閆澤暉

營養(yǎng)不良是指機(jī)體內(nèi)能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)物質(zhì)異常的一種營養(yǎng)狀態(tài)[1]。而營養(yǎng)風(fēng)險篩查是通過體質(zhì)指數(shù)(BMI)、疾病、膳食攝入情況等綜合性數(shù)據(jù)充分識別病人是否存在營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度的一種檢測。再根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)一步評估病人的營養(yǎng)狀況，實施個體化護(hù)理，從而改善預(yù)后?？茖W(xué)委員會建議將營養(yǎng)風(fēng)險篩查作為醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)程序[2]。精確的營養(yǎng)風(fēng)險篩查可直接影響病人的臨床結(jié)局，準(zhǔn)確且全面的數(shù)據(jù)收集情況也直接影響篩查量表的準(zhǔn)確性。然而目前沒有一種特定的篩查工具能夠作為識別營養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)，多年來各學(xué)者間也尚無一致性意見?，F(xiàn)綜述目前國內(nèi)外常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的研究現(xiàn)狀。

1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具介紹

1.1 主觀全面評定法(Subjective Global Assessment,SGA)

1.1.1 源量表 SGA是由德國 Detsky等[3]于1987年提出。最初被開發(fā)用于評估術(shù)后病人，敏感度0.82，特異度0.7[4]。內(nèi)容包括病人病史(體重變化、膳食改變、胃腸道癥狀、活動功能狀態(tài)、營養(yǎng)相關(guān)狀態(tài)) 和體格檢查( 皮下脂肪厚度、肌肉萎縮程度、水腫程度)等共計8項指標(biāo)。異常指標(biāo)<5項，A等級，營養(yǎng)狀況良好；≥5 項，B或 C級，存在中度、重度營養(yǎng)不良。SGA被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦為危重病人最有價值的篩查工具。

1.1.2 改良及應(yīng)用 1994年Ottery[5]提出病人主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)。敏感性0.93，特異性0.82[6]。內(nèi)容包括病人自我評價(BMI、近期膳食情況、活動功能狀態(tài)、體征癥狀)和醫(yī)療評價(年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查)兩方面。每項指標(biāo)劃分不同的評分標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)總評分確定營養(yǎng)狀態(tài)，實施相應(yīng)的治療干預(yù)。PG-SGA總得分越高， BMI下降速度越明顯，病人的營養(yǎng)狀況也越差[7]。但有研究認(rèn)為，PG-SGA重點是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況的改變，而不能評估營養(yǎng)狀況程度[8]。PG-SGA目前已被美國營養(yǎng)師協(xié)會、美國糖尿病協(xié)會、中國臨床腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會等協(xié)會推薦作為腫瘤病人首選粗篩量表。有研究表明，PG-SGA對腫瘤病人的營養(yǎng)狀況檢查全面，能發(fā)現(xiàn)短期潛在的營養(yǎng)不良情況[9]。但由于PG-SGA仍存在評估費時、操作冗雜等缺陷，國外有學(xué)者又改良為簡略版病人主觀評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form,PG-SGA SF)[10-11]。內(nèi)容省略體格檢查、疾病狀況和代謝需求方面，相比于PG-SGA更高效。但其有效性仍需未來更多的理論依據(jù)去證實。且由于缺乏相關(guān)的證據(jù)分析，降低了其敏感度和特異度，因此目前并不適用于作為大型三級甲等醫(yī)院的常規(guī)篩查。

1.1.3 評價 SGA類量表雖不需進(jìn)行任何實驗室檢查。但缺點是項目繁多，評價、操作時間過長，且評估量表時未考慮蛋白質(zhì)水平，受病人自評及操作者主觀因素影響，缺乏臨床證據(jù)分析等，成為限制其實用性及準(zhǔn)確性的重要影響因素。

1.2 微型營養(yǎng)評價(Mini Nutritional Assessment,MNA)

1.2.1 源量表 MNA是1996年由 Guigoz等[12]創(chuàng)立發(fā)展的專門評價老年人營養(yǎng)狀況的微型營養(yǎng)評分法。靈敏度0.96，特異度0.98，準(zhǔn)確度0.97[13]。僅需要10 min即可完成，且不需實驗室檢查。內(nèi)容包括人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定，共計18項指標(biāo)，總評分30分。若 MNA值>24分，A級，營養(yǎng)狀況良好；MNA值17.0～23.5分，B級，潛在營養(yǎng)不良； MNA值<17分，C級，營養(yǎng)不良。 MNA目前被廣泛應(yīng)用于老年住院病人營養(yǎng)狀況分級的評估及流行病學(xué)檢查。而Holvoet等[14]提倡將 MNA作為透析病人營養(yǎng)狀況的常規(guī)篩查工具。

1.2.2 改良及應(yīng)用 Rubenstein等[15]于2001年提出簡易營養(yǎng)評價法(Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF)量表。將18項指標(biāo)簡化為6項指標(biāo)：近期體重丟失是否大于1 kg、 BMI是否小于23 kg/m2、急性疾病狀態(tài)、精神狀況、活動能力、自主進(jìn)食狀況，操作用時<4 min[16]?？傇u分14分，MNA-SF值≥12分，營養(yǎng)正常；8～11分，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險；<8分，存在營養(yǎng)不良。MNA-SF被歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會推薦應(yīng)用于老年病人[17]。但有研究認(rèn)為，MNA-SF應(yīng)用于產(chǎn)婦及新生兒人群的效果較好[18]。

1.2.3 評價 MNA-SF相比于MNA具有定量分析的優(yōu)勢，具有更高的敏感性，特異性更強(qiáng)，耗時更短，且同樣能在床旁進(jìn)行檢測，較為方便易行，但MNA-SF缺點是評價指標(biāo)仍不夠全面，評分條目較多等缺陷，漏診率較高。故MNA-SF僅能粗略評估，可作為 MNA的初篩試驗。目前相關(guān)研究較少，仍需進(jìn)一步驗證其信度、效度。

1.3 營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST) MUST是由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的一種快速營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，操作用時3～5 min。其內(nèi)容包括3個獨立的標(biāo)準(zhǔn)： BMI、急性疾病影響情況、3～6個月內(nèi)非計劃性體重喪失量[19]。每項內(nèi)容有不同的評分標(biāo)準(zhǔn)，若總評分0分：低風(fēng)險，實施常規(guī)性臨床照顧；1 分：中風(fēng)險，加強(qiáng)觀察；≥2分：高風(fēng)險，實施治療及營養(yǎng)干預(yù)；總評分≥1分均判定為有營養(yǎng)風(fēng)險。MUST易操作，不同人員操作評估結(jié)果差異性不大。但最大的缺陷是由于各種因素導(dǎo)致無法得知病人的 BMI時，所測結(jié)果會與實際結(jié)果存在較大差異，從而影響病人預(yù)后治療[20]。目前 MUST仍主要適用于社區(qū)的成年人群，現(xiàn)已被注冊護(hù)士協(xié)會、英國營養(yǎng)師協(xié)會等官方推薦。 MUST雖可直接預(yù)測出病人的住院時間以及病死率，但對于 MUST的準(zhǔn)確適用途徑、有效性及預(yù)測性尚無確切定論，需要進(jìn)一步的研究。

1.4 營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS 2002是2002年丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會基于128篇隨機(jī)對照臨床試驗所開發(fā)的一種篩查方法，而且是目前唯一具有循證基礎(chǔ)的篩查工具[1]。其敏感度0.62，特異度0.93，可動態(tài)地預(yù)測病人營養(yǎng)狀態(tài)的變化情況[21]。內(nèi)容包括初篩和最終篩查，初篩是從BMI、體重、飲食情況、疾病是否嚴(yán)重等方面實施，最終篩查包括營養(yǎng)不良狀況、疾病嚴(yán)重程度以及年齡，營養(yǎng)不良狀況和疾病嚴(yán)重程度劃分為 0分、1分、2分、3分，年齡≤70歲為1分?？偡种?3分，無營養(yǎng)風(fēng)險；總分值≥3分，營養(yǎng)不良狀態(tài)或存在營養(yǎng)風(fēng)險，即進(jìn)入營養(yǎng)治療程序[22]。NRS 2002的優(yōu)點是操作僅需進(jìn)行簡單的人體測量及問診，經(jīng)非專業(yè)化培訓(xùn)的人員及專業(yè)人員分別測出的結(jié)果差異性不大，可在3 min內(nèi)迅速完成評估，幾乎適用于所有成年人群，缺點同 MUST[23]。而Hersberger等[24]認(rèn)為，NRS 2002適用于中長期180 d不良后果的篩查。目前， NRS 2002已被中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會所推薦應(yīng)用，其適用性已經(jīng)在我國臨床實踐中得到驗證，已成為我國應(yīng)用最為廣泛的一種篩查工具。

1.5 危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分量表(The Nutrition Risk in Critically ill score,Nutric)

1.5.1 源量表 2011年加拿大學(xué)者Heyland等[25]對597例ICU病人的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行研究，提出 Nutric評分。內(nèi)容包括年齡、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評估(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)、并發(fā)癥、入院到進(jìn)入 ICU的時間、血漿白細(xì)胞介素(IL-6)等6個項目，并分別賦予相應(yīng)的分值。若總評分0～4分，低營養(yǎng)風(fēng)險組；5～10分，高營養(yǎng)風(fēng)險組，提示預(yù)后不良。國內(nèi)外學(xué)者均證實Nurtic評分對于危重癥病人的干預(yù)具有有效性[26-28]。

1.5.2 改良及應(yīng)用 因IL-6不是醫(yī)院的常規(guī)檢查項，從而有學(xué)者對其進(jìn)一步改良。結(jié)果以C反應(yīng)蛋白代替IL-6的改良Nutric評分效果更好[29]，稱改良Nutric(Modified Nutric,mNutric)評分。但目前國內(nèi)關(guān)于mNutric評分的應(yīng)用樣本量較少，仍需進(jìn)一步研究。

1.5.3 評價 mNutric內(nèi)容包含ICU應(yīng)用最為廣泛、預(yù)測病死率的重要指標(biāo)，即APACHEⅡ、SOFA。此評分能夠及時發(fā)現(xiàn)病人是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，為 ICU的操作人員提供便利，但何時實施評分和復(fù)評以及如何在救治過程中依據(jù)病情變化實施準(zhǔn)確的營養(yǎng)風(fēng)險評估，還需要進(jìn)一步研究。

2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的驗證

目前有許多針對現(xiàn)有的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的對比研究。張紹果等[30]認(rèn)為，Nutric量表可彌補NRS 2002在危重癥病人營養(yǎng)評估時由于不能詳細(xì)闡述病人營養(yǎng)狀況的缺陷。但有研究認(rèn)為NRS 2002與mNutric聯(lián)合應(yīng)用可以加強(qiáng)預(yù)測ICU病人的醫(yī)院死亡率[31]。而Gonzalez等[28]認(rèn)為，SGA與Nutric量表聯(lián)用可提高ICU病死率的預(yù)測能力。程偉鶴等[32]認(rèn)為，SGA、MNA、NRS 2002及NURTIC評分量表可能均適用于危重癥病人。蔣聰?shù)萚33]對856例病人分別實施MNA-SF、MUST、SGA、NRS 2002評估，繪制ROC曲線對比認(rèn)為，NRS 2002靈敏度和特異性最高。趙珈等[34]認(rèn)為MNA-SF的靈敏度及特異度高于MUST。劉海燕等[35]認(rèn)為NRS 2002和MNA-SF均適用于老年病人。

綜上所述，NRS 2002適用人群范圍相對廣泛，操作同MUST相對簡易；MNA-SF相對更適用于老年高齡病人；MUST相對更適用于社區(qū)人群，且營養(yǎng)風(fēng)險篩查能力更具有優(yōu)勢；mNutric評分相對更適合ICU病人；PG-SGA雖然營養(yǎng)風(fēng)險檢出率相對較高，但受操作者及病人的主觀影響較大，難以對營養(yǎng)不良進(jìn)行進(jìn)一步的分類。總的來說，目前并沒有一種特定的指標(biāo)、工具能同時具備所有篩查工具的優(yōu)點，各種篩查工具也各有其特點及不足。所以，我們不能忽視疾病種類、病人體質(zhì)以及個體特點等因素，從而盲目地應(yīng)用單一的篩查工具及指標(biāo)作為所有病人的首選工具，導(dǎo)致影響營養(yǎng)狀況評估的準(zhǔn)確性。所以，需在臨床工作中應(yīng)根據(jù)病人的特點，在常規(guī)醫(yī)療診查的同時，聯(lián)合、比較地進(jìn)行選擇應(yīng)用篩查工具及指標(biāo)。譬如，在選擇危重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的同時，可將mNurtic評分與NRS 2002、SGA等工具依據(jù)病人的個體特點、蛋白質(zhì)水平以及疾病嚴(yán)重程度聯(lián)合應(yīng)用，并增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對于病人的營養(yǎng)狀況的關(guān)注，實施恰當(dāng)、準(zhǔn)確的治療，從而改善臨床結(jié)局。

3 展望

雖然目前臨床工作中陸續(xù)有相應(yīng)的應(yīng)用研究，但至今為止仍沒有哪一種篩查工具被國際公認(rèn)和大范圍使用。一個理想的篩查工具應(yīng)該操作快捷、敏感度、特異度高，這樣才能高效地實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查，從而采取相應(yīng)、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)措施。國內(nèi)應(yīng)用較多的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具為NRS 2002。但尚未研制出完全屬于符合亞洲人的篩查工具，目前仍借鑒于國外研究成果及應(yīng)用。因此，考慮當(dāng)前國際形勢和我國基本國情，建議：①繼續(xù)對營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的研究，在進(jìn)行進(jìn)一步本土化驗證的同時能夠早日發(fā)展出一種適合國內(nèi)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具；②繼續(xù)研究各類篩查工具的臨床證據(jù)，使其能夠準(zhǔn)確地評估營養(yǎng)狀況；③進(jìn)一步加強(qiáng)對營養(yǎng)風(fēng)險篩查的宣傳及培訓(xùn)力度，為改善病人的預(yù)后情況做出保證。