鄧靈毓 西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

一、引言

中國改革開放四十幾年來，依靠人口紅利經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展取得了顯著成果，但近年來，人口老齡化嚴(yán)重、生育率低、失獨(dú)家庭等問題逐漸凸顯。為優(yōu)化人口年齡結(jié)構(gòu)，解決中國人口出生率低的問題，避免出現(xiàn)未富先老問題，2015年10月，十八屆五中全會(huì)提出“全面實(shí)施一對夫婦可生育兩個(gè)孩子”政策。但在“全面二孩”政策實(shí)施六年后，中國的人口出生率并沒有出現(xiàn)明顯增長，人口老齡化問題持續(xù)加劇。2021年5月31日，中共中央政治局召開會(huì)議并指出，進(jìn)一步優(yōu)化生育政策，實(shí)施一對夫婦可以生育三個(gè)子女的政策及配套支持措施具有十分重要的意義，有利于改善人口結(jié)構(gòu)，落實(shí)積極應(yīng)對人口老齡化的國家戰(zhàn)略，有利于保持我國人力資源稟賦優(yōu)勢。

從“雙獨(dú)二孩”“單獨(dú)二孩”到“全面二孩”，再到“全面三孩”，國家的生育政策逐漸放開，但隨之而來的是配套支持措施亟待優(yōu)化和改進(jìn)的問題，生育保險(xiǎn)也將面臨新的挑戰(zhàn)。2019年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（以下簡稱《兩險(xiǎn)合并意見》），要求2019年底前實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并。生育保險(xiǎn)主要通過發(fā)放生育津貼及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷兩個(gè)方面提供保障，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職能上有一定重復(fù)，但由于生育保險(xiǎn)在促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定以及鼓勵(lì)生育上的重要作用，在很長一段時(shí)間內(nèi)我國仍將實(shí)行兩險(xiǎn)合并政策，給予家庭孕婦生育津貼、醫(yī)療費(fèi)用雙重保障。

二、當(dāng)前生育保險(xiǎn)存在的問題及原因分析

（一）生育保險(xiǎn)基金支付壓力大

“全面二孩”政策施行后，結(jié)合我國相關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，短期內(nèi)生育人數(shù)有小幅度上升，全國范圍內(nèi)生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)逐年穩(wěn)步上升，且生育保險(xiǎn)基金收入整體呈現(xiàn)增長趨勢，但過程存在波動(dòng)。如今“全面三孩”政策出臺，生育假期延長，生育津貼支出增長迅速，會(huì)給生育保險(xiǎn)基金造成很大的壓力。從我國生育保險(xiǎn)基金支出的情況來看，懷孕分娩所需的檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出占生育保險(xiǎn)基金支付的大部分。胡佳力（2020）通過測算二孩政策背景下2019年至2038年這一期間內(nèi)的生育保險(xiǎn)基金收支情況，得出：基金從2027年開始將收不抵支，直至2038年基金滾存負(fù)結(jié)余將達(dá)到1955億元。雖然目前生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，兩險(xiǎn)基金并軌管理，但隨著“全面三孩”政策的落實(shí)，基金的支付壓力更大，入不敷出的局面可能會(huì)提前到來。

（二）生育保險(xiǎn)發(fā)展不平衡

生育保險(xiǎn)制度發(fā)展的不平衡主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、區(qū)域結(jié)構(gòu)、群體結(jié)構(gòu)之間的發(fā)展不平衡。我國目前的經(jīng)濟(jì)水平和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)決定了我國的生育保險(xiǎn)制度保障對象不包含農(nóng)村人口，與城市女性職工相比，農(nóng)村婦女享受不了生育保險(xiǎn)提供的生育醫(yī)療費(fèi)用支出、生育津貼、產(chǎn)假補(bǔ)貼等福利待遇。由于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差距，全國各地生育保險(xiǎn)相關(guān)條例和辦法不同，使得各個(gè)地區(qū)生育保險(xiǎn)的給付方法和條件都存在較大的差異。東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)保險(xiǎn)覆蓋面更廣，參保人數(shù)比經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更多，生育支付待遇和保障程度的標(biāo)準(zhǔn)相對更加健全。同時(shí)，我國生育保險(xiǎn)參保對象群體結(jié)構(gòu)失衡嚴(yán)重。從參保人數(shù)看，2018年我國生育保險(xiǎn)參保人數(shù)1.96億，主要覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國有企業(yè)以及大型民營企業(yè)的從業(yè)人員，但城鄉(xiāng)居民、非正規(guī)就業(yè)人口、流動(dòng)人口中的婦女則不包括在內(nèi)，不能享受國家政策帶來的福利。

（三）相關(guān)法律制度不完善

目前，國家將社會(huì)保險(xiǎn)的重心放在養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)方面，導(dǎo)致生育保險(xiǎn)制度改革相對緩慢。《兩險(xiǎn)合并意見》要求各地2019年底前實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并。兩險(xiǎn)合并對生育保險(xiǎn)的發(fā)展有明顯的推動(dòng)作用，但是目前并未得到相關(guān)部門的足夠重視，沒有配套法律法規(guī)的支撐成為約束生育保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)重要因素。相比于其他社會(huì)保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)至今都沒有出臺國家層面的“生育保險(xiǎn)法”，只是在《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》中有所涉及，并且通篇只有四條關(guān)于生育保險(xiǎn)的內(nèi)容，過于寬泛籠統(tǒng)，具有一定的局限性。目前，各地主要依據(jù)各省市政府出臺的地方性法規(guī)制定本地區(qū)的生育保險(xiǎn)制度，但由于缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性的法律支撐，又缺失國家層面對制度實(shí)施的細(xì)則指導(dǎo)，導(dǎo)致地方性生育保險(xiǎn)存在制度空白。同時(shí)，縱觀全國各地的生育保險(xiǎn)制度，針對違法違規(guī)行為的約束還有所不足，如對用人單位擅自克扣、取消職工生育津貼、縮短生育假期等行為缺乏監(jiān)管和懲治措施。所以，在“全面三孩”政策下，規(guī)范生育保險(xiǎn)保障制度，制定全國統(tǒng)一的“生育保險(xiǎn)法”顯得尤為迫切。

（四）生育保障配套公共服務(wù)供給不足

“全面三孩”政策出臺后，新生兒的數(shù)量在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢，那么相應(yīng)的，應(yīng)該從配套公共服務(wù)供給方面為生育政策提供保障。本文認(rèn)為，我國目前在教育資源和配套設(shè)施方面保障不足，還不能為“全面三孩”政策的施行提供可行的保障措施。以成都市為例，2019年全市共有幼兒園2630所，在園幼兒60.35萬人，幼兒園園長和專任教師共4.67萬人，學(xué)生師資比為12.9∶1；在校小學(xué)生102.93萬人，專任教師5.85萬人，小學(xué)生師資比為17.6∶1。從以上數(shù)據(jù)可以看出，成都的學(xué)前教育和小學(xué)教育資源相對緊缺，“全面三孩”政策開放后，本就龐大的人口基數(shù)外加政策開放后近一年中的政策刺激型生育，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)的教育資源更加緊張。

在社會(huì)配套設(shè)施方面，目前很多公共設(shè)施，比如車站、商場、電影院等，都缺乏干凈、整潔的哺乳室、“媽咪小屋”，尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，公共設(shè)施的缺乏導(dǎo)致產(chǎn)后女性無法及時(shí)、衛(wèi)生地解決喂奶問題，這對很多產(chǎn)后寶媽是一件非常窘迫的事情。因此，只有政府將相應(yīng)的生育配套服務(wù)措施完善并落實(shí)到位，才能更好地喚醒民眾的生育意愿。

（五）生育醫(yī)療保障不足

如今醫(yī)療條件持續(xù)改善，全國各地也在不斷進(jìn)行生育保險(xiǎn)制度的改革，但現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)醫(yī)療保障還存在很大的不足，特別是對于“高齡產(chǎn)婦”的醫(yī)療保障明顯不足?！叭嫒ⅰ闭叱雠_后，高齡產(chǎn)婦這個(gè)群體將吸引更多的社會(huì)關(guān)注。從醫(yī)學(xué)角度講，高齡產(chǎn)婦生育的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于適齡產(chǎn)婦，但目前生育保險(xiǎn)醫(yī)療保障的范圍并不包括高齡產(chǎn)婦要做的檢查，比如地中海貧血篩檢、脊髓性肌肉萎縮癥基因測試、羊水穿刺、染色體檢查等，這些產(chǎn)檢項(xiàng)目屬于個(gè)人自費(fèi)項(xiàng)目且價(jià)格昂貴，給高齡產(chǎn)婦生育帶來了一定的擔(dān)憂。然而，對高齡產(chǎn)婦進(jìn)行備孕、懷孕期間、產(chǎn)后三個(gè)時(shí)期的嚴(yán)格檢查，對于保證孕婦生育健康、降低生產(chǎn)危險(xiǎn)性是十分必要的。此外，女性在分娩住院時(shí)所需的各種醫(yī)療費(fèi)用中，可以利用生育保險(xiǎn)報(bào)銷的部分也十分有限。以成都市為例，生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)主要有：（1）滿7個(gè)月施行剖腹產(chǎn)或流產(chǎn)的，報(bào)銷3000元；（2）滿7個(gè)月正常生產(chǎn)或流產(chǎn)的，報(bào)銷2000元；（3）滿3個(gè)月不滿7個(gè)月生產(chǎn)或流產(chǎn)的，可報(bào)銷1000元；（4）不滿3個(gè)月流產(chǎn)的，可報(bào)銷300元；（5）如果是多胞胎，每多生育一個(gè)嬰兒，可多報(bào)銷400元。這樣的費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)并未與產(chǎn)婦的實(shí)際醫(yī)療保障需求相匹配，所以，應(yīng)該在現(xiàn)有醫(yī)療報(bào)銷基礎(chǔ)上考慮擴(kuò)大高齡產(chǎn)婦報(bào)銷范圍，這樣將有利于“全面三孩”政策的施行。

三、生育保險(xiǎn)的國際經(jīng)驗(yàn)及借鑒

（一）立法消除性別歧視

當(dāng)今社會(huì)，女性求職者受歧視的問題仍時(shí)有發(fā)生。女性的生理特征決定了其必須承擔(dān)生育及哺育的責(zé)任，絕大多數(shù)女性會(huì)在工作幾年后因?yàn)樯袛嗦殬I(yè)發(fā)展，這一原因使得女性在人力資源市場上遭受到性別歧視。很多面試官在面試的時(shí)候，會(huì)明確詢問女性是否結(jié)婚、是否生孩子等隱私問題，使女性在就業(yè)和職位晉升中遭受歧視。在日本，1985年出臺《男女雇傭均等法》，1991年出臺《育兒休假法》，1995年出臺“天使計(jì)劃”等，保障女性在職場中的合法權(quán)益。不僅如此，日本政府為了能夠讓女性盡快返回職場，還鼓勵(lì)設(shè)立優(yōu)良的托兒機(jī)構(gòu)，提供方便的保育服務(wù)，解決女性生育后再就業(yè)的后顧之憂。我國也應(yīng)采取有效的措施保障女性的職場合法權(quán)益，消除女性生育的后顧之憂，這樣才能更好地落實(shí)推行“全面三孩”政策。

（二）男性生育假

我國現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)制度明確規(guī)定女性生產(chǎn)時(shí)，其配偶可享受男性護(hù)理假。各地方規(guī)定的男性護(hù)理假時(shí)間長短不同，7至30天不等，以15天居多。從假期時(shí)長上來看，與發(fā)達(dá)國家相差不大，但發(fā)達(dá)國家男性生育假執(zhí)行機(jī)制更為靈活，假期落實(shí)更為具體。比如，丹麥規(guī)定母親最多可以享受52周的假期，父親有兩周假期，嬰兒14周之后，父母雙方可以分享一個(gè)38周的假期，這個(gè)假期可以分開使用，也可以推遲。男性生育假的施行不僅可以很好地刺激生育率增長，也是男女公平就業(yè)價(jià)值觀的體現(xiàn)。

四、完善我國生育保險(xiǎn)的建議

（一）完善有關(guān)法律法規(guī)，提高女性就業(yè)保障

在“全面三孩”政策背景下，想要生育保險(xiǎn)制度改革取得實(shí)效，有法可依是基礎(chǔ)，因此制定全國統(tǒng)一的“生育保險(xiǎn)法”顯得尤為重要。我國生育保險(xiǎn)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展與實(shí)踐，已經(jīng)形成了一套比較完整的規(guī)章制度與管理方法，在此基礎(chǔ)上，由國家統(tǒng)籌立法勢在必行。在立法過程中，可以借鑒各國生育保險(xiǎn)立法的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，把握“全面三孩”政策出臺后人們關(guān)注的重點(diǎn)，有效解決生育保險(xiǎn)權(quán)責(zé)模糊、效率低下、保障力度低等問題。針對用人單位擅自克扣、取消職工生育津貼、縮短生育假期等行為加強(qiáng)監(jiān)管和懲罰，并且出臺保障女性、男性生育合法權(quán)益的法律法規(guī)，消除女性職場歧視，確保女（男）性生育假、生育津貼、醫(yī)療報(bào)銷的政策落實(shí)。在全面推進(jìn)兩險(xiǎn)合并的基礎(chǔ)上，不斷拓展思路，深化改革，明確政府、企業(yè)、個(gè)人三方的責(zé)任。

（二）擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，提高生育保險(xiǎn)保障水平

擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面是生育保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵，可以讓女性生育權(quán)益得到充分保障，提高人們的生育意愿。目前，我國的生育保險(xiǎn)覆蓋人群忽略了靈活就業(yè)人員的保障需求，而靈活就業(yè)人員占我國女性人口的比重較大，是不可忽視的一個(gè)群體?！叭嫒ⅰ闭呤┬泻?，更應(yīng)完善生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍以提高女性的生育意愿，給予女性生育前后充分的醫(yī)療保障、津貼補(bǔ)助?！叭嫒ⅰ闭叱雠_后，高齡產(chǎn)婦群體會(huì)成為三孩生育的主力之一，而高齡產(chǎn)婦所面對的生育風(fēng)險(xiǎn)也比適齡產(chǎn)婦多得多，從孕前到產(chǎn)后，生育保險(xiǎn)中針對高齡產(chǎn)婦產(chǎn)檢、醫(yī)療報(bào)銷的費(fèi)用非常少，其中大部分需要自費(fèi)，昂貴的檢查費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用成為阻礙目前女性生育的原因之一。因此，將高齡產(chǎn)婦孕期前后所需的健康檢查費(fèi)用、醫(yī)療藥品費(fèi)用等囊括在生育保險(xiǎn)中，對提高三孩生育率是非常重要的。

（三）提升生育配套水平，保障女性合法權(quán)益

我們要認(rèn)識到目前我國對于女性生育方面提供的生育配套資源的不足，進(jìn)而改進(jìn)，以更好地激勵(lì)育齡家庭生育二孩、三孩。首先，要重點(diǎn)解決醫(yī)療服務(wù)供給不足的問題。生育醫(yī)療服務(wù)供給不足將直接影響女性的生育意愿。這就需要解決醫(yī)院數(shù)量有限、醫(yī)療資源地區(qū)間及城鄉(xiāng)間發(fā)展不平衡的問題，要大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，加大對偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的支持。其次，要完善教育資源配置。根據(jù)貝克爾生育經(jīng)濟(jì)理論，育兒質(zhì)量水平的提升將從側(cè)面影響育齡女性的生育意愿，所以有必要科學(xué)合理地配置教育資源，提升教資質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)區(qū)域生育情況，合理預(yù)估新生兒數(shù)量，合理設(shè)置托兒所、幼兒園、小學(xué)等教育資源供給，同時(shí)加大對兒童教學(xué)資源等硬件設(shè)施的階段性投入，增加師資力量，解決目前國內(nèi)教育配套設(shè)施不完善的問題。最后，應(yīng)大力推動(dòng)合理配置社會(huì)資源供給，提升婦幼配套設(shè)施供給水平，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦合規(guī)的民辦托兒所和幼兒園，并建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制；增加對孕婦、新生兒的福利補(bǔ)貼，完善孕產(chǎn)婦外出的配套設(shè)施，如哺乳室、專用座等。

（四）建立基金風(fēng)險(xiǎn)防范體系，拓展基金投資渠道

兩險(xiǎn)合并后，生育保險(xiǎn)基金與職工醫(yī)?；鹨埠喜⑦\(yùn)行管理。我國應(yīng)采取多種措施提高醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控能力，建立健全基金收支數(shù)據(jù)庫，通過對參保人數(shù)、待遇享受人數(shù)、當(dāng)期收支等基金運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化統(tǒng)計(jì)和管理，探索建立一整套貫穿于參保繳費(fèi)、關(guān)系轉(zhuǎn)移、財(cái)務(wù)管理等全業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險(xiǎn)防范體系，提升基金監(jiān)督預(yù)警的主動(dòng)性和針對性。國家層面應(yīng)該放寬對醫(yī)保基金投資渠道的限制，通過多種途徑的投資來達(dá)到基金增值保值的目的。