黃春蘭 韋文飛 馬麗梅

(柳州市人民醫(yī)院檢驗科，柳州 545001)

1 臨床資料

患者,女，52歲，因“發(fā)熱伴肩關節(jié)疼痛1個月余”于2019年6月28日住院?；颊?個月前無明顯誘因下出現發(fā)熱，白天發(fā)熱明顯，發(fā)熱前有明顯畏寒、寒戰(zhàn)，伴左肩關節(jié)疼痛、活動障礙。急性痛苦病容，神志清楚，右頸前、腹部、右腹股溝分別可見一膿點，一臍凹樣皮疹和膿點，全腹無壓痛、反跳痛，局部皮膚無紅腫、波動、壓痛。曾到外院檢查和治療，先后予頭孢呋辛、阿奇霉素、青霉素、阿米卡星等抗感染治療仍反復發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)、體力、食欲差，體重減輕6 kg。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病、外傷史等病史。體格檢查：體溫39.9℃，心率97次/分，呼吸20次/分，血壓98/60 mmHg。入院診斷：①膿毒癥。②血象異常、發(fā)熱查因：急性白血??？淋巴瘤？③關節(jié)疼痛查因：化膿性關節(jié)炎？反應性關節(jié)炎？

實驗室檢查 白細胞計數 29×109/L(3.5～9.5×109/L)，血紅蛋白測定 71.0 g/L(130～175 g/L)，血小板計數 379×109/L(100～300×109/L)，降鈣素原 0.900 ng/L(0～0.046 ng/mL)，超敏C反應蛋白100.37 mg/L，CD4絕對計數393/μL(550～1400/μL)，CD8絕對計數242/μL(320～1250/μL)，CD4∶CD8比值為1.62，CD3絕對計數647/μL(955～2860/μL)，IgG含量測定35.510 g/L，補體C3含量測定1.13g/L，補體C4含量測定0.19 g/L，肝功能、心肌酶、血糖、血脂、血氣未見異常，HIV抗體、梅毒抗體、乙肝五項、抗“O”、類風濕因子等均陰性，抗核抗體(ANA)1∶80中等陽性(++)，抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(±)，血清蛋白電泳未見異常，骨髓細胞學顯示骨髓增生活躍，痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出病原菌，痰涂找抗酸桿菌陰性，PPD皮試、T-spot、γ-干擾素抗體(+)。

影像學檢查 肩關節(jié)CT顯示左側肱骨頭大片狀骨質破壞性改變，骨皮質邊緣連續(xù)中斷，左側肱骨頭髓腔密度影增高，傾向于惡性骨腫瘤性病變(轉移瘤？骨肉瘤？淋巴瘤？)；左肩關節(jié)(見圖1)MRI增強顯示左肩構成骨彌漫性骨質信號異常，首先考慮同源性病變，感染性病變可能性大，左肩關節(jié)周圍膿腔形成，待排轉移性腫瘤病變，左側肩關節(jié)、肩峰下滑膜囊少量積液；全身骨顯影顯示雙側肩關節(jié)區(qū)、雙側肱骨上段、多根肋骨及腰椎、骨盆多處、雙側股骨中段髓腔見多發(fā)放射性異常濃聚，全身多發(fā)骨代謝異常增高，考慮感染性病變；肺部CT可見兩肺多發(fā)斑片狀、條索狀、結節(jié)狀及磨玻璃樣密度增高影，兩側胸腔見弧形液性低密度影(見圖2)，考慮兩肺感染，兩側胸腔中等積液；心臟彩超未見明顯異常。

圖1 左肩關節(jié)MRI提示膿腔 圖2 肺部CT提示兩肺感染 圖3 肩關節(jié)膿液革蘭染色原始涂片(×1 000)Fig.1 MRI image of left shoulder joint showed pus cavity Fig.2 CT image showed infection of both lungs Fig.3 Gram's staining of pus from articulatio humeri(×1 000)

微生物檢查 入院后第5天行左肩關節(jié)液穿刺做微生物檢查，穿刺液為土灰色膿液，肩關節(jié)膿液革蘭染色原始涂片可見著色不均勻、形態(tài)大小不一、不規(guī)則形狀的紫色真菌孢子被大量變性壞死膿細胞吞噬(見圖3)，膿液接種沙堡弱培養(yǎng)基后分別放置25℃、35℃溫箱進行雙相性培養(yǎng)，25℃培養(yǎng)第3天可見黃綠色絲狀真菌生長，整個平板均呈酒紅色，菌落蝕瓊脂，乳酸酚棉蘭染色鏡下可見典型的帚狀枝，雙輪或單輪生，分生孢子卵圓形或圓形，有明顯的孢子間連體，35℃培養(yǎng)第5天菌落為圓形、乳白色、表面光滑濕潤、邊緣整齊的酵母樣菌落，菌株進一步經 rDNA 基因轉錄間隔區(qū)(internal transcribed spacer，ITS)鑒定為馬爾尼菲籃狀菌。該患者入院后第1天抽外周血做需氧培養(yǎng)，血培養(yǎng)瓶于第14天報陽，經雙相性培養(yǎng)5 d后經鑒定同樣為T.marneffei。

診斷 播散性馬爾尼菲籃狀菌病。

治療和預后 因患者發(fā)熱伴肩關節(jié)疼痛1個月余，外院先后予頭孢呋辛、阿奇霉素、青霉素等抗陽革蘭性菌治療，入院后實驗室檢查痰涂找抗酸桿菌陰性、T-spot均陰性，排除結核，考慮感染源主要為革蘭陰性菌，2019年6月28日第1天予亞胺培南抗感染治療，但患者仍反復發(fā)熱。后予加用利奈唑按聯合亞胺培南抗感染治療1周，未見好轉。7月6日會診后提議行左肩關節(jié)液穿刺做病原學涂片和培養(yǎng)，并更換用美羅培南聯合利奈唑胺。7月7日實驗室肩關節(jié)膿液涂片報可見大片真菌病灶，考慮合并真菌感染，加用伏立康唑注射液抗真菌治療，繼續(xù)予利奈唑胺聯合美羅培南抗細菌治療，7月8日入院后的第10天患者血壓下降、氧飽和度下降，繼發(fā)膿毒性休克，病情危重，當實驗室肩關節(jié)膿液報培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌后緊急停用伏立康唑，換用兩性霉素B脂質體抗真菌和哌拉西林他唑巴坦抗感染治療同時補充白蛋白、酌情利尿等處理，轉感染科繼續(xù)以此方案治療1個月后，患者左肩關節(jié)活動較前好轉，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等，心率79次/分，生命征正常，白細胞計數 8.94×109/L，超敏C反應蛋白 0.66 mg/L，于8月7日病情好轉出院，出院帶藥：伊曲康唑膠囊 0.2 g，1次/12 h，伊曲康唑需服用至少半年，不能自行停藥，定期到我科門診復診。但該患者出院后2年內又因其它原因住院3次，最后1次住院以右上肢腫痛、右眼腫痛入院，患者右上肢膿腫分泌物經宏基因組測序為鳥-胞內分枝桿菌，雖然外周血培養(yǎng)未培養(yǎng)出T.marneffei，但也有可能因長期使用抗真菌治療抑制T.marneffei的生長，造成假陰性，住院期間的臨床診斷為膿毒血癥休克。該患者此次出院6個月后死亡，死亡原因很可能是鳥-胞內分枝桿菌合并T.marneffei感染。

2 討 論

T.marneffei是艾滋病患者常見的條件致病菌之一[2]，近年來國內非艾滋病患者感染T.marneffei的報道逐年增加[3-11]，非艾滋病患者感染T.marneffei通常被認為是少見致病菌，且感染者癥狀復雜，如無正確的診斷，會延誤患者的治療。本例患者為非HIV感染的宿主，CD4+、CD8+細胞數絕對值較正常值略低，感染T.marneffei后主要的臨床癥狀以左肩關節(jié)膿腫、左側肱骨頭骨質破壞性、全身多發(fā)骨感染為主，表現有反復高熱、持續(xù)的白細胞、超敏C反應蛋白和降鈣素原顯著增高，臨床表現缺乏特異性，在沒有明確的病原學診斷下，醫(yī)生易誤診為細菌性化膿性關節(jié)炎，經驗用抗細菌感染的藥物(亞胺培南和利奈唑胺等)。本例患者曾周轉外院抗革蘭陽性菌治療1周無效，后轉到本院，使用抗革蘭陰性和陽性菌廣譜藥后1周病情并無好轉，反而出現膿毒性休克，所以明確病因，尋找正確的病原學非常重要。有研究報道[12]非HIV患者感染T.marneffei重要臨床特征之一是骨痛及溶骨性破壞，占發(fā)病數的1/4以上，真菌引起多發(fā)性溶骨破壞極少見，本例不僅引起多發(fā)性溶骨破壞而且還有全身播散性血流感染，但血流感染常無明顯臨床特征，只有溶骨性病灶才出現明顯的疼痛和壓痛，溶骨性病變的發(fā)生機制可能與患者在細胞免疫功能正常情況下強烈的炎癥反應導致白細胞大量聚集并釋放大量白細胞水解酶有關。當出現溶骨性破壞時，極易誤診為骨腫瘤、結核等，抗結核治療效果不佳常?？紤]為非結核分枝桿菌感染或耐藥菌株及轉移瘤等。有研究[13]發(fā)現在正常健康宿主體內針對T.marneffei會產生特異性IgG抗體，發(fā)揮體液免疫防護作用，本例患者免疫球蛋白明顯升高，并以IgG升高為主，兩者是否為同一物質，有待進一步研究。

馬爾尼菲籃狀菌病臨床表現復雜多樣，無特異性，骨、關節(jié)病變在馬爾尼菲籃狀菌病中的發(fā)生尚未受到重視，據鄧卓霖[12]報道感染T.marneffei并溶骨破壞6例全部死亡，死亡率非常高，本例患者出院兩年后也死亡，雖然早期找到病原菌，也得到有效抗真菌治療，但后期還合并鳥-胞內分枝桿菌感染，預后差，原因可能和自身血漿γ-干擾素抗體陽性有關。據文獻研究報道非HIV患者感染馬爾尼菲籃狀菌94.8%γ-干擾素抗體陽性，γ-干擾素抗體增高是成年免疫缺陷發(fā)病和胞內病原菌感染的高風險因素，患者通常表現為慢性播散性感染和NTM合并感染，盡管抗真菌治療的結果良好，但易復發(fā)新的感染[14-15]。對此類病例臨床醫(yī)生應提高警惕，避免誤診漏診。骨和關節(jié)腫痛雖有許多原因，但在馬爾尼菲籃狀菌病的流行區(qū)，如我國廣西、廣東、福建等地，當出現全身多發(fā)膿腫同時合并多發(fā)性溶骨破壞，伴外周白細胞明顯增高及多器官功能損害，應高度懷疑T.marneffei，積極尋找病因，通過標本的涂片染色和雙相性培養(yǎng)或組織病理學可以診斷該菌，應盡快明確診斷及時治療，及早應用抗真菌藥物，以降低死亡率。