殷 倩，滕銀成

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率仍在持續(xù)增加，美國目前大約有727 000例存活、63 230例新發(fā)及11 315例死亡的EC 病例［1］。其中，3%～5%的患者具有家族聚集性，是由于錯(cuò)配修復(fù)基因遺傳性致病突變引起的，又稱林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）或遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC），主要的基因突變包括MLH1（mutL homolog 1）、MSH2（mutS homolog 2）、MSH6（mutS homolog 6）及PMS2（PMS1 homolog 2）。LS 女性一生患EC 的風(fēng)險(xiǎn)為40%， 患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為10%～12%。 對于LS，Eikenboom 等［2］認(rèn)為，這一疾病的婦科疾病特征差異性很大，需統(tǒng)一的、有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的指南。然而，對于大多數(shù)散發(fā)EC 病例，非遺傳因素所致的錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（mismatch repair deficiency，MMRd）更為常見，其中，造成MSH2表達(dá)缺失的最主要原因是體細(xì)胞MLH1基因啟動(dòng)子區(qū)高度甲基化［3］，占MMRd 的61.8%。遺傳性MLH1啟動(dòng)子甲基化非常罕見，故MLH1啟動(dòng)子甲基化是體細(xì)胞病變的代表性標(biāo)志［4］。此外，體細(xì)胞錯(cuò)配修復(fù)相關(guān)致病基因的等位基因雙突變也可造成MMRd，其發(fā)生率為3.5%［5］。DNA 錯(cuò)配修復(fù)可以識(shí)別和修復(fù)不匹配堿基（如C-T）、重復(fù)序列中插入性和缺失性異常。MMR 功能缺失則錯(cuò)配的堿基不能糾正而導(dǎo)致超突變，突變頻率增加100～1 000倍。同時(shí)由于插入/缺失不能糾正，不可避免造成DNA 復(fù)制過程產(chǎn)生錯(cuò)誤，導(dǎo)致堿基重復(fù)序列的長度存在很大差異，形成微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)。然而，錯(cuò)配修復(fù)基因功能缺失并非修復(fù)障礙錯(cuò)配堿基這一方面的問題，更重要的是降低了錯(cuò)配修復(fù)通路對受損DNA 的識(shí)別能力，使得引起細(xì)胞凋亡的敏感性受損［6-7］。MMRd的主要致癌作用是減少細(xì)胞凋亡和增加細(xì)胞周轉(zhuǎn)率［8］，在MMRd 相關(guān)的EC 中，臨床特征存在顯著差異，治療的方法及治療效果也顯著不同，需要進(jìn)行仔細(xì)的區(qū)別，以進(jìn)行更加精準(zhǔn)化的治療。本文對此進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

1 MMRd相關(guān)子宮內(nèi)膜癌分型

2014 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和2020 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）子宮體腫瘤指南均要求對所有EC患者進(jìn)行MMRd 分子篩查［9-10］。大型meta 分析顯示，28%的子宮內(nèi)膜腫瘤免疫組化提示錯(cuò)配修復(fù)基因表達(dá)異常，31%表現(xiàn)為微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI），但是其中只有15%的免疫組化異常和19%的MSI與LS 相關(guān)，其他的異?？赡苁荕LH1啟動(dòng)子區(qū)甲基化及體細(xì)胞突變造成的［11］。目前篩查的主要方法是腫瘤組織免疫組化/微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測。如果免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)錯(cuò)配修復(fù)基因蛋白表達(dá)缺失或存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)，則進(jìn)一步行MLH1啟動(dòng)子區(qū)甲基化檢測，根據(jù)結(jié)果再進(jìn)一步對MLH1啟動(dòng)子區(qū)沒有甲基化的患者進(jìn)行胚系或（胚系檢測為陰性時(shí)）腫瘤組織錯(cuò)配修復(fù)基因外顯子或全基因測序（圖1）。根據(jù)檢測的結(jié)果，EC-MMRd/MSI-H 至少被分為3 個(gè)亞型： ①M(fèi)LH1高度甲基化型EC （MLH1-hypermethylationged EC，EC-met），是MLH1基因啟動(dòng)子區(qū)異常高度甲基化導(dǎo)致MLH1基因轉(zhuǎn)錄沉默，通常發(fā)生在非遺傳性病例。②LS 相關(guān)EC （Lynch syndrome associated EC，EC-ls）。LS為常染色體顯性遺傳疾病，是由于錯(cuò)配修復(fù)基因胚系致病突變，導(dǎo)致患者多器官發(fā)生MMRd/MSI-H 腫瘤。EC 常是LS 患者除結(jié)直腸癌以外的前哨腫瘤。③體細(xì)胞錯(cuò)配修復(fù)相關(guān)致病基因的等位基因雙突變型EC （mismatch repair gene double somatic pathogenic variants，EC-dspv），該型EC 的MMRd/MSI-H既不是錯(cuò)配修復(fù)基因胚系致病突變引起也不是MLH1 啟動(dòng)子區(qū)高度甲基化所致，而是體細(xì)胞錯(cuò)配修復(fù)基因中的某個(gè)基因的等位基因同時(shí)失活造成的。另外在基因測序過程中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些基因組不明意義的突變，其在EC發(fā)生及發(fā)展中的作用尚未被完全了解［12］。

圖1 子宮內(nèi)膜癌MMRd分子篩查Fig 1 MMRd molecular screening for endometrial carcinoma

2 不同類型MMRd子宮內(nèi)膜癌的臨床特征

為探索不同病理及分子類型用于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的檢測靶標(biāo)的可行性，各種不同病理類型的EC 被深入探究。其中，去分化EC（dedifferentiated endometrial carcinoma，DDEC）作為子宮內(nèi)膜樣癌中少見的具有高度惡性行為的類型被重視，其在EC 中占比約為9%［13］。在EC 標(biāo)本中去分化成分常與分化較好的成分并存，其預(yù)后比分化為G3 子宮內(nèi)模樣癌更差，50%～58%的晚期EC被發(fā)現(xiàn)存在未分化成分，且40%的患者在15d～20 個(gè)月死亡。在去分化EC 中MMRd 占比高達(dá)58%［14］。Ono 等［15］報(bào)道在含有去分化成分的EC 中，高于50%的患者存在錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷，且該錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷與程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）的配體PD-L1 的高表達(dá)密切相關(guān)。此外，對于病理類型為漿液性癌的EC 年輕患者，Colon等［16］建議應(yīng)進(jìn)行POL?的核酸外切酶域錯(cuò)配修復(fù)蛋白的免疫組化檢測，這些檢測除了可以檢測其與LS 的關(guān)系并分析其預(yù)后外，還可識(shí)別其應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的可能性。

Pasanen 等［17］發(fā)現(xiàn)了無錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（mismatch repair proficiency，MMRp） EC 和EC-MMRd的臨床特征存在顯著差異：相較于EC-MMRp，ECMMRd患者發(fā)病年齡較大、病理分級高（G3）、腫瘤分期晚（Ⅱ- Ⅳ）、 瘤體體積大、 淋巴血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）發(fā)生率高且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。EC-MMRd 與EC-MMRp 復(fù)發(fā)時(shí)侵犯的淋巴結(jié)群有所不同，EC-MMRd 患者后腹膜淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占比高，而EC-MMRp 患者的盆腔外遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)占比高。此外，ECMMRd 常表現(xiàn)AT 豐富結(jié)構(gòu)域1A （AT-rich interaction domain 1A，ARID1A）缺失，并與PD-L1 表達(dá)水平增加、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞增多相關(guān)。疾病預(yù)后方面，ECMMRd 組的5 年疾病特異性死亡率為19.3%，而ECMMRp 組為10.7%。而對于同為EC-MMRd 的內(nèi)膜癌患者，MMRd 類型與肌層浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高分期顯著相關(guān)。錯(cuò)配修復(fù)蛋白分別分析發(fā)現(xiàn)MLH1/PMS2蛋白缺失與肌層浸潤深度相關(guān)，而MSH6 蛋白缺失與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)［18］，提示不同類型錯(cuò)配修復(fù)蛋白可作為疾病侵襲程度的評估。不難看出，相較于EC-MMRp，ECMMRd 惡性程度更高、預(yù)后較差。因此，應(yīng)用免疫組化技術(shù)對EC 進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)相關(guān)蛋白檢測并進(jìn)行相關(guān)的分型診斷十分必要。

在EC-MMRd 的亞組分析中，EC-met 患者的年齡最大［19］，而EC-ls發(fā)病年齡較廣（26～87歲），40～50歲是高發(fā)病年齡。病理特征方面，對于EC-ls 的研究較為深入。EC-ls 常發(fā)生在子宮下段，多以子宮內(nèi)膜樣癌為主要類型，但病理類型常多樣化，其中未分化和去分化成分及透明細(xì)胞癌占比較高。腫瘤病理學(xué)分級方面，EC-ls 可有低級別和高級別癌混合存在?？梢?，異質(zhì)性是LS相關(guān)EC的特征。Pasanen 等［17］將EC-MMRd 分為2 個(gè)亞組，分別為MLH1高度甲基化型EC（EC-met）及非MLH1高度甲基化型EC（EC-nonmet），其中，EC-met 占比高達(dá)76%。EC-met 患者發(fā)病年齡較高且血管淋巴間隙浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。預(yù)后生存方面，EC-met 的5 年疾病特異生存率和總體生存率分別為83.2%和71.3%。而ECnonmet的5 年疾病特異生存率和總體生存率分別為91.7%和83.3%［17］。而在Kim 等［19］的研究中，EC-met的3年無復(fù)發(fā)生存率為76%，顯著低于EC-ls 組的89%；受制于數(shù)據(jù)量，該研究未能計(jì)算在同一條件下的EC-dspv 組的3 年無復(fù)發(fā)生存率。為明確EC-ls 和EC-dspv 的發(fā)生率之間的差異，Hampel 等［5］進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，雖然相較于EC-met，EC-ls 和EC-dspv 的發(fā)生率都很低，但后兩者的發(fā)生率相當(dāng)。可見，EC-MMRd/MSI-H 的3 個(gè)亞型中，EC-met 發(fā)病率最高，但預(yù)后較其他2 種亞型差，EC-ls 和EC-dspv發(fā)病率相當(dāng)。

3 MMRd相關(guān)子宮內(nèi)膜癌的免疫特征

發(fā)生在蛋白編碼DNA 的非同義點(diǎn)的移碼突變，如果不能即時(shí)修復(fù)，將導(dǎo)致產(chǎn)生移碼肽（frame-shift peptides，F(xiàn)SPs）。FSPs是一種新的抗原，觸發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)［7］。因此，無論是EC-ls 還是其他EC-MMRd 均可見腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞圍繞在腫瘤細(xì)胞巢周圍。既然產(chǎn)生免疫反應(yīng)，那么腫瘤細(xì)胞是如何進(jìn)行免疫逃逸的呢？一般通過3個(gè)步驟完成：一是免疫殺滅，主要組織相容性復(fù)合物1 類（major histocompatibility complex class I，MHC1）分子把FSPs 遞呈到細(xì)胞的表面，細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞識(shí)別并殺滅這些細(xì)胞；二是免疫平衡，腫瘤細(xì)胞在被殺滅之前隨機(jī)性獲得PD-L1的激活性突變，控制免疫系統(tǒng)在局部呈靜止?fàn)顟B(tài)，避免腫瘤細(xì)胞被殺滅；三是免疫逃逸，這些暫時(shí)沒有被殺滅的腫瘤細(xì)胞努力獲得MHCI或MHCII的失活性突變，比較常見的是B2M（beta-2-microglobulin）突變［20］，使得不能把FSPs 遞呈到細(xì)胞表面，至此腫瘤細(xì)胞完成了免疫逃逸［21-22］。而在對于腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞的進(jìn)一步研究中，Mariya等［23］發(fā)現(xiàn)，與CD8+T 細(xì)胞相關(guān)的MHC1的表達(dá)水平與子宮內(nèi)膜癌患者中檢測到的MMRd 無顯著相關(guān)。 但在Bohaumilizky 等［24］的研究中，不同亞型的EC-MMRd 卻有顯著差異，EC-ls 的基質(zhì)部分CD8+T 細(xì)胞數(shù)量、PD-L1的表達(dá)水平及B2M突變頻率均顯著高于散發(fā)性ECMMRd。Ramchander 等［25］研究了EC-ls（25 例），ECmet（33 例）和EC-MMRp（35 例）的分子表達(dá)及免疫細(xì)胞浸潤情況，發(fā)現(xiàn)EC-ls 腫瘤組織邊緣的CD3+、CD8+、CD45RO+及PD-1+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量均顯著高于EC-met 和EC-MMRp，而在EC-met 和EC-MMRp 2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，該團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中心CD8+T 細(xì)胞的數(shù)量預(yù)測模型可以很好地預(yù)測錯(cuò)配修復(fù)的狀態(tài)，其敏感性為70%，特異性為100%。由上述研究結(jié)果可知，EC-MMRd 和EC-MMRp 的免疫特征是否存在差異尚無明確定論，但不同EC-MMRd亞型之間的免疫特征差異提示了將免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用于EC-MMRd 患者治療的可能。

4 MMRd相關(guān)子宮內(nèi)膜癌的治療和預(yù)后

如臨床特征部分所述，EC-MMRd 預(yù)后較EC-MMRp差。此外，在EC-MMRd的不同亞型間，疾病預(yù)后也有差異。研究［26］發(fā)現(xiàn)EC-met 的5 年生存率顯著低于ECMMRp及EC-nonmet，盡管根據(jù)高危因素進(jìn)行了化療、放療或化療+放療，EC-met 的復(fù)發(fā)率顯著高于EC-MMRp，高發(fā)生率在后腹膜的復(fù)發(fā)方面更加顯著。對于高危型ECMMRd，與單獨(dú)采用放療比較，采用化療聯(lián)合放療并不能使患者的生存獲益。這些證據(jù)表明MMRd 可能與鉑耐藥相關(guān)，可能是對放射敏感的預(yù)測因子。因此對于存在高危因素需要輔助治療及后腹膜淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的EC-met，采用單獨(dú)放射治療可能是合適的［27］。

子宮內(nèi)膜樣癌細(xì)胞及腫瘤微環(huán)境對免疫調(diào)節(jié)可能有反應(yīng)。首先是EC 細(xì)胞表達(dá)的PD-L1、PD-L2 和CD4+、CD8+T 細(xì)胞表面的PD-1 受體結(jié)合，激活PD-1 信號(hào)通路抑制腫瘤微環(huán)境的免疫反應(yīng)。第二是POL?高度突變型和EC-MMRd/MSI-H具有更多的腫瘤特異性新抗原，招募更多CD3+及CD8+腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞到腫瘤組織中，以上調(diào)免疫檢查點(diǎn)及對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞毒性殺滅。這些特性為EC 的免疫治療提供了最佳靶點(diǎn)。最新研究表明，在初治的EC 中約有30%為MSI-H/MMRd，在復(fù)發(fā)的EC 中也有13%～30%［28］。Le 等［29］進(jìn)行的II 期臨床試驗(yàn)，為免疫治療轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)EC 的有效性提供了最早證據(jù)。由于ECMMRd 的免疫學(xué)特點(diǎn)，以及基于前期臨床試驗(yàn)的結(jié)果［30］，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）于2017 年將免疫檢查點(diǎn)抑制劑用于MMRd/MSI-H 實(shí)體腫瘤的治療。近來的II 期臨床試驗(yàn)KEYNOTE-158 進(jìn)一步證明針對進(jìn)展期EC 免疫治療的有效性。 該研究入組49 例EC 患者， 派姆單抗（pembrolizumab）治療的總有效率為57%，其中完全緩解率為16%，部分緩解率為41%［31］。2019 年發(fā)表的II 期臨床試驗(yàn)報(bào)道了樂伐替尼（lenvatinib，多靶點(diǎn)靶向藥物）結(jié)合帕姆單抗用于治療晚期及復(fù)發(fā)EC 的結(jié)果，總的反應(yīng)率為38%，無進(jìn)展生存期達(dá)到7.5 個(gè)月。其中EC-MMRd的反應(yīng)率為64%，EC-MMRp 的反應(yīng)率為36%［32］。據(jù)此結(jié)果NCCN 2020 年子宮體腫瘤診治指南推薦派姆單抗治療MMRd 的晚期和復(fù)發(fā)EC，而對于MMRp 的EC 推薦使用派姆單抗聯(lián)合樂伐替尼治療。此外，Ramos 等［33］證明，在EC-MMRd中除了高表達(dá)PD-L1外，也存在著免疫檢查點(diǎn)分子TIM-3 （T cell immunoglobulin and mucindomain containing-3）的高水平表達(dá)。Sloan 等［34］在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究，發(fā)現(xiàn)TIM-3 較PD-L1 對腫瘤分級起著更重要的作用。

綜上所述，基于錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷與否對EC 進(jìn)行分類，并進(jìn)一步對EC-MMRd 歸類為3 種亞型，對EC 精準(zhǔn)化診治及預(yù)后評估有著極為重要的意義。相較于ECMMRp 患者，EC-MMRd 患者惡性程度較高且預(yù)后更差。而同為EC-MMRd患者，不同亞型間的臨床特征及免疫特征也不盡相同，這為探索對EC-MMRd患者新的治療手段提供理論基礎(chǔ)。已有的臨床試驗(yàn)提示，應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療EC-MMRd/MSI-H 可有效提高疾病緩解率并延長無進(jìn)展生存期。此外，對于診斷為LS 相關(guān)EC 的患者，需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行其他惡性腫瘤如大腸癌的篩查及隨訪，同時(shí)可對其家系展開疾病篩查。

5 展望

目前不同藥物組合的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，如免疫抑制劑聯(lián)合化療或聯(lián)合樂伐替尼的臨床試驗(yàn)（KEYNOTE-775、LEAP-001、NRG-GY018）、多腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制劑單獨(dú)或聯(lián)合免疫抑制劑臨床試驗(yàn)（NCTO 3951415、NCTO 3572478、NCTO 3604262）和TIM-3檢查點(diǎn)抑制劑臨床試驗(yàn)（NCT 03489343、 NCT 02817633、 NCT 03680508、NCT 03652077、NCT 0260826）等。這些臨床試驗(yàn)結(jié)果可能為精準(zhǔn)治療提供更好的依據(jù)并提供最佳的藥物聯(lián)合。雖然這些臨床試驗(yàn)并沒有把EC-MMRd 作為單獨(dú)的研究組，也沒有更進(jìn)一步的MMRd 的亞組試驗(yàn)，但最終的分層結(jié)果分析可為整個(gè)子宮內(nèi)膜癌及MMRd 相關(guān)子宮內(nèi)膜癌的精準(zhǔn)治療提供更加充分的證據(jù)和更加合理的治療方案。