或獲得性PN

CIDP 是一種獲得性免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)疾?。?］，患者以肢體近端及遠(yuǎn)端無(wú)力、腱反射減低或消失為主要表現(xiàn)［4］，其導(dǎo)致的身體殘疾在很大程度上影響了生活質(zhì)量。臨床常用于CIDP 的評(píng)估量表有：炎性神經(jīng)病病因和治療量表（Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment，INCAT）、Rasch 炎癥整體殘疾量表（Inflammatory Raschbuilt Overall Disability Scale，I-RODS）、總殘疾總和評(píng)分（Overall Disability Sum Score，ODSS）、整體神經(jīng)病變限制量表（Overall Neuropathy Limitation Scale，ONLS）、CIDP 疾病活動(dòng)狀態(tài)量表（CIDP Disease Activity Status，CDAS）、神經(jīng)功能缺陷評(píng)分（Neuropathy Disability Score，NDS）［5-6］。

INCAT 殘疾量表是根據(jù)Guy 神經(jīng)功能殘疾量表（Guy's Neurological Disability Scale，GNDS）中的項(xiàng)目得出的［7］，是一種用于檢測(cè)患者日常功能（如精確的體力活動(dòng)和步行問(wèn)題）的活動(dòng)量表［7］。INCAT 評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)包括高可行性、關(guān)注上肢和下肢功能障礙、良好的可靠性和高反應(yīng)性。然而，當(dāng)根據(jù)選擇健康測(cè)量工具的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（COnsensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN）指南評(píng)估INCAT 殘疾量表時(shí)，發(fā)現(xiàn)了許多不足之處，包括樣本量小、未能報(bào)告缺失項(xiàng)目、缺乏先驗(yàn)假設(shè)、缺乏獨(dú)立的項(xiàng)目縮減/因子分析［7］。INCAT 殘疾量表以順序?yàn)榛A(chǔ)［5］，所以在經(jīng)典測(cè)試?yán)碚摚╟lassical test theory，CTT）中，在沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的項(xiàng)目相關(guān)性和權(quán)重的情況下，仍然會(huì)隨意生成不適用于患者的評(píng)估項(xiàng)目，而且必須要完成所有項(xiàng)目，才能繼續(xù)進(jìn)行下去［7］。I-RODS［5，8］則可以避免這種局限性。I-RODS 是一種簡(jiǎn)單、易懂、可靠、有效的社會(huì)參與量表，它包括24 個(gè)項(xiàng)目，涉及日常和社會(huì)活動(dòng)（最簡(jiǎn)單的項(xiàng)目是閱讀書(shū)籍/報(bào)紙的能力；最困難的項(xiàng)目是跑步能力）并有3 個(gè)反應(yīng)選項(xiàng)：不可能執(zhí)行（0）、執(zhí)行困難（1）和容易執(zhí)行（2）。其檢查時(shí)間2～3 min［8］，可以應(yīng)用于所有CIDP 患者，能準(zhǔn)確區(qū)分其殘疾程度，而不受性別、年齡、病程、受教育程度、CIDP 變異類(lèi)型、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以及研究結(jié)果、是否存在糖尿病或IgG/IgA 副蛋白血癥的影響［5］。 歐洲神經(jīng)肌肉中心 （European Neuromuscular Centre，ENMC）國(guó)際研討會(huì)小組建議在CIDP 中使用I-RODS 作為主要的結(jié)果指標(biāo)［5］。在I-RODS的實(shí)際操作中，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)地板效應(yīng)（最低評(píng)分），這意味著I-RODS 甚至可以區(qū)分高水平殘疾和社會(huì)參與受限制的患者。然而，約19.3%的患者報(bào)告了天花板效應(yīng)（最高評(píng)分），這表明I-RODS 不能很好地區(qū)分緩解期患者。INCAT 殘疾量表也沒(méi)有地板效應(yīng)，但約31.0%的CIDP 患者會(huì)出現(xiàn)天花板效應(yīng)，比I-RODS 的天花板效應(yīng)要高得多［5］；并且與INCAT 相比，I-RODS 與生活質(zhì)量量表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）的相關(guān)性更好。目前塞爾維亞版本的I-RODS 表現(xiàn)出了很好的適用性。此外，I-RODS還可以捕捉到疾病最輕微的復(fù)發(fā)，因此即使在長(zhǎng)期維持治療期間也可以方便地分析患者［5］。

ODSS可用于CIDP臨床試驗(yàn)的評(píng)估［9］，是一種快速、簡(jiǎn)單、有效的評(píng)估工具［10］。ONLS 評(píng)分則是通過(guò)修改ODSS得出［11］，它是手臂殘疾量表評(píng)分（范圍0～5分）和腿部殘疾量表評(píng)分（范圍0～7 分）的總和［11］，總分為0 分（無(wú)殘疾）至12 分（最大殘疾），檢查時(shí)間4～5 min，具有快速、簡(jiǎn)單、內(nèi)容效度好、上限效應(yīng)小等特點(diǎn)，可以用來(lái)評(píng)估CIDP 的殘疾程度。CDAS 于2010 年開(kāi)發(fā)，是根據(jù)疾病活動(dòng)性和治療狀態(tài)來(lái)對(duì)CIDP 患者進(jìn)行分類(lèi)的可靠工具。CDAS 量表是對(duì)殘疾和損傷量表的補(bǔ)充［6］，不僅適用于常規(guī)臨床評(píng)估，也可用于臨床試驗(yàn)前篩選患者，更加合理地選擇治療試驗(yàn)入組的患者［6］。NDS 也已被證明在評(píng)估CIDP神經(jīng)功能缺陷方面有不錯(cuò)的價(jià)值。

2 遺傳性PN

CMT 是一組最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)單基因遺傳病，以慢性進(jìn)行性四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力肌萎縮、末梢型感覺(jué)障礙、腱反射減退或消失和高弓足等骨骼畸形為主要臨床特征，患病率約為40/100 000［12］。CMT 在遺傳上，可有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳或X 連鎖顯性遺傳；病理上分為脫髓鞘型（CMT1）、軸索型（CMT2）以及中間型（CMT with intermediate NCV，CMT-I）［13］。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，疾病的嚴(yán)重程度也在不斷加重，因此臨床上選用有效且可靠的CMT 評(píng)分量表來(lái)評(píng)估患者的病情現(xiàn)狀及進(jìn)展顯得格外重要。神經(jīng)病變總評(píng)分（Total Neuropathy Score，TNS）是一種有效的長(zhǎng)度依賴(lài)性軸索神經(jīng)病致殘的綜合測(cè)量方法，但主要用于感覺(jué)神經(jīng)病變［14］。因此出現(xiàn)了一個(gè)由TNS修訂而來(lái)的Charcot-Marie-Tooth 神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Score，CMTNS）［14］，以檢測(cè)遺傳性神經(jīng)病變中的長(zhǎng)度依賴(lài)性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)損傷［15］；其能夠量化CMT 的殘疾程度，但對(duì)于非長(zhǎng)度依賴(lài)性的多灶性疾病，CMTNS 則具有局限性［14］。CMTNS 包含9 種評(píng)估組合：癥狀（3 項(xiàng)）、體征（4 項(xiàng)）和神經(jīng)生理學(xué)（2 項(xiàng)），每項(xiàng)分為5 級(jí)，對(duì)應(yīng)0～4 分，共36 分［16］。CMTNS≤10 分為輕度神經(jīng)功能障礙，11～20 分為中度神經(jīng)功能障礙，21～36 分為重度神經(jīng)功能障礙［12］。但是CMTNS 的一些測(cè)量值可能隨著年齡的增長(zhǎng)而變化，如感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位的波幅或振動(dòng)感覺(jué)，這些增齡性的變化可使CMTNS 評(píng)分增高，但與CMT 疾病本身可能并不相關(guān)［14］。在第168 屆ENMC 國(guó)際研討會(huì)“CMT 結(jié)果測(cè)量和臨床試驗(yàn)”報(bào)道之后，研究者決定對(duì)CMTNS 進(jìn)行一些修改，以減少下限和上限效應(yīng)，并使患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化，以提高其檢測(cè)隨時(shí)間變化的敏感度［15］，即CMTNS2 版本。CMT 癥狀評(píng)分2 （CMT Symptom Score 2， CMTSS2） 和 CMT 檢查評(píng)分 2 （CMT Examination Score 2，CMTES2）是CMTNS2 的子評(píng)分，兩者的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）分別為0.97 和0.96［15］。最新的基于Rasch 分析的加權(quán)版本rCMTNS，以及rCMTES 和rCMTSS 子量表也是簡(jiǎn)單、可靠和有效的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，適用于CMT 成人患者。 CMT 兒科量表 （Charcot-Marie-Tooth Disease Pediatric Scale，CMTPedS）則是CMT 患兒唯一可用的疾病特異度評(píng)分系統(tǒng)［17］。因?yàn)镃MTPedS 對(duì)兒童CMT 的基因亞型、年齡和疾病進(jìn)展較為敏感，能夠可靠地捕捉隨時(shí)間變化的殘疾程度，所以非常適合兒童期CMT 的自然病史研究［17］。總之，CMTNS2是適用于CMT患者的一個(gè)可靠的量表，其癥狀和檢查的2個(gè)子評(píng)分具有較高的可靠性，值得進(jìn)一步推廣。

3 DPN

DPN 是一種慢性、對(duì)稱(chēng)性、長(zhǎng)度依賴(lài)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病［18］，1型或2型糖尿病患者均可出現(xiàn)，全世界糖尿病患者DPN 的患病率高達(dá)54%，是導(dǎo)致足部潰瘍的重要原因。因此，DPN 的篩查和早期診斷極為重要。目前臨床常用于評(píng)估DPN 的量表（表1）有密西根糖尿病周?chē)窠?jīng)病篩查表（Michigan Neuropathy Screening Instrument，MNSI）、密西根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS）、神經(jīng)病變癥狀與變化評(píng)分（Neuropathy Symptom And Change Score， NSC）［19］、 神經(jīng)病變損害評(píng)分（Neuropathy Impairment Score，NIS）［19］、多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分量表 （Toronto Clinical Neuropathy Scoring System，TCSS）［20］、 下肢神經(jīng)病變損害評(píng)分（Neuropathy Impairment Score In The Lower Limbs，NIS-LL）［21］、糖尿病神經(jīng)病變癥狀（Diabetic Neuropathy Symptom，DNS）和糖尿病神經(jīng)病變檢查 （Diabetic Neuropathy Examination， DNE） 評(píng)分、 復(fù)合自主癥狀量表31（CompositeAutonomicSymptomScore-31，COMPASS-31）［11，18，22-26］。

表1 DPN測(cè)評(píng)量表靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度的比較Tab 1 Comparison of sensitivity，specificity and accuracy of DPN test scale

MNSI 包括2 個(gè)部分：第一部分是通過(guò)病史問(wèn)卷評(píng)估神經(jīng)病理性癥狀，包括15 個(gè)關(guān)于足部感覺(jué)“是或否”的問(wèn)題；第二部分是簡(jiǎn)要的體格檢查，包括足部檢查、踝關(guān)節(jié)反射和振動(dòng)感覺(jué)的評(píng)估?？偡譃? 分，MNSI＞2 分診斷為DPN［27-28］，檢查時(shí)間4～5 min。MNSI 問(wèn)卷和檢查的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under the cure，AUC）相似，分別為0.73 和0.76［29］，可以看出MNSI 是一種簡(jiǎn)單、快捷、可行性好的篩查工具。MNSI 適用于DPN 的早期大規(guī)模快速篩查［30］，目前巴西、土耳其和阿拉伯語(yǔ)版本［30］均可供診療糖尿病患者的健康專(zhuān)業(yè)人員在臨床中使用［31］，且通過(guò)適當(dāng)?shù)慕逃?，患者也能夠自己用MNSI 監(jiān)測(cè)DPN 的進(jìn)展［30，32］，體現(xiàn)出該量表良好的跨文化有效性［31］。但MNSI 也存在局限性：①M(fèi)NSI 只能檢測(cè)已出現(xiàn)臨床癥狀的患者，對(duì)于電生理異常的亞臨床神經(jīng)病變則不適用。②不能識(shí)別自主神經(jīng)的受累程度［33］。MNSI 篩查陽(yáng)性的患者，進(jìn)一步推薦使用MDNS［33-34］。MDNS 有20 項(xiàng)內(nèi)容，包括感覺(jué)損傷、肌力和反射。臨床體格檢查得分：0～6 分為無(wú)PN，7～12 分為輕度，13～29 分為中度，30～46分為重度。MDNS 全程檢查時(shí)間約15 min，為DPN 的診斷和分期提供了一種快速、靈敏的手段。NSC 和NIS 評(píng)分也是診斷DPN 的簡(jiǎn)單臨床評(píng)分，其中NSC對(duì)DPN 的診斷敏感，但特異度不高。NIS 敏感度較低，但特異度高，所以NSC 和NIS 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)DPN 的診斷效果更好［19］。TCSS 在早期篩查和診斷DPN中的應(yīng)用效果同樣良好，并且能對(duì)早期DPN治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)分量表包括感覺(jué)評(píng)分（5 分）、神經(jīng)反射評(píng)分（8 分）和癥狀評(píng)分（6 分），總分19 分；得分≤5 分表示正常，6～8 分為輕度，9～11 分為中度，12～19 分為重度；檢查時(shí)間約11 min［20］。DNS和DNE 評(píng)分則可以用來(lái)篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性糖尿病神經(jīng)病變（diabetic distal symmetrical polyneuropathy，DSPN）［24，35］。NIS-LL 主要用于評(píng)估DPN 引起的下肢周?chē)窠?jīng)功能缺損，可用于評(píng)估DPN 患者臨床癥狀變化與藥物治療的關(guān)系，并與DPN的診斷有較好的相關(guān)性［1］。

糖尿病自主神經(jīng)病變 （diabetic autonomic neuropathy，DAN）是糖尿病常見(jiàn)但最容易被忽視的并發(fā)癥［36］。DAN 可表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)由自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）控制的器官功能障礙，也可能涉及整個(gè)ANS。心臟自主神經(jīng)病變（cardiac autonomic neuropathy，CAN）是DAN 的一種器官特異性表現(xiàn)，是支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維受損引起的，與心律失常和猝死具有高度相關(guān)性［37］。CAN 在糖尿病患者早期即可出現(xiàn)，但由于臨床癥狀不具特異性，通常被漏診或忽視［36］。使用標(biāo)準(zhǔn)的自主神經(jīng)功能測(cè)試（autonomic function tests，AFT）診斷CAN 非常繁瑣，很少用于常規(guī)的臨床診療中。COMPASS-31 則可以幫助CAN 患者的早期檢測(cè)和管理。它是一種基于問(wèn)卷調(diào)查的自主癥狀評(píng)估工具，31 項(xiàng)評(píng)估涉及自主神經(jīng)功能的6 個(gè)方面：立位不耐受、血管舒縮、分泌、胃腸、膀胱和瞳孔運(yùn)動(dòng)功能［38］。檢查時(shí)間約10 min［36］。與標(biāo)準(zhǔn)的AFT評(píng)估相比，所需時(shí)間短，更易于使用［39］，在自主神經(jīng)癥狀評(píng)估方面具有較高的敏感度［38］，可作為DAN 的篩查工具［36］，尤其是對(duì)于心臟自主神經(jīng)受累的患者評(píng)估。

4 NP

NP 是指由于軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損傷或疾病所引起的疼痛［40］，是臨床常見(jiàn)疼痛類(lèi)型之一。NP由于其慢性、嚴(yán)重性和對(duì)簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛藥的耐受性，常常引發(fā)嚴(yán)重的難治性疼痛［41］。臨床醫(yī)師需要簡(jiǎn)便易行、敏感度和特異度高的輔助檢查工具，幫助及早篩查并診斷NP。

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）神經(jīng)病理性疼痛專(zhuān)業(yè)組推薦5 種篩查NP 量表，包括Douleur Neuropathique 4（DN4）、ID-疼痛量表（ID-Pain）、利茲神經(jīng)病癥狀和體征評(píng)估（Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs，LANSS）、 painDETECT 疼痛量表 （PainDETECT Questionnaire， PD-Q） 和神經(jīng)病理性疼痛問(wèn)卷（Neuropathic Pain Questionnaire，NPQ）［42-43］。

DN4 最初是在法國(guó)用法語(yǔ)開(kāi)發(fā)的，并在法國(guó)人群中得到了驗(yàn)證。此后，DN4 進(jìn)行跨文化改編并翻譯為阿拉伯語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、英語(yǔ)、印度語(yǔ)等［42］，且顯示出令人滿意的跨文化有效性及標(biāo)準(zhǔn)有效性（靈敏度為75%～100%，特異度為78%～96%［44］）。該量表包括7個(gè)自我報(bào)告項(xiàng)目和3個(gè)臨床檢查問(wèn)題。評(píng)分范圍從0 分到10 分，評(píng)分≥4 分被認(rèn)為是NP 陽(yáng)性［45］。LANSS 量表應(yīng)用也較為廣泛，目前有多種語(yǔ)言版本得到驗(yàn)證［46-47］，而且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的LANSS量表已在多項(xiàng)研究中的不同疾病中用于篩查NP［43］，如癌痛［48］、腰椎術(shù)后疼痛綜合征［49］等。針對(duì)不同病因所致的NP 評(píng)估的有效性不一，如對(duì)于癌痛患者，其敏感度和特異度較高（敏感度86%，特異度100%）；而對(duì)于腰椎術(shù)后疼痛綜合征的患者，其敏感度較低（敏感度38%，特異度75%）。有研究［43］發(fā)現(xiàn)DN4量表比LANSS量表更適用于臨床，在篩查輕度癌痛患者時(shí)，DN4 量表明顯優(yōu)于LANSS量表；而LANSS量表更適用于篩查重度癌痛患者，也就是說(shuō)若將疼痛強(qiáng)度維度納入到篩選項(xiàng)目，LANSS 量表可能更具有判別能力。但DN4 量表篩查能力更強(qiáng)［42］，ROC 曲線分析中的AUC 顯著大于LANSS 量表［50］；與LANSS 工具相比，它更易于管理（平均花費(fèi)2.5 min）和評(píng)分（每個(gè)正面項(xiàng)目被評(píng)分為1分，每個(gè)負(fù)面項(xiàng)目被評(píng)分為0 分），所以DN4 量表特別推薦在臨床實(shí)踐和研究中識(shí)別NP患者［50］。

ID-Pain 最初是在美國(guó)用英語(yǔ)編制的，英語(yǔ)版ID-Pain的假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果令人滿意，但結(jié)構(gòu)和內(nèi)容效度不理想。ID-Pain 有幾個(gè)非英語(yǔ)版本：意大利語(yǔ)、漢語(yǔ)和泰語(yǔ)。后2 種語(yǔ)言版本的跨文化有效性不理想［42］。PD-Q 疼痛量表是在德國(guó)專(zhuān)門(mén)為治療腰痛而設(shè)計(jì)的［42］，其后被翻譯成多種語(yǔ)言，在西班牙等多個(gè)國(guó)家得到使用。PD-Q 量表多用于NP 可疑患者的篩查，并在非神經(jīng)科的專(zhuān)業(yè)人員中得到應(yīng)用［51］。NPQ 最初是在美國(guó)用英語(yǔ)編制的，靈敏度和特異度分別為64%和74%，目前有中文、意大利語(yǔ)和瑞典語(yǔ)版本，在國(guó)外NPQ廣泛用于NP篩查［42，51］。

針對(duì)NP的不同方面，如疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、對(duì)生活的影響、治療方案及效果等，也各有對(duì)應(yīng)性的評(píng)價(jià)分級(jí)工具：神經(jīng)病理性疼痛癥狀評(píng)價(jià)量表（Neuropathic Pain Symptom Inventory，NPSI）、神經(jīng)病理性疼痛量表（Neuropathic Pain Scale，NPS）、德國(guó)改良版簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查量表（Neuropathic Pain Scale，BPI）［41］、整體疼痛評(píng)估量表（Global Pain Scale，GPS）、簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷-2（Short-Form McGill Pain Questionnaire-2，SF MPQ-2）［51-53］。

綜上所述，4 種類(lèi)型的PN 均有多種臨床評(píng)估量表，根據(jù)研究者的著重點(diǎn)可以選擇不同的量表使用（表2）。我們?cè)诜治龊蛯?duì)比的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為CIDP 推薦使用I-RODS 和ONLS 評(píng)分量表；CMT 推薦使用CMTNS2 評(píng)分量表；DPN 推薦使用MNSI 與MDNS 相結(jié)合的方法、TCSS 量表和COMPASS-31 量表；對(duì)于NP 患者，則推薦使用DN4 評(píng)分量表，可以獲得早期、快速、較為準(zhǔn)確的篩查與診斷結(jié)果。臨床醫(yī)師和研究者可以運(yùn)用這些量表協(xié)助臨床診斷和病情評(píng)估，但仍須結(jié)合病史，以臨床表現(xiàn)、體格檢查、電生理檢測(cè)及其他相關(guān)輔助檢查為基礎(chǔ)，以免誤診或漏診。

表2 4種PN的評(píng)分量表比較Tab 2 Comparison of score scales for four kinds of PN

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