白彩霞，雷雅婷，莫 林，鄒佳利，金 艷

隨著科學(xué)技術(shù)水平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，具有創(chuàng)傷性小、高精度手術(shù)、尖端的微創(chuàng)外科技術(shù)形成微創(chuàng)骨科；以骨科為基礎(chǔ)，聯(lián)合人體解剖學(xué)、生物力學(xué)、信息學(xué)、機械工程學(xué)等多學(xué)科交叉發(fā)展數(shù)字骨科；個體化的3D(三維)打印前沿技術(shù)、快速康復(fù)外科、中醫(yī)新技術(shù)等新理念、新技術(shù)、在脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科等科室快速發(fā)展和應(yīng)用，同時骨科護理技術(shù)和理念也在更新與發(fā)展。但在其發(fā)展過程中仍有一些問題需要關(guān)注，如骨科病人常存在疼痛問題，其管理措施雖多種多樣，但仍存在不同程度問題，尤其對于創(chuàng)傷病人疼痛管理現(xiàn)狀多有管理無效和阿片類藥物依賴成癮的情況，其有效管理措施還有待加強[1]。在心理健康方面，有學(xué)者對14 962例骨科成年新病人進(jìn)行焦慮測試發(fā)現(xiàn)有20%的病人需要進(jìn)行焦慮水平的干預(yù)[2]。病人的抑郁、焦慮水平是需要醫(yī)護人員及時關(guān)注干預(yù)且不容忽視的，焦慮水平可能會影響其手術(shù)及其康復(fù)[3]。

此外，骨科病人還因疼痛、擔(dān)憂手術(shù)、石膏固定、牽引制動等住院環(huán)境及疾病因素存在不同程度的睡眠障礙[4]。睡眠質(zhì)量差可能會妨礙病人傷口愈合，增加感染、延長住院時間、不利于病人快速康復(fù)。近年來，中醫(yī)護理也在不斷創(chuàng)新與發(fā)展，較多研究將中醫(yī)護理技術(shù)耳穴貼壓應(yīng)用于骨科病人中，現(xiàn)綜述耳穴貼壓在骨科病人疼痛、焦慮、睡眠障礙常見問題中的應(yīng)用研究進(jìn)展。

1 耳穴的標(biāo)準(zhǔn)化

國際耳穴標(biāo)準(zhǔn)方案的制定自1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)西太平洋地區(qū)在菲律賓馬尼拉開始啟動針灸學(xué)名標(biāo)準(zhǔn)化工作，至今發(fā)展已有30余年[5]。在我國，耳穴防治疾病歷史悠久，古代早有許多典籍記載。最早見于耳穴的記載是在長沙馬王堆漢墓醫(yī)籍簡帛《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》中，另有《黃帝內(nèi)經(jīng)》等多部典籍記載[6]。1982年我國于哈爾濱召開的“全國針法灸法學(xué)術(shù)研討會”擬定“耳穴國際標(biāo)準(zhǔn)方案”草案使耳穴走上了國際標(biāo)準(zhǔn)化道路。1992年我國頒布《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·耳穴名稱與部位》使耳穴更加科學(xué)地走上了一個新的臺階，并于1993年實施，簡稱“93耳穴國標(biāo)”，但隨后對于此項國標(biāo)在耳穴命名、定位方面的混亂進(jìn)行了修定，對其數(shù)量進(jìn)行了刪減，并明確了耳穴納入與定位原則[7]。國際上對于耳穴名稱和定位標(biāo)準(zhǔn)在一步步的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。目前我國現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)是2008年發(fā)布且實施的標(biāo)準(zhǔn)號為：GB/T13734-2008的《耳穴名稱與定位》標(biāo)準(zhǔn)。

2 耳穴的作用與特點

耳穴有治療疾病、預(yù)防疾病、手術(shù)鎮(zhèn)痛、輔助診斷、保健等作用，具有操作簡單、簡便易行、療效持久的特點。耳穴刺激的方法多種多樣，如有耳穴貼壓、耳穴按摩、耳穴指壓、耳穴火針、金針、銀針、梅花針、電針、電熱針、耳穴夾、耳穴冷療、耳穴磁療等幾十種方法[8-9]。對于耳穴的精準(zhǔn)定位、刺激方法與良好材質(zhì)的選擇是耳穴療法的關(guān)鍵，同時也都體現(xiàn)了耳穴在防治疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)謹(jǐn)性。耳穴具有較高的臨床應(yīng)用價值。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析，左右耳兩側(cè)的血管來源不同，血流灌注有差異，且分布有豐富的神經(jīng)，其解剖特點與人體全身的五臟(心、肝、脾、肺、腎)和六腑(膽、小腸、大腸、胃、膀胱、三焦)相聯(lián)系[10]。耳穴貼壓是目前臨床最常用且使用廣泛的一種耳郭刺激方法。耳穴貼壓的材質(zhì)有王不留行籽、油菜籽、白芥子、萊菔子、麥子、喉癥丸、磁珠等數(shù)十種。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，耳穴的數(shù)量在增加，但科學(xué)研究資料相對較少，且臨床應(yīng)用和推廣交流存在一定困難。

3 耳穴貼壓技術(shù)

耳穴貼壓是耳穴療法中最常見的一種，是用一種膠布將代替針的藥丸、藥籽、谷類等貼于耳穴上，用手給予適度的按、揉、捏、壓刺激穴位，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等感應(yīng)，使人體經(jīng)絡(luò)疏通、氣血調(diào)和、臟腑調(diào)理以達(dá)到治療疾病的方法[11]。其貼壓物要求表面光滑、硬度大小適宜、無毒無敏感性為宜[12]。目前多選用王不留行籽，規(guī)格為0.5 cm×0.5 cm，王不留行為石竹科植物麥藍(lán)菜的干燥成熟種子，在內(nèi)科、婦科、兒科、皮膚科、骨科等臨床科室應(yīng)用廣泛[13]。耳穴貼壓技術(shù)具有經(jīng)濟實惠、安全有效、創(chuàng)傷性小的特點。目前耳穴貼壓在臨床應(yīng)用廣泛，楊延婷等[14]對2005年—2014年耳穴貼壓的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)該療法已用于臨床16個系統(tǒng)病癥，涉及130個病種。

4 耳穴貼壓在骨科病人疼痛、焦慮、睡眠中的應(yīng)用

4.1 疼痛管理的應(yīng)用

4.1.1 手術(shù)病人的鎮(zhèn)痛 耳穴貼壓較多用于骨科手術(shù)病人的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，該技術(shù)對于緩解病人的疼痛安全有效、起效快。有研究分析耳穴貼壓可激活耳郭周圍復(fù)雜神經(jīng)交互作用，減少遠(yuǎn)端器官的疼痛接受[15]。耳郭分布迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等豐富交錯的神經(jīng)分支。有研究對神經(jīng)根型頸椎病和頸部軟組織疼痛的病人實施耳穴貼壓發(fā)現(xiàn)實施30 min后血漿中5-羥色胺(5-HT)含量明顯升高，去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量明顯下降[16]。說明了該技術(shù)使得交感神經(jīng)處于抑制狀態(tài)。目前還沒有規(guī)范的耳穴選穴原則，但用于治療疼痛最常用的是神門、皮質(zhì)下、交感，可調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制功能。有研究將耳穴貼壓用于全膝關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，用王不留行籽術(shù)前1 d埋于病人膝關(guān)節(jié)、腎門、皮質(zhì)下、交感神經(jīng)4個特定耳部穴位，以指壓法每天4次，每次3 min，至術(shù)后7 d結(jié)束發(fā)現(xiàn)可減少阿片類藥物使用，緩解病人疼痛，有效促進(jìn)病人早期康復(fù)[17]。張明霞等[18]對髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期選擇耳部皮質(zhì)、神門、髖穴位進(jìn)行貼壓，每個穴位5 min，間隔2 h，觀察組治療后的0.5 h病人的疼痛分級指數(shù)、疼痛評分、疼痛強度均較對照組較低。病人疼痛緩解明顯、起效快。張華等[19]以手術(shù)前后耳穴降壓穴位(心、肝、腎、神門、降壓溝)貼王不留行籽10 min，于手術(shù)室麻醉醫(yī)生按壓5 min后行單針腰麻，發(fā)現(xiàn)進(jìn)入手術(shù)室前的耳穴貼壓更有利于控制病人血壓，病人腎上腺素、去甲腎上腺素、C反應(yīng)蛋白均較術(shù)前降低，觀察組低于對照組，說明耳穴貼壓刺激病人交感神經(jīng)緩解病人疼痛，控制血壓、降低應(yīng)激。

有系統(tǒng)綜述推薦：耳穴刺激可增加內(nèi)啡肽和血清素分泌，抑制痛覺傳遞從而減輕痛感，建議術(shù)后急性疼痛病人給予耳穴貼壓治療，進(jìn)一步證明了耳穴貼壓在疼痛管理中的可行性和有效性[20]。但基于研究的文獻(xiàn)資料較少，更準(zhǔn)確的評估還需大樣本高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證。

4.1.2 慢性疼痛病人的鎮(zhèn)痛 耳穴貼壓對慢性疼痛病人鎮(zhèn)痛起到了良好效果。對于慢性疼痛病人的鎮(zhèn)痛，耳穴貼壓以整體觀念選擇多個人體臟器系統(tǒng)相聯(lián)系的耳穴聯(lián)合調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓可改善慢性頸部疼痛病人的頸部痛閾、頸部殘疾和活動范圍，是有效的替代護理干預(yù)措施[21]。另有研究表明利用耳穴對緩解慢性腰痛病人疼痛、睡眠障礙有效。對于慢性腰痛病人的療效優(yōu)于其他藥物，在12周內(nèi)和4周的隨訪有減輕疼痛的效果[22-23]，而對于慢性背痛強度耳穴貼壓在12周內(nèi)對緩解疼痛有很大即時效果[15]。陸偉豪等[24]選取耳穴的腰骶椎、腎、交感、神門，并添加內(nèi)分泌、腎上腺、皮質(zhì)下等穴將王不留行籽貼于此耳穴，按揉5～6 min，每日4次或5次，以達(dá)到局部脹痛為宜，主要以強健腰脊、通絡(luò)止痛、舒筋活血為主聯(lián)合沖擊波療法治療腰3橫突綜合征比對照組病人的疼痛評分明顯降低。較多研究并沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范，耳穴按壓的手法、頻率、時長、療程等可能對干預(yù)效果產(chǎn)生不同程度的影響，未來研究可調(diào)查研究耳穴貼壓最佳頻率、干預(yù)持續(xù)時間、選用藥種[25]。耳穴貼壓輔助治療骨科病人慢性疼痛，雖有相同目的不同選穴貼壓干預(yù)，但研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高。多項薈萃分析表明未來研究更多開展高質(zhì)量的隨機對照試驗，并建立疼痛的生理生物標(biāo)志物以便為疼痛評估提供證據(jù)支持，同時為臨床研究提供了方向。

4.2 在緩解病人焦慮中的應(yīng)用 《素問·天元紀(jì)大論》中“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐。”《素問·本病論》中“憂愁思慮則傷心”。五志過極損傷心神，心主神明，在志為喜，其生理功能及精神情志活動與“喜”有關(guān)。焦慮多以情志不調(diào)的一種復(fù)合情緒的復(fù)雜心理過程。骨科病人多有對創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛不耐受、疾病不了解、手術(shù)陌生、擔(dān)心預(yù)后、康復(fù)等問題存在圍術(shù)期的焦慮情緒。

對于利用耳穴貼壓緩解手術(shù)病人焦慮情緒、穩(wěn)定心率和血壓已有多項研究證明[26-27]。耳穴的定位多以現(xiàn)行的國家標(biāo)準(zhǔn)《耳穴名稱與定位》為準(zhǔn)則進(jìn)行。夏夢婷等[28]對骨科擇期手術(shù)病人于術(shù)前3 d選取心、神門、交感、皮質(zhì)下進(jìn)行耳穴貼壓，以王不留行籽貼于雙耳，每秒按摩2次，每個穴位按壓5 min，每日重復(fù)3個循環(huán)有效緩解了病人的術(shù)前焦慮。劉華等[29]在夏夢婷等[28]的基礎(chǔ)上添加穴位肝和貼敷內(nèi)關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的有效率達(dá)到87.5%，骨科手術(shù)病人圍術(shù)期焦慮明顯緩解。有研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓對于髖部骨折病人的焦慮也有明顯的緩解作用，尤其用于急救轉(zhuǎn)運病人的過程中[30]。該技術(shù)不僅為非藥物性的治療，而且是無創(chuàng)傷性的操作，對于急救病人在緩解焦慮、鎮(zhèn)痛的同時也避免了對病人的二次損傷。目前對于耳穴貼壓在骨科焦慮病人的應(yīng)用沒有統(tǒng)一的操作與評價標(biāo)準(zhǔn)。耳穴貼壓刺激穴位激活小神經(jīng)纖維，神經(jīng)纖維將脈波發(fā)送到脊髓、中腦、垂體和下丘腦-肌肉，導(dǎo)致內(nèi)啡肽釋放到血液，神經(jīng)遞質(zhì)如血清素、去甲腎上腺素等可能被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入的壓力信號。

4.3 在改善病人睡眠中的應(yīng)用 文獻(xiàn)研究表明，耳穴治療失眠癥多以神門穴為主穴，其次為心及皮質(zhì)下、交感、枕、其他臟腑睡眠調(diào)節(jié)中樞相對應(yīng)的刺激點[31]。通過耳穴豐富交錯的神經(jīng)網(wǎng)傳入和傳出信號在中樞區(qū)域調(diào)節(jié)睡眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。其次，臨床試驗結(jié)果表明耳郭上存在著與軀體內(nèi)在相對應(yīng)的定點投射區(qū)域，耳穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相通，存在著一定特異性的聯(lián)系[32]。神門具有鎮(zhèn)靜、安神、解痙止痛、寧心安神的作用；皮質(zhì)下治療失眠、痛癥、神經(jīng)衰弱、調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制作用。陳瑩等[33]研究表明耳穴貼壓改善機制可能與能調(diào)節(jié)睡眠相關(guān)細(xì)胞因子如降低血清TNF-α含量有關(guān)。這與Maragno-Correa等[34]從小鼠對睡眠細(xì)胞因子的現(xiàn)代研究有著不盡相同的結(jié)論。耳穴貼壓在失眠療效的作用機制方面研究幾乎是空白，關(guān)于細(xì)胞因子與睡眠相關(guān)性仍待研究。目前對于失眠評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，從現(xiàn)代科學(xué)的角度還需更深入一步的研究。

5 展望

骨科病人常見疼痛、焦慮、睡眠障礙問題，疼痛會使人產(chǎn)生焦慮、失眠、不愉悅等負(fù)性情緒，甚至?xí)?dǎo)致病人心動過速、血壓升高。過度的疼痛、焦慮、睡眠障礙會使病人生命體征發(fā)生變化，影響手術(shù)、麻醉以及術(shù)后的恢復(fù)。有研究表明骨科病人術(shù)前出現(xiàn)焦慮的病人在麻醉護理病房也會出現(xiàn)焦慮，且會影響術(shù)后3 d的恢復(fù)質(zhì)量，病人會有持續(xù)的焦慮、悲傷、抑郁[35]。在創(chuàng)傷性損傷骨科病人恢復(fù)期有普遍的睡眠障礙，夜間平均睡眠時間為6.3 h左右[36]。不同類別手術(shù)病人的圍術(shù)期睡眠質(zhì)量影響因素不同，重度疼痛是腰椎疾病病人睡眠質(zhì)量的主要影響因素，而對于四肢骨折、關(guān)節(jié)疾病等病人焦慮為其主要因素[37]。臨床適時適當(dāng)?shù)闹雇捶桨缚杀M可能地減少病人應(yīng)激反應(yīng)，有利于矯形及手術(shù)傷口的愈合[38]。實施有效護理措施干預(yù)對病人心理健康是有積極影響的、是必要的[39]。

本研究就耳穴貼壓中醫(yī)護理技術(shù)在骨科病人疼痛管理、焦慮及睡眠質(zhì)量方面應(yīng)用進(jìn)行分析，較多的研究表明耳穴貼壓在骨科病人的鎮(zhèn)痛、緩解焦慮、促進(jìn)睡眠方面都取得了良好成效。耳穴主要以選取的神門、皮質(zhì)下、交感、心為主，其他臟腑相關(guān)耳穴為輔，以達(dá)到通絡(luò)止痛、寧心安神、整體調(diào)節(jié)的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，耳穴貼壓刺激穴位激活其周圍的交錯的小神經(jīng)纖維網(wǎng)，并將其信號傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用于機體，如神經(jīng)遞質(zhì)血清素釋放可改善人體睡眠及焦躁情緒，有利于病人情緒穩(wěn)定。雖然耳穴貼壓在骨科病人的疼痛、焦慮及睡眠起到了一定的作用，但是由于較多的研究質(zhì)量并不高，其操作規(guī)范性有差異，評價指標(biāo)不統(tǒng)一，對于其療效的評定還需開展高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗。另外，研究對于耳穴貼壓在緩解病人焦慮，改善睡眠的作用機制方面還沒有明確的闡述。未來的研究建議可從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度結(jié)合人體解剖學(xué)、病理生理學(xué)對耳穴貼壓技術(shù)作用于人體的機制進(jìn)行分析，以拓展耳穴貼壓在臨床中的各個科室不同癥狀管理以及疾病治療中的應(yīng)用。