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        國內外常用營養(yǎng)風險篩查工具的研究進展

        2021-12-31 19:51:31閆澤暉
        全科護理 2021年18期
        關鍵詞:營養(yǎng)狀況篩查工具

        閆澤暉

        營養(yǎng)不良是指機體內能量、蛋白質或其他營養(yǎng)物質異常的一種營養(yǎng)狀態(tài)[1]。而營養(yǎng)風險篩查是通過體質指數(shù)(BMI)、疾病、膳食攝入情況等綜合性數(shù)據(jù)充分識別病人是否存在營養(yǎng)不良及其嚴重程度的一種檢測。再根據(jù)篩查結果進一步評估病人的營養(yǎng)狀況,實施個體化護理,從而改善預后??茖W委員會建議將營養(yǎng)風險篩查作為醫(yī)療服務的標準程序[2]。精確的營養(yǎng)風險篩查可直接影響病人的臨床結局,準確且全面的數(shù)據(jù)收集情況也直接影響篩查量表的準確性。然而目前沒有一種特定的篩查工具能夠作為識別營養(yǎng)不良的金標準,多年來各學者間也尚無一致性意見?,F(xiàn)綜述目前國內外常用營養(yǎng)風險篩查工具的研究現(xiàn)狀。

        1 營養(yǎng)風險篩查工具介紹

        1.1 主觀全面評定法(Subjective Global Assessment,SGA)

        1.1.1 源量表 SGA是由德國 Detsky等[3]于1987年提出。最初被開發(fā)用于評估術后病人,敏感度0.82,特異度0.7[4]。內容包括病人病史(體重變化、膳食改變、胃腸道癥狀、活動功能狀態(tài)、營養(yǎng)相關狀態(tài)) 和體格檢查( 皮下脂肪厚度、肌肉萎縮程度、水腫程度)等共計8項指標。異常指標<5項,A等級,營養(yǎng)狀況良好;≥5 項,B或 C級,存在中度、重度營養(yǎng)不良。SGA被美國腸外腸內營養(yǎng)學會推薦為危重病人最有價值的篩查工具。

        1.1.2 改良及應用 1994年Ottery[5]提出病人主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)。敏感性0.93,特異性0.82[6]。內容包括病人自我評價(BMI、近期膳食情況、活動功能狀態(tài)、體征癥狀)和醫(yī)療評價(年齡、代謝應激狀態(tài)、體格檢查)兩方面。每項指標劃分不同的評分標準,再根據(jù)總評分確定營養(yǎng)狀態(tài),實施相應的治療干預。PG-SGA總得分越高, BMI下降速度越明顯,病人的營養(yǎng)狀況也越差[7]。但有研究認為,PG-SGA重點是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況的改變,而不能評估營養(yǎng)狀況程度[8]。PG-SGA目前已被美國營養(yǎng)師協(xié)會、美國糖尿病協(xié)會、中國臨床腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會等協(xié)會推薦作為腫瘤病人首選粗篩量表。有研究表明,PG-SGA對腫瘤病人的營養(yǎng)狀況檢查全面,能發(fā)現(xiàn)短期潛在的營養(yǎng)不良情況[9]。但由于PG-SGA仍存在評估費時、操作冗雜等缺陷,國外有學者又改良為簡略版病人主觀評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form,PG-SGA SF)[10-11]。內容省略體格檢查、疾病狀況和代謝需求方面,相比于PG-SGA更高效。但其有效性仍需未來更多的理論依據(jù)去證實。且由于缺乏相關的證據(jù)分析,降低了其敏感度和特異度,因此目前并不適用于作為大型三級甲等醫(yī)院的常規(guī)篩查。

        1.1.3 評價 SGA類量表雖不需進行任何實驗室檢查。但缺點是項目繁多,評價、操作時間過長,且評估量表時未考慮蛋白質水平,受病人自評及操作者主觀因素影響,缺乏臨床證據(jù)分析等,成為限制其實用性及準確性的重要影響因素。

        1.2 微型營養(yǎng)評價(Mini Nutritional Assessment,MNA)

        1.2.1 源量表 MNA是1996年由 Guigoz等[12]創(chuàng)立發(fā)展的專門評價老年人營養(yǎng)狀況的微型營養(yǎng)評分法。靈敏度0.96,特異度0.98,準確度0.97[13]。僅需要10 min即可完成,且不需實驗室檢查。內容包括人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定,共計18項指標,總評分30分。若 MNA值>24分,A級,營養(yǎng)狀況良好;MNA值17.0~23.5分,B級,潛在營養(yǎng)不良; MNA值<17分,C級,營養(yǎng)不良。 MNA目前被廣泛應用于老年住院病人營養(yǎng)狀況分級的評估及流行病學檢查。而Holvoet等[14]提倡將 MNA作為透析病人營養(yǎng)狀況的常規(guī)篩查工具。

        1.2.2 改良及應用 Rubenstein等[15]于2001年提出簡易營養(yǎng)評價法(Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF)量表。將18項指標簡化為6項指標:近期體重丟失是否大于1 kg、 BMI是否小于23 kg/m2、急性疾病狀態(tài)、精神狀況、活動能力、自主進食狀況,操作用時<4 min[16]??傇u分14分,MNA-SF值≥12分,營養(yǎng)正常;8~11分,存在營養(yǎng)不良風險;<8分,存在營養(yǎng)不良。MNA-SF被歐洲臨床營養(yǎng)代謝學會推薦應用于老年病人[17]。但有研究認為,MNA-SF應用于產婦及新生兒人群的效果較好[18]。

        1.2.3 評價 MNA-SF相比于MNA具有定量分析的優(yōu)勢,具有更高的敏感性,特異性更強,耗時更短,且同樣能在床旁進行檢測,較為方便易行,但MNA-SF缺點是評價指標仍不夠全面,評分條目較多等缺陷,漏診率較高。故MNA-SF僅能粗略評估,可作為 MNA的初篩試驗。目前相關研究較少,仍需進一步驗證其信度、效度。

        1.3 營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST) MUST是由英國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的一種快速營養(yǎng)風險篩查工具,操作用時3~5 min。其內容包括3個獨立的標準: BMI、急性疾病影響情況、3~6個月內非計劃性體重喪失量[19]。每項內容有不同的評分標準,若總評分0分:低風險,實施常規(guī)性臨床照顧;1 分:中風險,加強觀察;≥2分:高風險,實施治療及營養(yǎng)干預;總評分≥1分均判定為有營養(yǎng)風險。MUST易操作,不同人員操作評估結果差異性不大。但最大的缺陷是由于各種因素導致無法得知病人的 BMI時,所測結果會與實際結果存在較大差異,從而影響病人預后治療[20]。目前 MUST仍主要適用于社區(qū)的成年人群,現(xiàn)已被注冊護士協(xié)會、英國營養(yǎng)師協(xié)會等官方推薦。 MUST雖可直接預測出病人的住院時間以及病死率,但對于 MUST的準確適用途徑、有效性及預測性尚無確切定論,需要進一步的研究。

        1.4 營養(yǎng)風險篩查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS 2002是2002年丹麥腸外腸內營養(yǎng)學會基于128篇隨機對照臨床試驗所開發(fā)的一種篩查方法,而且是目前唯一具有循證基礎的篩查工具[1]。其敏感度0.62,特異度0.93,可動態(tài)地預測病人營養(yǎng)狀態(tài)的變化情況[21]。內容包括初篩和最終篩查,初篩是從BMI、體重、飲食情況、疾病是否嚴重等方面實施,最終篩查包括營養(yǎng)不良狀況、疾病嚴重程度以及年齡,營養(yǎng)不良狀況和疾病嚴重程度劃分為 0分、1分、2分、3分,年齡≤70歲為1分??偡种?3分,無營養(yǎng)風險;總分值≥3分,營養(yǎng)不良狀態(tài)或存在營養(yǎng)風險,即進入營養(yǎng)治療程序[22]。NRS 2002的優(yōu)點是操作僅需進行簡單的人體測量及問診,經(jīng)非專業(yè)化培訓的人員及專業(yè)人員分別測出的結果差異性不大,可在3 min內迅速完成評估,幾乎適用于所有成年人群,缺點同 MUST[23]。而Hersberger等[24]認為,NRS 2002適用于中長期180 d不良后果的篩查。目前, NRS 2002已被中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會和歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會所推薦應用,其適用性已經(jīng)在我國臨床實踐中得到驗證,已成為我國應用最為廣泛的一種篩查工具。

        1.5 危重癥營養(yǎng)風險評分量表(The Nutrition Risk in Critically ill score,Nutric)

        1.5.1 源量表 2011年加拿大學者Heyland等[25]對597例ICU病人的營養(yǎng)狀態(tài)和預后的關鍵指標進行研究,提出 Nutric評分。內容包括年齡、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評估(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)、并發(fā)癥、入院到進入 ICU的時間、血漿白細胞介素(IL-6)等6個項目,并分別賦予相應的分值。若總評分0~4分,低營養(yǎng)風險組;5~10分,高營養(yǎng)風險組,提示預后不良。國內外學者均證實Nurtic評分對于危重癥病人的干預具有有效性[26-28]。

        1.5.2 改良及應用 因IL-6不是醫(yī)院的常規(guī)檢查項,從而有學者對其進一步改良。結果以C反應蛋白代替IL-6的改良Nutric評分效果更好[29],稱改良Nutric(Modified Nutric,mNutric)評分。但目前國內關于mNutric評分的應用樣本量較少,仍需進一步研究。

        1.5.3 評價 mNutric內容包含ICU應用最為廣泛、預測病死率的重要指標,即APACHEⅡ、SOFA。此評分能夠及時發(fā)現(xiàn)病人是否存在營養(yǎng)風險,為 ICU的操作人員提供便利,但何時實施評分和復評以及如何在救治過程中依據(jù)病情變化實施準確的營養(yǎng)風險評估,還需要進一步研究。

        2 營養(yǎng)風險篩查工具的驗證

        目前有許多針對現(xiàn)有的營養(yǎng)風險篩查工具的對比研究。張紹果等[30]認為,Nutric量表可彌補NRS 2002在危重癥病人營養(yǎng)評估時由于不能詳細闡述病人營養(yǎng)狀況的缺陷。但有研究認為NRS 2002與mNutric聯(lián)合應用可以加強預測ICU病人的醫(yī)院死亡率[31]。而Gonzalez等[28]認為,SGA與Nutric量表聯(lián)用可提高ICU病死率的預測能力。程偉鶴等[32]認為,SGA、MNA、NRS 2002及NURTIC評分量表可能均適用于危重癥病人。蔣聰?shù)萚33]對856例病人分別實施MNA-SF、MUST、SGA、NRS 2002評估,繪制ROC曲線對比認為,NRS 2002靈敏度和特異性最高。趙珈等[34]認為MNA-SF的靈敏度及特異度高于MUST。劉海燕等[35]認為NRS 2002和MNA-SF均適用于老年病人。

        綜上所述,NRS 2002適用人群范圍相對廣泛,操作同MUST相對簡易;MNA-SF相對更適用于老年高齡病人;MUST相對更適用于社區(qū)人群,且營養(yǎng)風險篩查能力更具有優(yōu)勢;mNutric評分相對更適合ICU病人;PG-SGA雖然營養(yǎng)風險檢出率相對較高,但受操作者及病人的主觀影響較大,難以對營養(yǎng)不良進行進一步的分類??偟膩碚f,目前并沒有一種特定的指標、工具能同時具備所有篩查工具的優(yōu)點,各種篩查工具也各有其特點及不足。所以,我們不能忽視疾病種類、病人體質以及個體特點等因素,從而盲目地應用單一的篩查工具及指標作為所有病人的首選工具,導致影響營養(yǎng)狀況評估的準確性。所以,需在臨床工作中應根據(jù)病人的特點,在常規(guī)醫(yī)療診查的同時,聯(lián)合、比較地進行選擇應用篩查工具及指標。譬如,在選擇危重癥病人的營養(yǎng)風險篩查工具的同時,可將mNurtic評分與NRS 2002、SGA等工具依據(jù)病人的個體特點、蛋白質水平以及疾病嚴重程度聯(lián)合應用,并增強醫(yī)護人員對于病人的營養(yǎng)狀況的關注,實施恰當、準確的治療,從而改善臨床結局。

        3 展望

        雖然目前臨床工作中陸續(xù)有相應的應用研究,但至今為止仍沒有哪一種篩查工具被國際公認和大范圍使用。一個理想的篩查工具應該操作快捷、敏感度、特異度高,這樣才能高效地實施營養(yǎng)風險篩查,從而采取相應、恰當?shù)臓I養(yǎng)干預措施。國內應用較多的營養(yǎng)風險篩查工具為NRS 2002。但尚未研制出完全屬于符合亞洲人的篩查工具,目前仍借鑒于國外研究成果及應用。因此,考慮當前國際形勢和我國基本國情,建議:①繼續(xù)對營養(yǎng)風險篩查工具的研究,在進行進一步本土化驗證的同時能夠早日發(fā)展出一種適合國內的營養(yǎng)風險篩查工具;②繼續(xù)研究各類篩查工具的臨床證據(jù),使其能夠準確地評估營養(yǎng)狀況;③進一步加強對營養(yǎng)風險篩查的宣傳及培訓力度,為改善病人的預后情況做出保證。

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