□ 劉中雨

醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的重要組成部分，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府高度重視醫(yī)療保障工作，自2018年組建省醫(yī)療保障局以來(lái)，在省委省政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持黨建統(tǒng)領(lǐng)，努力打造“對(duì)黨忠、標(biāo)準(zhǔn)高、制度嚴(yán)、工作實(shí)、自身清”的醫(yī)保干部隊(duì)伍，緊扣“?；踞t(yī)療、保基金安全、?？沙掷m(xù)，防廉政風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力、提高人民群眾獲得感”的“三保一防兩提高”工作主線，以打擊欺詐騙保為重點(diǎn)，以藥品耗材帶量采購(gòu)為抓手，以支付方式改革為牽引，以提高群眾醫(yī)保獲得感為目標(biāo)，以“起跑就是沖刺、開(kāi)局就是決戰(zhàn)”的奮斗姿態(tài)，努力推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、脫貧攻堅(jiān)、疫情防控、全面建成小康社會(huì)作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

一、完善機(jī)制，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)

聚焦熱點(diǎn)、解除痛點(diǎn)，著力在破解“看病貴”問(wèn)題上取得新進(jìn)展。

一是全力做好新冠疫情防控。2020年，面對(duì)突如其來(lái)的新冠疫情，省醫(yī)保局第一時(shí)間印發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推動(dòng)疫情防控工作的通知》《關(guān)于做好防治新型冠狀病毒感染的肺炎藥品耗材采購(gòu)供應(yīng)工作的通知》等文件，預(yù)撥定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)專項(xiàng)基金2.65億元；通過(guò)調(diào)整醫(yī)保目錄、開(kāi)通綠色采購(gòu)?fù)ǖ?、開(kāi)展“五辦”等不見(jiàn)面服務(wù)，有效方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治患者和群眾辦理醫(yī)保。通過(guò)集中采購(gòu)，核酸檢測(cè)費(fèi)用從270元/人降到76元/人以下，抗體檢測(cè)價(jià)格從180元/人降到88元/人以下。全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)22.12億元。今年，按照國(guó)家和省委決策部署，由醫(yī)療保障基金和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)為人民群眾免費(fèi)接種疫苗，預(yù)計(jì)醫(yī)?；饘⒅Ц?2億元。截至目前，已預(yù)付疫苗費(fèi)18.19億元。

二是全力做好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。按照《山西省農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》，制定了醫(yī)療保障扶貧三年（2018-2020年）行動(dòng)計(jì)劃，在縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)住院，個(gè)人年度自付部分費(fèi)用不超過(guò)1000元、3000元、6000元，超過(guò)的費(fèi)用全部由醫(yī)保基金報(bào)銷，即“136”兜底保障政策。全省263萬(wàn)名農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入保障范圍，市域內(nèi)實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)待遇“一站式”結(jié)算，住院綜合報(bào)銷比例達(dá)到90%，有效解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

三是進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍。努力破解不同群體醫(yī)療保障待遇難題，主動(dòng)將群眾反映強(qiáng)烈、治療費(fèi)用昂貴、有確切療效藥物的戈謝病、龐貝氏病納入醫(yī)療保障范圍，同步提高地方病、血液病的醫(yī)療保障水平，在全國(guó)率先建立基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、專項(xiàng)救助、社會(huì)援助五重保障的罕見(jiàn)病保障機(jī)制。在省直二級(jí)以上中醫(yī)院試點(diǎn)將25種門診中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)療保障支付。落實(shí)國(guó)家藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將更多新藥、好藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，顯著提升癌癥、慢性病、兒科疾病等用藥保障能力，233個(gè)談判準(zhǔn)入藥品價(jià)格平均降幅超50%。

二、守正創(chuàng)新，不斷提高制度運(yùn)行效率

破解難點(diǎn)、抓實(shí)落點(diǎn)，運(yùn)用新理念新辦法解決醫(yī)療保障發(fā)展過(guò)程中存在的不平衡不充分的問(wèn)題。

一是不斷優(yōu)化醫(yī)保制度。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施。明確新生兒出生當(dāng)年辦理參保登記手續(xù)后不需繳費(fèi)，直接享受當(dāng)年醫(yī)療保障待遇。在晉城市、臨汾市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。研究制定我省城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%以上，已有248.98萬(wàn)“兩病”患者受益，累計(jì)減負(fù)11.76億元。

二是著力解決醫(yī)保政策碎片化問(wèn)題。規(guī)范統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和大病保險(xiǎn)待遇水平。建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障普通門診統(tǒng)籌政策，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障45種門診慢性病病種范圍及準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一全省“醫(yī)療保障目錄”和編碼，制定完成《山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2020版）》并在全省落地執(zhí)行。

三是不斷深化醫(yī)保支付方式改革。創(chuàng)造性地開(kāi)展“總額預(yù)算、打包付費(fèi)”管理，通過(guò)基金預(yù)付和結(jié)余留用政策，很好地支持了縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革。累計(jì)推出臨床路徑明確的300多種常見(jiàn)病、多發(fā)病住院按病種付費(fèi)，將298種日間手術(shù)治療納入門診按病種付費(fèi)管理，使患者住院時(shí)間減少一半，費(fèi)用支出節(jié)約一半，初步形成總額預(yù)算基礎(chǔ)上的多元復(fù)合支付方式。

三、強(qiáng)化監(jiān)管，更好保障參保人員權(quán)益

抓住重點(diǎn)、消除盲點(diǎn)，全力維護(hù)人民群眾“保命錢”“救命錢”。

一是開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，采取“零容忍”態(tài)度，重拳打擊欺詐騙保行為。聯(lián)合省紀(jì)委監(jiān)委建立問(wèn)題線索移交機(jī)制，會(huì)同公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門完善打擊欺詐騙保廳際聯(lián)席會(huì)議工作機(jī)制，加大案件線索移交和公開(kāi)曝光力度。截至2020年底，各級(jí)醫(yī)保局向同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問(wèn)題線索572件，省紀(jì)委監(jiān)委通報(bào)追責(zé)問(wèn)責(zé)欺詐騙保典型案件10起，公安部門對(duì)移交的17家惡意騙保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和35人立案處理。

二是開(kāi)展全覆蓋檢查。聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)整治，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”，通過(guò)飛行檢查、日常檢查、明察暗訪等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。兩年來(lái)，共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)21552家次，累計(jì)追回醫(yī)療保障資金9.29億元，公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例763例。

三是加強(qiáng)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。落實(shí)國(guó)家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》《山西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》《山西省醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查工作規(guī)程》，不斷加強(qiáng)基金監(jiān)管法制化建設(shè)。

四、系統(tǒng)集成，推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動(dòng)

確定支點(diǎn)、找準(zhǔn)切點(diǎn)，以醫(yī)藥“小切口”引領(lǐng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥大改革走向深入。

一是制度化常態(tài)化開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)。按照國(guó)家統(tǒng)一安排部署，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，采取“政府組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”工作機(jī)制，主動(dòng)融入“京津冀”協(xié)同發(fā)展等國(guó)家戰(zhàn)略，通過(guò)集中帶量采購(gòu)，引導(dǎo)藥品耗材價(jià)格回歸合理水平。

二是實(shí)現(xiàn)中選價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)集中帶量采購(gòu)藥品耗材，以中選價(jià)格為基準(zhǔn)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，實(shí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于同一通用名下已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品。

三是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥激勵(lì)機(jī)制。對(duì)因集中帶量采購(gòu)節(jié)約的醫(yī)保資金，按照“結(jié)余留用”原則，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理。開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估，對(duì)符合條件的及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我完善內(nèi)部考核辦法和薪酬機(jī)制，促進(jìn)臨床醫(yī)師和藥學(xué)人員合理用藥，優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

五、精細(xì)管理，著力提升醫(yī)保服務(wù)水平

瞄準(zhǔn)靶點(diǎn)、疏通堵點(diǎn)，不斷優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。

一是加快醫(yī)療保障信息化建設(shè)。按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，徹底解決當(dāng)前醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)碎片化問(wèn)題。2021年下半年將實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)縱向到縣鄉(xiāng)、橫向到其他部門、兩定機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)連接。

二是夯實(shí)醫(yī)保管理基礎(chǔ)。提請(qǐng)審計(jì)機(jī)關(guān)或聘請(qǐng)第三方審計(jì)事務(wù)所，對(duì)全省二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年度醫(yī)保資金支付情況及以前年度欠款情況進(jìn)行審計(jì)，同633家二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清算歷史“舊賬”，并將有關(guān)做法制度化。

三是不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力。深化“放管服效”改革，將新冠肺炎疫情防控初期推行的網(wǎng)上辦、不見(jiàn)面辦等固化為常態(tài)化的經(jīng)辦服務(wù)模式。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)線上備案服務(wù)，實(shí)現(xiàn)住院、普通門診跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，推進(jìn)門診慢性?。ù箢~疾?。┖烷T診特藥省內(nèi)異地費(fèi)用直接結(jié)算。

六、深化改革，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展

補(bǔ)齊短板、補(bǔ)足弱項(xiàng)，深化醫(yī)療保障制度，繪制具有山西特色的醫(yī)療保障制度工作藍(lán)圖。

一是基本建成多層次醫(yī)療保障體系，更好地滿足人民群眾多元化保障需求。醫(yī)療保障制度更加成熟定型，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障省級(jí)統(tǒng)籌，市級(jí)以下垂直管理；醫(yī)療保障支付方式改革取得明顯成效，大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度持續(xù)完善，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度成效初顯，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系初步構(gòu)建。

二是不斷增強(qiáng)醫(yī)療保障制度可持續(xù)性，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益。完善可持續(xù)的籌資機(jī)制，加大基金共濟(jì)調(diào)劑力度。鞏固拓展醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)成效，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。醫(yī)療保障管理服務(wù)體系不斷健全，自動(dòng)化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理水平全面提升。職工醫(yī)療保障住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在80%以上，居民醫(yī)療保障住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在75%左右。

三是持續(xù)提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地守護(hù)人民群眾“保命錢”“救命錢”。堅(jiān)定不移嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，建立起省、市、縣專業(yè)化基金監(jiān)管隊(duì)伍，醫(yī)療保障基金長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制逐步完善，基金更加安全可持續(xù)。健全多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，創(chuàng)新完善醫(yī)療保障協(xié)議管理，建立健全協(xié)商談判機(jī)制。逐步將日間手術(shù)和診療規(guī)范明確的日間治療、中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。逐步推行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。

四是建立醫(yī)藥價(jià)格形成新機(jī)制，更好地保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，健全以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。建立醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制?？v深推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革，穩(wěn)步有序擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)覆蓋面，藥品品種不少于500種，高值醫(yī)用耗材覆蓋前10大類。

五是進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理，更好地為人民群眾提供便捷高效的服務(wù)。啟動(dòng)運(yùn)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)行全領(lǐng)域、全流程的“網(wǎng)上辦、陽(yáng)光辦、不見(jiàn)面辦”，實(shí)現(xiàn)一件事情系統(tǒng)集成套餐辦理。在助力健康山西建設(shè)、推進(jìn)“轉(zhuǎn)型出雛型”方面發(fā)揮更大作用。