向仕釗 杜宇

[四川大學華西公共衛(wèi)生學院(華西第四醫(yī)院) 重癥醫(yī)學科，成都 610041]

1 臨床資料

患者,男，46歲，因“腎癌術后11個月，皮膚黃染1個月”于2020年11月23日收入泌尿外科。11個月前患者曾行“左腎惡性腫瘤左腎部分切除術”，術后接受“阿昔替尼”靶向治療(具體不詳)。1個月前，不明原因突發(fā)皮膚黃染，伴惡心、干嘔、納差、胸悶、水腫。外院考慮“急性肝功能衰竭”，建議至我院住院治療。發(fā)病以來，納差、失眠、白陶土樣大便、小便色黃、體重增加近5 kg。既往無基礎疾病，個人史及家族史無特殊，無煙酒嗜好及輸血史。入院查體：體溫36.6℃，呼吸20次/分，心率82次/分，血壓 102/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肝病面容，皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結未觸及，未見肝掌及蜘蛛痣?？谇晃绰劶案纬簦p肺聞及濕羅音。心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常。蛙腹，腹壁靜脈無曲張，肝脾未觸及，腹部臟器叩診未見異常，腸鳴音3～5次/分，移動性濁音陽性。雙下肢Ⅱ°水腫，四肢肌力無異常。生理反射存在，病理征未引出。給予抑酸護胃、保肝、祛痰抗炎等綜合治療。4 d后，患者肝功及感染指標惡化，伴嗜睡、呼吸困難、咳黃痰。經我科會診，考慮并發(fā)“急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)”，遂轉重癥醫(yī)學科治療。入科后，予完善病原學(痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、G試驗、GM試驗及纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng))及炎性指標檢查，有創(chuàng)輔助通氣、人工肝聯(lián)合血漿置換、經纖維支氣管鏡肺泡灌洗、經驗性抗感染、營養(yǎng)支持、調節(jié)免疫等綜合治療。胸部CT結果見圖1。治療期間患者反復高熱(最高39℃)，多次病原學培養(yǎng)均陰性。為明確致病菌，取患者肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)采用宏基因組新一代測序技術測序，2 d后報告回示為“耶氏肺孢子菌”(見圖2)?？紤]患者在藥物性肝衰竭基礎上并發(fā)“耶氏肺孢子菌肺炎”，遂調整治療方案為“復方磺胺甲惡唑(0.96 g口服，3次/日)、卡泊芬凈(50 mg 靜滴，1次/日)”抗真菌治療。10 d后，患者成功脫機拔管，復查胸部CT提示肺部感染明顯改善(見圖1F、1G)。5 d后痊愈出院。

2 討 論

肝衰竭(liver failure,LF)多由病毒、酒精、藥物等所致。可導致藥物相關性肝衰竭(drug-induced liver injury,DILI)的藥物有別嘌呤醇、異煙肼、吡嗪酰胺、丙基硫氧嘧啶、托伐普坦、米諾環(huán)素、甲氨喋啶等[1]。LF發(fā)病機制主要是免疫性損傷及失控性炎癥反應。肝臟是一個免疫器官[2]，LF時機體免疫功能低下，極易并發(fā)侵襲性肺部真菌感染。肺部真菌感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)及影像學改變，早期明確其具體的病原菌極其困難。本病例以呼吸窘迫、反復高熱(熱峰最高達39.5℃)，肺部大片實變?yōu)橹饕憩F(xiàn)(見圖1),多次病原學檢測均為陰性結果。臨床上，常規(guī)的病原學檢查方法如痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等可能無法檢出部分特殊病原菌。此時，可能需要采用更精細的高水平檢測方法，比如宏基因組新一代測序 (metagenomics next generation sequencing, mNGS)技術。近年來，mNGS技術在發(fā)現(xiàn)經常規(guī)檢測方法難以明確病原菌方面具有獨特的優(yōu)勢[3]，該方法不依賴于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，而直接對臨床樣本中的核酸進行高通量測序，具有簡便、高效、精確等優(yōu)點，已被多個專家共識推薦用于不明病原體感染的急危重癥病例[4-6]。本病例通過采用患者BALF行mNGS檢測，最終明確致病菌為耶氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)(見圖2)。PCP為子囊真菌耶氏肺孢子菌引起的肺部感染，是AIDS和HIV患者常見機會性感染及死亡原因之一[7]。PCP缺乏特異性臨床表現(xiàn)，孫禾等[8]研究發(fā)現(xiàn)免疫功能低下患者并發(fā)PCP，早期多以不明原因高熱、呼吸窘迫為主，本病例與該研究發(fā)現(xiàn)一致。復方磺胺甲惡唑是治療PCP首選藥，本病例通過加用復方磺胺甲惡唑，取得了較好療效。患者脫機拔管5 d后，痊愈出院。

圖1 胸部CT平掃(提示雙肺彌漫性網狀結節(jié)樣間質浸潤，調整治療方案后肺部病變明顯好轉)Fig.1 Chest computed tomography scan(Reticular nodules are diffused in both lungs.The pulmonary lesions improved obviously after the adjustment of treatment)

圖2 肺泡灌洗液宏基因組學測序. A. DNA測序; B. RNA測序Fig.2 Detecting DNA and RNA of BALF with mNGS. A. DNA sequenc; B. RNA sequenc

本研究提示，臨床工作中經常規(guī)方法難以明確致病菌時可考慮盡早采集樣本行mNGS檢測。mNGS技術簡便、高效、精確，在指導急危重癥病例的精準化治療方面具有獨特優(yōu)勢[3]。研究中尚存不足之處：①高通量測序對樣本有較高要求，部分樣本DNA濃度可能達不到擴增要求，致使測序結果可能存在一定的假陽性或者假陰性，本研究中取樣量的把控可能也存在類似問題；②樣本采集時機的把控；③樣本采集部位的確定及樣本保存環(huán)境的要求?，F(xiàn)存的宏基因組學檢測技術也非盡善盡美，仍存在許多問題[9]，比如對許多存在但未被發(fā)現(xiàn)的菌種仍存在一定的漏檢率。因此，后續(xù)研究可對上述缺陷進行更加深入的探討。