李小妍，石繼巧，蘇莉莉

(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院 山東濟(jì)南250022)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指患者在醫(yī)院內(nèi)接受各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)過程中因各種不確定因素直接或者間接導(dǎo)致患者受到各種傷害而可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是一種職業(yè)性風(fēng)險(xiǎn)，直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全[1]。風(fēng)險(xiǎn)管理能有效規(guī)避和降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，已成為護(hù)理管理的重要組成部分[2]。有研究顯示，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控體系，能夠提高護(hù)士識(shí)別和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力，減少或規(guī)避護(hù)理不良事件的發(fā)生[3]。兒童患者作為特殊群體不同于成年患者，其語言表達(dá)能力差,自我控制能力弱,缺乏安全防范意識(shí)，因此兒童護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出成人，風(fēng)險(xiǎn)管理也更加重在預(yù)防。全面有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠全方位識(shí)別住院患兒風(fēng)險(xiǎn)因素，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)多層面攔截，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，前置風(fēng)險(xiǎn)防范端口。我院自2019年應(yīng)用科學(xué)管理方法，建立了便于決策、操作性強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控體系，取得滿意效果。現(xiàn)將具體應(yīng)用方法及臨床效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～12月31日收治入院的患兒為對(duì)照組，2019年1月1日～12月31日收治入院的患兒為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間≥24 h；②患兒年齡≤14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<24 h；②不能配合治療或放棄治療的患兒；③其他原因?qū)е虏荒苓M(jìn)行正常就醫(yī)診療的患兒。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理方法?；純鹤≡哼^程中加強(qiáng)巡視和觀察，做好住院患兒和家長(zhǎng)的安全和健康教育，與家屬加強(qiáng)溝通，給予飲食和用藥指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控體系，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理，具體實(shí)施方法如下。

1.2.2.1 建立住院患兒三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)防控體系 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，委員會(huì)成員由各個(gè)臨床科室責(zé)任心強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理骨干擔(dān)任，共32名，由護(hù)理部主任擔(dān)任護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)組長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)。每個(gè)臨床科室設(shè)有護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組，人人參與護(hù)理安全管理，其中1～2人配合護(hù)士長(zhǎng)具體實(shí)施本科室的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與管理工作。通過以上組織架構(gòu)形成三級(jí)防控體系即護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)-護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)-科室質(zhì)控小組，實(shí)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)監(jiān)控、臨床各科室互控及各科室自控的風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)和監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，通過層層監(jiān)控把關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，確保住院患兒安全無縫隙。

1.2.2.2 制定住院患兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與管理委員會(huì)上從組織管理，下從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用、重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象和具體實(shí)施環(huán)節(jié)等方面制定了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程與防控路徑等。責(zé)任護(hù)士根據(jù)制度要求，按照評(píng)估流程進(jìn)行常態(tài)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患兒根據(jù)防范路徑給予相應(yīng)護(hù)理措施與警示標(biāo)識(shí)；各管理組織根據(jù)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)履行職責(zé)，評(píng)價(jià)結(jié)果與科室及個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。

1.2.2.3 設(shè)計(jì)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 ①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)單：我院參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)評(píng)估量表，結(jié)合兒童特點(diǎn)形成集墜床/跌倒、壓力性損傷、非計(jì)劃性拔管、誤吸/窒息、燙傷風(fēng)險(xiǎn)為一體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)單。采用卡紙橫版壓膜設(shè)計(jì)，每個(gè)護(hù)理小組1～2 份，監(jiān)護(hù)室系統(tǒng)每個(gè)床單元1份；每項(xiàng)具體數(shù)值代表不同風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，每項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目的數(shù)值相加代表評(píng)估分值，每項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目下方有評(píng)分說明。以壓力性損傷為例：輕度危險(xiǎn)15～18分，中度危險(xiǎn)13～14分，高度危險(xiǎn)10～12分，極度危險(xiǎn)≤9分。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、干預(yù)措施、效果評(píng)價(jià)記錄所設(shè)計(jì)，適用于病重/病危、高風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前或術(shù)后的患兒。我院通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單設(shè)計(jì)為橫版樣式，分為上下兩部分，上半部包括每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值和護(hù)理防范措施，下半部包括護(hù)理防范措施的具體注釋，每項(xiàng)標(biāo)有數(shù)字代號(hào)。為便于責(zé)任護(hù)士進(jìn)行操作，提高工作效率，將各類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單導(dǎo)入移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒實(shí)際情況，逐項(xiàng)點(diǎn)擊評(píng)估單相應(yīng)內(nèi)容評(píng)估即可，護(hù)理系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算患兒的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并提示責(zé)任護(hù)士依據(jù)患兒的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理防控措施。

1.2.2.4 使用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí) 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，“中度危險(xiǎn)”以上責(zé)任護(hù)士需在患兒床頭放置相應(yīng)標(biāo)識(shí)以引起警示；如壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10分，需放置“注意翻身，防止壓力性損傷”標(biāo)識(shí)。結(jié)合兒童特點(diǎn)，根據(jù)導(dǎo)管意外滑脫對(duì)患兒造成的影響將導(dǎo)管分為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類導(dǎo)管，根據(jù)目視原理設(shè)計(jì)三色標(biāo)簽以刺激視覺引起警示[4]，如Ⅰ類導(dǎo)管用紅色標(biāo)簽標(biāo)示(如氣管插管)，Ⅱ類導(dǎo)管用黃色標(biāo)簽標(biāo)示(如腹腔引流管)，Ⅲ類導(dǎo)管用綠色標(biāo)簽標(biāo)示(如胃管)。

1.2.2.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控體系具體實(shí)施 ①日常運(yùn)作：所有住院患兒入院時(shí)、手術(shù)前后、病情出現(xiàn)變化時(shí)均進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用表單形式并借助移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)導(dǎo)入系統(tǒng)內(nèi)，通過Iphone終端進(jìn)行評(píng)估。主要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單為《兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 Braden Q》《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》《誤吸/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》《小兒燙傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表》《疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》等，評(píng)估方法簡(jiǎn)單快捷，護(hù)士按照要求完成當(dāng)班評(píng)估內(nèi)容。根據(jù)患兒具體情況和評(píng)估單上的具體評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，一般情況下護(hù)士每周對(duì)患兒評(píng)估1次，存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員需復(fù)評(píng)并對(duì)分值再次確認(rèn)，責(zé)任護(hù)士需每日評(píng)估并給予相應(yīng)防范措施，直至解除風(fēng)險(xiǎn)；危重及高風(fēng)險(xiǎn)患兒每日進(jìn)行評(píng)估，移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)患兒通過顯示黃色標(biāo)識(shí)進(jìn)行提示，保證評(píng)估的連續(xù)性，以便于護(hù)士做好風(fēng)險(xiǎn)防范的告知及預(yù)防措施，防止發(fā)生護(hù)理不良事件和糾紛。②質(zhì)量控制：科室對(duì)于存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)行備案，護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員每日督導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況及防范措施，護(hù)士長(zhǎng)每日隨機(jī)抽查具體風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況。同時(shí)對(duì)本科室高風(fēng)險(xiǎn)患兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每周從移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)提取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率和正確率進(jìn)行查看，每周一早晨交班時(shí)根據(jù)上周存在的問題進(jìn)行反饋，以提高護(hù)士良好的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每月將組織護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)下科室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范督導(dǎo)檢查和指導(dǎo)，依據(jù)《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行賦分，評(píng)價(jià)考核與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤。③護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控培訓(xùn)：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)每個(gè)月通過錄制視頻的方式傳至醫(yī)院公眾號(hào)供臨床護(hù)士瀏覽學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括專題講座、案例分析和應(yīng)急預(yù)案等，同時(shí)還會(huì)定期通過現(xiàn)場(chǎng)情景模擬演練方式進(jìn)行實(shí)操演練，以提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)管理能力。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每個(gè)季度召開護(hù)理不良事件警示教育，通過具體發(fā)生的案例展示、原因分析和應(yīng)對(duì)策略對(duì)護(hù)士進(jìn)行警示教育，以提高各層級(jí)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重視程度和預(yù)見性。

1.3 觀察指標(biāo) 比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控體系建立前后兩組患兒護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)；采用醫(yī)院自制的住院患兒家長(zhǎng)滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)患兒家長(zhǎng)滿意度，患兒出院時(shí)責(zé)任護(hù)士讓家長(zhǎng)用手機(jī)掃描“福棠兒醫(yī)”二維碼進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。定性資料用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)比較 對(duì)照組發(fā)生跌倒/墜床14例，非計(jì)劃性拔管12例，誤吸/窒息3例，合計(jì)29例；觀察組發(fā)生跌倒/墜床8例，非計(jì)劃性拔管2例，合計(jì)10例。兩組患兒護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較 隨機(jī)從“福棠兒醫(yī)”公眾號(hào)抽取出院患兒家長(zhǎng)滿意度，對(duì)照組共隨機(jī)抽取756人次，滿意699人次；其中護(hù)理工作整體印象滿意97.75%，患兒安全保障滿意95.92%。觀察組共隨機(jī)抽取819人次，滿意794人次；其中護(hù)理工作整體印象滿意98.36%，患兒安全保障滿意99.37%。兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 降低患兒不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高家長(zhǎng)滿意度 歐美國(guó)家在20世紀(jì)80年代已經(jīng)開始將風(fēng)險(xiǎn)管理融入護(hù)理工作中[5]。兒科患者作為特殊群體，語言表達(dá)能力弱，護(hù)理人員對(duì)患兒的病情評(píng)估多依賴于個(gè)人主觀護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀高效的評(píng)估手段，使其容易忽略或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒存在的安全隱患，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生率較高。醫(yī)院做好風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步是識(shí)別存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[6]，將風(fēng)險(xiǎn)防范體系成功運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中，不僅能進(jìn)一步落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理和促進(jìn)以人為本理念的提升，還能降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。本研究中，通過建立風(fēng)險(xiǎn)防控體系，將自制的住院患兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)單和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單應(yīng)用于住院患兒臨床護(hù)理工作中，結(jié)合移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，可以有效識(shí)別臨床護(hù)理工作過程中現(xiàn)有或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的有效干預(yù)提供了科學(xué)依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。結(jié)果顯示，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范體系后，觀察組住院患兒不良事件發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。表明住院患兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控體系能有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，保障住院患兒護(hù)理安全，達(dá)到完全夯實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的，同時(shí)提高家長(zhǎng)滿意度。

3.2 提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及能力 護(hù)理管理的第一步是分析和識(shí)別臨床護(hù)理服務(wù)過程中患兒可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，即護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與識(shí)別[1]。建立完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控體系可使臨床護(hù)理人員識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有章可依，不僅能強(qiáng)化臨床護(hù)理安全意識(shí)，還可以使護(hù)理人員了解風(fēng)險(xiǎn)管理的目的和作用，正確評(píng)估存在的風(fēng)險(xiǎn)因素并采取適宜的防范措施，從而降低和規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[7]。責(zé)任護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)單集中、量化對(duì)患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一方面能使護(hù)士更能全面了解患兒病情；另一方面也可體現(xiàn)人文護(hù)理關(guān)懷，保障患兒住院安全。患兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控體系建立的目的是實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制，而風(fēng)險(xiǎn)控制的最終環(huán)節(jié)即是風(fēng)險(xiǎn)防控措施的有效落實(shí)。因此，只有風(fēng)險(xiǎn)防范措施科學(xué)、有效，才能提高患兒安全，提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范識(shí)別和應(yīng)急能力，促進(jìn)臨床護(hù)理工作質(zhì)量的提升。

綜上所述，建立住院患兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控體系是一種可靠、可控、安全、有效的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，將此模式成功應(yīng)用于兒科臨床護(hù)理工作中，不僅可以提高兒科風(fēng)險(xiǎn)防范能力，降低不良事件發(fā)生率，而且還能為構(gòu)建和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。經(jīng)實(shí)踐證明，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控體系能降低臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性，通過準(zhǔn)確的識(shí)別，防范措施更具有效性和針對(duì)性，從而切實(shí)保障了住院患兒的護(hù)理安全，值得推廣應(yīng)用。