楊 婧，郭洪花，李敏香，張彩虹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)的病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，病情持續(xù)性加重[1]，患病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。我國(guó)COPD病人的數(shù)量約10 000萬例，其中，20歲及以上人群的患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上達(dá)27.0%[1]。由于COPD病人普遍存在氣促癥狀，加之，COPD病人在活動(dòng)方面的動(dòng)機(jī)缺乏、意識(shí)不足[2]，導(dǎo)致病人的活動(dòng)量減少、活動(dòng)時(shí)間縮短、活動(dòng)強(qiáng)度降低，進(jìn)而全身的骨骼肌，尤其是下肢的骨骼肌發(fā)生萎縮、肌肉力量下降，進(jìn)一步加速運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生，可能加速衰弱的發(fā)生以及衰弱程度的加重[3-8]，而衰弱又增加病人發(fā)生跌倒、殘疾、感染、再入院等不良結(jié)局的概率，進(jìn)而增加病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9-12]。由此可見，盡早識(shí)別與干預(yù)COPD病人的衰弱情況則顯得尤為重要。但是，由于現(xiàn)有的衰弱評(píng)估工具主要針對(duì)老年人，未能與慢性疾病相結(jié)合，缺乏針對(duì)COPD病人衰弱的評(píng)估工具，國(guó)內(nèi)外的研究者只能采用不同的普適性的衰弱評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD病人衰弱的發(fā)生率存在低至4.7%，高達(dá)75.5%的現(xiàn)象[3-4，13-21]，這可以反映出衰弱評(píng)估工具的不一致，可能會(huì)導(dǎo)致COPD病人的衰弱篩查或評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，進(jìn)而為臨床上科學(xué)地開展COPD病人的衰弱篩查與干預(yù)帶來了一定的困擾。由此可見，編制具有特異性的、專門的COPD的衰弱評(píng)估量表，有利于準(zhǔn)確評(píng)估COPD病人的衰弱情況，對(duì)于制定針對(duì)性的干預(yù)措施的意義重大。本文對(duì)衰弱在慢性阻塞性肺疾病中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 衰弱的概念與內(nèi)涵

“衰弱”最早出現(xiàn)在20世紀(jì)60年代，O′Brien等[22]認(rèn)為，衰弱的特征表現(xiàn)為老年人對(duì)不良事件的反應(yīng)能力降低，因而，衰弱逐漸被用于評(píng)價(jià)老人的健康狀況。在1978年，衰弱被用來描述老年人存在著健康相關(guān)的問題，需要照顧性的服務(wù)[23]。在2001年，衰弱被認(rèn)為是一種臨床的綜合征，表現(xiàn)為生理儲(chǔ)備功能的下降、多個(gè)系統(tǒng)功能的失調(diào)、對(duì)不良事件的易感[24]。在2004年，美國(guó)老年學(xué)會(huì)提出了衰弱的定義，老年人群體發(fā)生的，因正常生理功能的下降，抗應(yīng)激能力的減弱，造成神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等發(fā)生病理生理改變的一種非特異性狀態(tài)[25]，增加失能、死亡等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]。

目前，衰弱尚無統(tǒng)一的定義。國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍持以下兩種觀點(diǎn)：狹義上的衰弱是指生理衰弱[27]，廣義上的衰弱是指生理、心理和社會(huì)的衰弱，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)情況、行動(dòng)能力、軀體活動(dòng)、力量、耐力、平衡功能、認(rèn)知功能、感覺功能、情緒、應(yīng)對(duì)能力、人際交往以及社會(huì)支持的下降[27-28]。

2 慢性阻塞性肺疾病與衰弱之間的聯(lián)系

衰弱與COPD之間存在著互為因果的關(guān)系。Marengoni等[2]關(guān)于COPD與衰弱關(guān)系的Meta分析結(jié)果表明，衰弱者發(fā)生COPD的風(fēng)險(xiǎn)更高，22.0%的衰弱人群合并COPD。同時(shí)，COPD病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)及衰弱發(fā)生率顯著高于非COPD者，56.0%的COPD人群處于衰弱前期，COPD病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是非COPD者的2倍[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，COPD病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)高于非COPD者[29-31]。沈研交等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與老年住院COPD病人之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，且其相關(guān)性大于冠心病、糖尿病、高血壓等其他種類的慢性疾病。由此可以看出，衰弱與COPD之間的發(fā)生可能存在互為“因”和“果”的關(guān)系。究其原因，衰弱導(dǎo)致的骨骼肌質(zhì)量、力量的逐漸減退，以及出現(xiàn)的全身炎癥的活化與COPD的發(fā)生密切相關(guān)[29，33]。同時(shí)，COPD病人經(jīng)常因呼吸短促，導(dǎo)致活動(dòng)減少甚至不動(dòng)，使得骨骼肌質(zhì)量和力量下降，而活動(dòng)少又反過來加速骨骼肌的肌肉力量、質(zhì)量和功能的下降，導(dǎo)致COPD病人出現(xiàn)步行速度減慢甚至活動(dòng)障礙，進(jìn)而促使衰弱的發(fā)生[9，34-35]。并且，COPD病人常伴有食欲下降，進(jìn)食量減少，攝入的能量不足，加之疾病會(huì)增加病人的能量消耗，易使病人形成能量消耗與攝入失衡的狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)體重下降，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步加速衰弱的發(fā)生和發(fā)展[33，36]。此外，由衰弱所引起的COPD病人不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大[14]，研究表明，衰弱會(huì)導(dǎo)致COPD病人各種并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)加大COPD病人發(fā)生跌倒、感染、殘疾、再入院等的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響病人的生活質(zhì)量[3，14，37]。由此可見，結(jié)合COPD的疾病特點(diǎn)，編制衰弱評(píng)估量表，對(duì)COPD病人進(jìn)行衰弱評(píng)估在理論上具有一定的可行性。

3 衰弱對(duì)COPD病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的影響

3.1 衰弱加大COPD病人發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn) 衰弱者合并其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。衰弱的COPD病人合并心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)炎的比例更高，最常見的是合并高血壓和高膽固醇血癥[38]。Ziere[14]的調(diào)查研究顯示，46.5%的穩(wěn)定期COPD病人及71.4%的急性加重期病人存在2個(gè)或2個(gè)以上的合并癥。衰弱的COPD病人合并癥多，并且比未合并衰弱的COPD病人使用的藥物更多[38]，這可能與衰弱使疾病的易感性增加有關(guān)。

3.2 衰弱可預(yù)測(cè)COPD病人預(yù)后情況 衰弱可以在一定程度上預(yù)測(cè)COPD的再入院風(fēng)險(xiǎn)、失能風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)等。Kennedy等[10]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，合并衰弱的COPD病人的住院時(shí)間長(zhǎng)、再住院率高、死亡率高、生活質(zhì)量低。衰弱的COPD病人發(fā)生日常生活自理能力困難的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[32]。Aimee等[11]對(duì)10 235名住院的COPD病人的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衰弱的程度越重，COPD病人的預(yù)后效果越差。衰弱是影響COPD急性加重而入院的主要因素[12]。Bernabeumora等[39]的研究表明，衰弱可以作為COPD病人病情急性加重而再次住院的預(yù)測(cè)因素，衰弱程度越重，再入院風(fēng)險(xiǎn)也越高。一般情況下，COPD病人在出院后3個(gè)月內(nèi)再次入院的風(fēng)險(xiǎn)為21.7%，然而，輕度衰弱的COPD病人再入院風(fēng)險(xiǎn)為25.0%，中度衰弱的COPD病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)為27.8%，嚴(yán)重衰弱的COPD病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)66.7%[39]。在調(diào)整年齡增長(zhǎng)等COPD的高危因素之后，衰弱仍是3個(gè)月內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不僅會(huì)導(dǎo)致住院的次數(shù)增加，還會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)的延長(zhǎng)[39]。此外，衰弱可以預(yù)測(cè)COPD病人的不良出院傾向，以及1個(gè)月內(nèi)的再入院風(fēng)險(xiǎn)[40]。由此可見，做好衰弱評(píng)估，將有利于判斷COPD病人的預(yù)后。

3.3 衰弱加大COPD病人的死亡風(fēng)險(xiǎn) 衰弱對(duì)COPD病人死亡的綜合影響大。衰弱評(píng)分還能預(yù)測(cè)COPD病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[23]。Meldrum[41]發(fā)現(xiàn)，衰弱的程度與死亡的風(fēng)險(xiǎn)之間呈正相關(guān)關(guān)系，即衰弱水平越高，死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高。合并衰弱的COPD病人發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)比非衰弱的COPD者高4倍[23]。Galizia等[42]開展為期12年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，老年COPD病人在無衰弱時(shí)的長(zhǎng)期死亡率為54.3%，而在合并衰弱時(shí)的長(zhǎng)期死亡率高達(dá)97.0%?？梢?，對(duì)COPD病人進(jìn)行衰弱評(píng)估能在一定程度上反映病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)，盡早采取干預(yù)措施逆轉(zhuǎn)衰弱，能夠減少死亡結(jié)局的發(fā)生。

3.4 衰弱干預(yù)對(duì)COPD病人的預(yù)后具有促進(jìn)作用 雖然COPD是不可逆的，但是，衰弱具有可逆性[13]，特別是在衰弱前期進(jìn)行干預(yù)可以有效地延緩衰弱的進(jìn)程，甚至可能逆轉(zhuǎn)至無衰弱階段，對(duì)COPD病人的預(yù)后具有促進(jìn)作用[43-45]。Gobbens等[46-47]的實(shí)證研究證明，干預(yù)衰弱對(duì)慢性疾病的不良結(jié)局具有調(diào)節(jié)作用。Maddocks等[48]對(duì)合并衰弱的COPD病人進(jìn)行衰弱干預(yù)后，61.3%的病人衰弱得到逆轉(zhuǎn)而不再符合衰弱的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。蘇麗等[49-54]對(duì)COPD病人的ICU獲得性衰弱進(jìn)行干預(yù)，在衰弱干預(yù)后可以較好地改善COPD病人的預(yù)后、提高英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)(British medical research council,MRC)的評(píng)分、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高日常生活活動(dòng)能力、降低失能的風(fēng)險(xiǎn)。此外，張霞等[50，55-57]的研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)是COPD病人衰弱的有效干預(yù)方式，可以降低COPD病人衰弱的程度，而衰弱又能改善COPD病人的疾病癥狀，提高體力活動(dòng)水平。由此可見，做好衰弱干預(yù)，有利于改善COPD病人的預(yù)后。

4 COPD病人的衰弱評(píng)估方法

4.1 COPD常用的衰弱評(píng)估工具 自提出“衰弱”至今，已經(jīng)研發(fā)了不同的衰弱評(píng)估工具[58-59]，主要適用于老年人群，且受慢性疾病的影響，非老年的慢性病群體對(duì)COPD病人的衰弱評(píng)估缺乏針對(duì)性和特異性，導(dǎo)致對(duì)COPD病人衰弱發(fā)生情況的評(píng)估不夠準(zhǔn)確。

4.1.1 衰弱表型 衰弱表型(FP)[24]屬于衰弱的快速篩查工具，通過5項(xiàng)內(nèi)容即可完成衰弱的評(píng)估，分別是體重下降、疲勞感、握力降低、步速變慢。Ziere[14]采用衰弱表型，對(duì)COPD病人進(jìn)行橫斷面的調(diào)查研究，篩查后發(fā)現(xiàn)4.7%的病人符合3項(xiàng)以上的衰弱表現(xiàn)，表示處于衰弱期的COPD病人占4.7%；45.2%的病人存在1項(xiàng)或2項(xiàng)衰弱表現(xiàn)，即處于衰弱前期的COPD病人達(dá)45.2%。Maddocks等[48]利用衰弱表型開展的前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)約25.6%的COPD病人合并衰弱。Valenza等[9]采用修訂后的衰弱表型報(bào)告，與普通老年人相比，COPD病人的衰弱發(fā)生率高且差異顯著，其中COPD急性加重期病人的衰弱發(fā)生率高達(dá)62.6%，穩(wěn)定期COPD病人的衰弱發(fā)生率達(dá)64.8%。利用衰弱表型對(duì)COPD病人的衰弱發(fā)生情況評(píng)估發(fā)現(xiàn)，衰弱的發(fā)生率較高，如此高的發(fā)病率可能與評(píng)估的條目過于簡(jiǎn)單有關(guān)。

4.1.2 Frail量表 Frail量表是在2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)健康和老年工作組提出的，包括5個(gè)條目，分別是疲憊、耐力降低、行動(dòng)力受限、共病、體重下降[60]。每個(gè)條目異常得1分，正常得0分。3～5分表示衰弱期，1～2分表示衰弱前期，0分即為非衰弱期[60]。Ter等[16]采用Fried量表評(píng)估COPD病人的衰弱，發(fā)現(xiàn)有17.0%的病人合并衰弱。陳培等[19]采用Frail量表，測(cè)得COPD病人衰弱的發(fā)生率為8.3%。田剛等[61]用Fried衰弱評(píng)分量表測(cè)得國(guó)內(nèi)COPD病人衰弱發(fā)生率為44.7%。利用Frail量表評(píng)估COPD病人的衰弱發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，衰弱的發(fā)生率波動(dòng)較大，這可能與不同研究的研究對(duì)象的差異性有關(guān)，也可能與量表的條目存在局限性有關(guān)。

4.1.3 衰弱指數(shù) 2002年，Mitnitski等[62]研發(fā)出可以對(duì)衰弱程度進(jìn)行逐級(jí)描述的衰弱指數(shù)(FI)，其內(nèi)容覆蓋面廣，包括共病數(shù)量、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況、社會(huì)支持情況、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等方面。通常認(rèn)為FI≥0.25表示衰弱，F(xiàn)I在0.08～0.25之間表示衰弱前期，F(xiàn)I≤0.08表示無衰弱。Gale等[63]利用衰弱指數(shù)對(duì)社區(qū)的COPD病人的衰弱情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)COPD病人的衰弱率高達(dá)76%。此外，COPD的衰弱與病人的年齡無關(guān)，但衰弱病人的比例在年齡上各不相同，其中，50～59歲的COPD病人的衰弱指數(shù)最大且比例最高[17]。衰弱指數(shù)條目較多，測(cè)評(píng)所需時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用不便，臨床上很少應(yīng)用于COPD病人的衰弱評(píng)估。

4.2 衰弱評(píng)估工具的局限性

4.2.1 評(píng)估工具存在年齡限制 自提出“衰弱”至今，已經(jīng)研制了許多的衰弱篩查與評(píng)估工具，適用的對(duì)象為老年群體。越來越多的研究指出，受慢性疾病影響的非老年群體也可能存在衰弱[64]。COPD病人合并衰弱的發(fā)生率明顯地高于非COPD者[29-31]。此外，60歲以下的COPD病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也很高[46]，據(jù)我國(guó)2017年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，20歲及以上人群的COPD發(fā)病率為8.6%，40歲以上則高達(dá)13.7%[1]?？梢钥闯?，COPD的患病群體越來越呈現(xiàn)出年輕化，60歲以下群體的COPD病人使用現(xiàn)有的衰弱評(píng)估量表則顯得不合適。由此可見，現(xiàn)有衰弱評(píng)估工具在適用對(duì)象的年齡方面存在著一定的局限性，可能造成COPD病人的衰弱評(píng)估結(jié)果的異質(zhì)性太大，缺乏借鑒的現(xiàn)實(shí)意義。

4.2.2 評(píng)估內(nèi)容未納入疾病因素 國(guó)內(nèi)外學(xué)者基于衰弱的五大特征，即體重下降、疲勞感、握力降低、行走速度減慢及活動(dòng)度降低[58-59]作為依據(jù)研制衰弱的評(píng)估工具。隨著合并慢性疾病的群體越來越大，現(xiàn)有的衰弱評(píng)估工具可能不適用于合并慢性疾病病人的非老年病人。因現(xiàn)有的衰弱評(píng)估的評(píng)估內(nèi)容未結(jié)合COPD的疾病特點(diǎn)，沒有納入COPD衰弱的敏感測(cè)量指標(biāo)，如6 min步行距離、步行后Borg評(píng)分、改良MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)等，從而無法全面地、準(zhǔn)確地評(píng)估COPD病人的衰弱情況，這可能會(huì)導(dǎo)致衰弱評(píng)估結(jié)果異質(zhì)性太大，缺乏現(xiàn)實(shí)的借鑒意義。

5 小結(jié)

衰弱與COPD的聯(lián)系越來越緊密，且衰弱影響了疾病的預(yù)后，需要盡早對(duì)COPD病人進(jìn)行準(zhǔn)確的衰弱評(píng)估，但是，缺少統(tǒng)一的、科學(xué)的COPD的衰弱評(píng)估工具。由此可見，結(jié)合疾病特點(diǎn)，構(gòu)建準(zhǔn)確性更高、敏感性更強(qiáng)的適用于COPD的衰弱評(píng)估工具將會(huì)是未來研究的重點(diǎn)，能夠?yàn)闇?zhǔn)確評(píng)估COPD病人的衰弱現(xiàn)狀，了解COPD病人的衰弱發(fā)病情況，探究COPD病人發(fā)生衰弱的影響因素，探討衰弱的程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，以及探尋衰弱程度與COPD預(yù)后之間的關(guān)系，為開展COPD病人的衰弱干預(yù)提供現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。